改良式可调整缝线在儿童间歇性外斜视手术中的应用效果

马根方，颜世传，王 立

（苏州大学附属理想眼科医院，江苏 苏州 221500）

外斜视是指视轴异常分离，是眼科常见病之一。间歇性外斜视是指眼正位与眼外斜位间歇交替出现，常在3 岁以前发病，但是首次被确诊时可能已经在儿童期的后期[1]。此病患儿偶尔会出现轻度弱视，由于其融合代偿机制减退，常显现出眼位偏斜。此病患儿偏斜眼的物像常被抑制。此病是外斜视中最常见的类型，约占所有外斜视的40% 以上[2]。目前治疗间歇性外斜视的方法主要还是手术治疗，手术的目标是要改变和恢复眼位正位和知觉方面的病理状态，从而改善患儿的眼外观，以及心理状态，最终恢复其双眼视觉，因此手术的精准性就尤其重要。但是斜视手术的准确性受到很多因素的影响，比如眼肌的解剖结构、术者的经验以及患儿对检查的配合程度等等。眼位欠矫或过矫是斜视手术后患儿常见的并发症[3]。进行常规的斜视手术是将眼肌重新调整缝合固定在预定浅层巩膜上，如果术后眼位欠矫或过矫明显，那就没有调整的机会，只能进行二次或多次的手术。二次或多次手术不仅会给患儿及其家属造成严重的心理负担，同时也会给医生带来一定的心理压力。1977 年，Rosenbaum 等[4]推出了可调整缝线技术，并将其应用于儿童间歇性外斜视手术中，这大大提高了儿童间歇性外斜视手术后患儿眼位的可控性。在本文中，笔者主要是观察改良式可调整缝线在儿童间歇性外斜视手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020 年1 月至2020 年8 月在苏州大学附属理想眼科医院接受全身麻醉下斜视手术的32 例间歇性外斜视患儿纳入本研究。所有患儿均意识清晰。其中排除合并有免疫系统疾病或凝血功能异常者、有家族遗传病史者、伴有神经系统异常者等。这32 例患儿中有男性18 例，女性14 例；其年龄为6 ～10 岁，平均年龄（7.8±1.6）岁。

1.2 检查方法

所有患儿均在住院第1 天常规进行视力检查、复方托吡卡胺滴眼液散瞳验光、双眼的眼球运动检查、眼前节检查、同视机检查、增视能视觉功能检查和眼底检查，然后排除其中存在弱视及眼球器质性病变的患儿。用角膜映光及三棱镜度进行斜视度的检查（三棱镜采用的是直角玻璃三棱镜），以点光源作为视标，分别检查看近（33 cm）和看远（＞5 m）的斜视度。本研究所选患儿的斜视度在25 PD 至100 PD 之间。

1.3 手术方法

32 例患儿均在全身麻醉下行斜视矫正术，确定手术方案的原则是：根据斜视度的大小以及眼球运动情况行单眼或者双眼水平直肌手术，斜视度在20 ～40 PD 之间行单眼或者双眼外直肌后徙术，在40 ～70 PD 之间行非主导眼的外直肌后徙联合内直肌缩短术，≥80 PD 行双眼外直肌后徙联合非主导眼内直肌缩短术。将调整缝线预留在后徙的外直肌上。术中于显微镜下做肌止端旁的Parks 切口，用斜视钩勾取外直肌，分离并剪开筋膜和节制韧带，充分地暴露外直肌。用微乔6-0可吸收缝线在距肌止端2 mm 处做双套环缝线，截断肌肉，将双套环缝线从原肌止端浅层巩膜穿出。按照设计好的手术量将外直肌悬吊后徙到预定位置。将可吸收缝线在原肌止端打改良的单套双结的活结，留出约2 cm 的缝线，手术的外直肌都做可调整缝线。用8-0 缝线缝合结膜，活结包埋在结膜下，将露出的缝线放置在结膜囊内。术后2 日内观察眼位，判定眼位的标准是看近、看远的斜视度≤-8 PD 或者≤+5 PD。如果发现眼位斜视度大于此范围，存在欠矫或者过矫，应在丙美卡因表面麻醉下将可调整缝线拉出拆开，进行线结前后移动调整。可以反复操作，直至眼位满意。若不需要调整，2 日后将单套环的一根线抽出，并做死结固定。剪除球结膜外多余的调整缝线，并将线头回纳至球结膜下即可。

