浅谈中药配伍禁忌“十八反”

杨 莹，蔡晓雯，吴晓玮

（上海市静安区中医医院，上海 200072）

中药配伍遵循的“七情”原则最早由东汉末年的《神农本草经》中提出，包括相使、单行、相须、相恶、相杀、相畏、相反七种药物配伍原则[1]。其中“相反”是指本来单用无害的药物在与其他药物配伍后产生毒性反应或强烈的副作用。梁代陶弘景所著的《本草经集注》中记载了19 种反药：“甘草反甘遂、芫花、大戟、海藻；藜芦反玄参、苦参、人参、丹参、沙参、细辛、芍药；乌喙与乌头反白蔹、瓜蒌、白芨、贝母。”这是“十八反”的雏形。“十八反”一词最早出现于韩保昇所著的《蜀本草》中。该书全面总结了《神农本草经》中提及的中药配伍关系，明确指出“相反者十八种”。张从正在《儒门事亲》中将“十八反”编成了歌谣，以便于加强记忆，加深了其传播的广度。“十八反”歌是：“本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”。明代杜文燮在《药鉴》中增加了“十八反”的内容，指出诸参包括人参、苦参、玄参、丹参、紫参。经历代医家不断地补充、修改，“十八反”中的中药数量仍未固定，只是广义上指代中药配伍时存在的“相反”禁忌[2]。现代中医学中的“十八反”主要包括以下中药：法半夏、半夏、姜半夏、浙贝母、川贝母、伊贝母、平贝母、瓜蒌皮、白芨、湖北贝母、天花粉、瓜蒌子、白蔹、川乌、草乌、制川乌、附子、制草乌、红参、人参叶、党参、人参、细辛、北沙参、丹参、西洋参、玄参、南沙参、苦参、赤芍、白芍、藜芦、甘草、京大戟、红大戟、甘遂、芫花等[3]。笔者通过查阅多篇文献及中医典籍发现，在现代中医学中“十八反”并非完全禁忌，将“十八反”中的药物相配伍有时可在某些疾病的治疗中发挥独特的优势。

1 “半蒌贝敛及攻乌”的历代与现代临床应用

1.1 “半蒌贝敛及攻乌”的历代临床应用

“半蒌贝敛及攻乌”是指半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨与乌头“相反”。通过查阅各类中医药文献，发现历代医家根据患者病情的需要选择将半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨与乌头配伍的方剂较多[4]。东汉张仲景所著的《金匮要略》中记载，半夏与乌头配伍（出自赤丸方），可治疗寒气厥逆；附子粳米汤中附子与半夏同用，主治腹中寒气、雷鸣切痛、胸胁逆满呕吐。《伤寒论》中记载，附子与半夏同用（出自小青龙汤加减方）对伤寒有很好的疗效，适用于水肿、干呕、发热而咳者。唐代孙思邈所著的《千金要方》中记载，乌头与半夏同用（出自风缓汤一方），主治脚弱、举体麻痹不仁；大八风散中白蔹与附子同用，可治疗湿痹、脚弱。北宋王怀隐所著的《太平圣惠方》中提到，钓肠丸中附子与瓜蒌同用，主治气血不足、肠胃湿热[5]。北宋刘景源所著的《太平惠民和剂局方》中记载，川乌、附子与半夏同用（出自青州白丸子一方），主治风痰入络、手足麻木、半身不遂、口眼歪斜、痰涎壅塞；乌犀丸中川乌与半夏同用，主治中风半身不遂、身体顽麻。北宋太医院编撰的《圣济总录》中记载，二矾丸中附子与瓜蒌、半夏同用，可治疗痔瘘、脱肛、肠风。明代吴昆所著的《医方考》中记载，举肛丸中附子与半夏、瓜蒌同用，可治疗腹泻、脱肛。南宋许叔微所著的《普济本事方》中记载，趁痛丸中草乌与半夏同用，主治历节风、疼痛不可忍。

1.2 “半蒌贝敛及攻乌”的现代临床应用

孙世发[6]对《中药方剂大辞典》中的中药方剂进行筛选，发现有400 多个中药方剂均使用了半夏+ 乌头，其中治疗中风及中风后遗症的方剂有74 个，治疗痈疽肿疖的方剂有61 个，治疗风寒湿痹证的方剂有47 个，治疗惊风癫痫的方剂有28 个，治疗痰饮所致诸证的方剂有20 个。在临床应用中，附子配伍半夏、浙贝母，可治疗中风、中风后遗症、咳喘、痹证[6]；瓜蒌配伍附子，可驱寒温阳，治疗心痛、胸痹[7]；附子配伍瓜蒌、半夏，可治疗慢性胃炎[8]、心绞痛[9]。在中成药中，也有将半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨与乌头相配伍的制剂。例如，少林风湿跌打膏中生草乌、生川乌与白芨、白蔹同用，主治跌打损伤、风湿痹病、腰腿麻木；小儿肺咳颗粒中淡附片与瓜蒌同用，主治肺脾不足或痰湿内壅所致咳嗽、痰多稠黄、咳吐不爽、气短、喘促、动辄汗出、食少纳呆、周身乏力及小儿支气管炎见以上证候者；筋痛消酊中制川乌、制草乌与浙贝母同用，主治闭合性软组织损伤。现代医学研究表明，半夏、附子同用的方剂可用于治疗痰、瘀导致的心脑血管疾病，或虚、寒引发的胃肠疾病与呼吸系统疾病；半夏、乌头同用的方剂可用于治疗风湿性肌肉酸痛、风寒病、关节疼痛、中风及其后遗症、神经性疼痛、癌痛等[10]。虽然将半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨与乌头相配伍用于治疗各类疾病的报道较多，但这种中药配伍的安全性还需要通过更多的临床研究加以验证。

2 “藻戟遂芫俱战草”的历代与现代临床应用

2.1 “藻戟遂芫俱战草”的历代临床应用

“藻戟遂芫俱战草”是指海藻、大戟、甘遂、芫花与甘草“相反”。但在我国古代中医典籍中记载着较多的将大戟、芫花、甘遂、海藻与甘草配伍的名方、验方。《伤寒论》中记载，甘遂与半夏同用（出自甘遂半夏汤一方），可逐水祛痰、和中除湿。《千金要方》中记载，甘遂、大戟、芫花与甘草同用（出自干枣汤一方），主治水肿及支满澼饮。明代陈实功所著的《外科正宗》中提到，甘草与海藻（出自海藻玉壶汤一方）同用，主治瘿瘤初起。元代朱震亨所著的《脉因证治》中记载，甘草与芫花（出自莲心散一方）同用，主治传尸劳瘵、寒热交攻、久咳咯血、羸瘦。

2.2 “藻戟遂芫俱战草”的现代临床应用

现代多位医家（以朱良春为代表）将海藻与甘草合用，用于治疗地方性或单纯性甲状腺肿大、颈淋巴结核等病症，均取得了良好的疗效。一些医家用海藻、甘遂联合甘草治疗胸水、渗出性胸膜炎等疾病，也取得了较好的疗效，且患者用药后未出现明显的不良反应。林通国[11]结合“十八反”配伍法，将芫花、大戟、甘遂、甘草相配伍（代表方剂为膈下攻坚破积汤、宽胸逐饮祛瘀汤等），用于治疗疑难杂症，取得了良好的疗效。邢淑梅等[12]将海藻与甘草配伍，用于治疗急性乳腺炎、乳腺小叶增生等乳房疾病，收效显著。李可[13]研究发现，将漂海藻与生甘草配伍（出自攻癌夺命汤一方），用于治疗头颈癌、淋巴癌、消化道癌，可取得一定的疗效。在中医成方中也有将海藻、大戟、甘遂、芫花与甘草配伍的制剂。周氏回生丸中甘草与红大戟同用，主治霍乱吐泻、痧胀腹痛。内消瘰疬片中海藻与甘草同用，主治由肺热、湿气引发的瘰疬、皮下结块、痛热等。另外，海藻与甘草配伍还能改善由气血瘀滞、寒气堆积引发的妇科囊肿、乳腺增生、甲状腺亢进、甲状腺炎等。甘遂、芫花、大戟、甘草同用的方剂可用于治疗喘满、水肿等病症，且对病因复杂的胸水、腹水、肿瘤也能起到一定的治疗作用。在治疗创伤性感染、疮疡等病症的中医方剂中，甘遂、芫花、大戟这三种中药常与甘草同用[14]。虽然将大戟、芫花、甘遂、海藻与甘草配伍的方剂较多，也有一些治疗成功的案例，但这种中药配伍的利与弊还需要运用现代医学技术进行客观评价，科学地发展中医中药事业。

3 “诸参辛芍叛藜芦”的历代与现代临床应用

3.1 “诸参辛芍叛藜芦”的历代临床应用

“诸参辛芍叛藜芦”是指诸参（人参、党参、沙参、玄参、苦参、丹参等）、细辛、芍药（赤芍、白芍）与藜芦“相反”。在我国古代中医典籍中有将诸参、细辛、芍药与藜芦相配伍的记载。《医方考》中提出，人参、细辛与藜芦同用（出自通顶散一方），主治中风初起、不知人事、口噤不开。《千金翼方》中记载，大五饮丸中细辛、芍药、人参与藜芦同用，可治疗因饮酒过量或冰饮过量所导致的五饮现象（留饮、澼饮、淡饮、溢饮、流饮）。《备急千金要方》中记载，神明青膏中细辛、人参与藜芦同用，主治鼻中干。《圣济总录》中记载，青黛散中细辛与藜芦同用，主治牙齿根挺出及脱落，疳湿攻唇，穿破、侵蚀䘌齿[15-16]。

3.2 “诸参辛芍叛藜芦”的现代临床应用

王延章[17]对102 例肺痨患者进行辨证论治，将其肺痨的中医证型分为气血两虚型与肺肾两虚型，用自拟的Ⅲ号方（组方是：人参、瓜壳、沙参、麦冬、干姜、百合、三七、白芨、阿胶、黎芦、茯苓、海藻、百部、五味子、制首乌、贝母 、甘草）对气血两虚型肺痨患者进行治疗，用自拟的Ⅰ号方（组方是：玄参、芫花、海藻、白芨、熟地黄、桂枝、白蔹、百合、黎芦、百部、赤芍、生地黄、制南星、甘草）对肺肾两虚型肺痨患者进行治疗，所有方剂均间隔2 d 服用1 剂，连续用药半年后这些患者治疗的有效率高达94.1%，其中仅有5 例患者治疗无效。马代林等[18]采用辛藜滴鼻剂（组方是：牛黄、藜芦、细辛、珍珠、白芷、辛夷、青黛）对慢性鼻窦炎患者进行治疗，结果显示，患者治疗的有效率高达97.7%。有学者将苦参、丹参、人参、玄参、藜芦、沙参等中药配伍，制成拮抗丸，用于治疗肺痨、咳嗽、胃痛、胸痹、腰痛、多发性硬化等病症，取得了显著的疗效，且患者用药后未出现明显的不良反应[19]。藜芦的毒性较大，查阅各类资料发现违背“诸参辛芍叛藜芦”配伍禁忌的中医现代临床文献较少，藜芦的临床应用以外用为主，多是将其与苦参配伍用于治疗皮肤病[20]。

4 小结

《神农本草经·序例》中说：“勿用相恶、相反者。”但临床实践证实，中药配伍禁忌“十八反”中的部分“反药”可同时使用。在应用“反药”时需采取科学、谨慎的态度，明确药物毒性与用药剂量间的关系，还要从药代动力学、药物作用机制等方面开展大样本、前瞻性的研究，奠定“反药”合理应用的基础，以便更好地指导临床用药，保证患者治疗的安全性与有效性。