2 结果

在术后，32 例患儿中有28 例患儿眼位正常，4 例患儿眼位异常。其中欠矫1 例（斜视度为-10 PD）, 过矫3 例（ 斜视度分别为+10 PD、+8 PD、+10 PD）。术后第2 d，在丙美卡因表面麻醉下，将欠矫患儿的调整缝线线结打开后移约3 mm，将过矫患儿的调整缝线拉紧2 ～3 mm。所有患儿均在眼位恢复满意后出院。术后1 个月复查，1 例患儿（未调整患儿）眼位轻微过矫（斜视度为+10 PD）, 于门诊经阿托品凝胶散瞳5 d 后，复诊验光，并给予足矫远视镜片治疗；1 例患儿出现线结反应、结膜下肉芽增生，于门诊局麻下剪除线结及增生肉芽；其余患儿眼位正常。3 个月后复诊，过矫患儿的眼位无明显改善，戴镜眼位内隐斜，其他患儿眼位正常。6 个月后复诊，过矫患儿的眼位无明显变化，继续戴镜观察；1 例患儿出现欠矫（斜视度为-15 PD），予以继续观察。32 例患儿术后1 个月、3 个月、6 个月的眼位正位率分别为96.88%、96.88%、93.76%。

3 讨论

外斜视的分类很多，间歇性外斜视是儿童斜视最常见的一种，有研究显示，与正常人比较，间歇性外斜视患儿双侧顶叶上小叶和顶叶下小叶的激活强度明显增加[5]。它不仅仅会影响我们的外观，还会破坏我们正常的双眼视功能[6]。儿童间歇性外斜视患儿能够通过融合功能表现交替出现。此病患儿立体视觉的发育普遍不健全。随着病情的进展，眼位偏斜会渐渐加重，随之患儿的视功能会逐渐被破坏，直至丧失。如果不进行手术干预，其病情会从间歇性外斜视发展成为恒定性的外斜视，最终完全丧失双眼单视功能[7]。此病的病因及发病机制尚不清楚，可能与神经支配因素、大脑融合功能等有关。进行手术是目前临床上矫正眼位的首选方法，其目的是恢复或重建双眼视功能，重塑正常的眼位，恢复立体视功能。有关于间歇性外斜视患儿术后眼位恢复情况的研究表明，术后5 年患儿病情的复发率为44%，其病情的复发率较高[9]。对于间歇性外斜视患儿，有学者认为不要对其进行早期手术治疗干预，因为此病在术后易复发，而早期进行手术治疗干预可能会增加患儿二次甚至多次手术的风险[10]。此外，患儿的视觉发育尚未完成，如果斜视手术术后出现过矫，反而可能会引起单眼注视综合征和弱视。所以有的学者认为由于间歇性外斜视患儿通常有一定的双眼视觉，因此应尽量对其进行延期手术。现在临床上普遍认为，斜视发生得越早，患儿建立立体视的预后就越差[11]。本研究旨在提高儿童间歇性外斜视一次手术成功率，降低二次手术的风险。目前，临床上用于治疗儿童间歇性外斜视的手术方法包括双眼外直肌后徙术、单眼外直肌后徙术和内直肌截除术等。间歇性外斜视手术后易出现术后眼位欠矫或过矫的情况。应对眼位不正的患儿进行进一步的缝线调整，以获得更佳的手术效果。在最近的一项临床试验中，研究者对间歇性外斜视患儿术后6 个月至3 年的手术效果进行了观察。结果显示，双眼外直肌后徙组患儿中有46 % 患儿的手术效果欠满意（指仍有10 PD 以上的外斜视或有6 PD 及6 PD 以上的恒定性内斜视），单眼后徙- 截除组患儿中有37%患儿的手术效果欠满意，3 年后有约10% 的患儿再次接受手术[6]。眼位欠矫或过矫是斜视矫正术后患儿常见的并发症。斜视术后眼位的正位率受到诸多因素影响，例如患儿对术前检查的配合程度、眼肌的解剖结构、手术医师的经验和麻醉方式的选择等。改良式可调整缝线在间歇性外斜视手术中的应用给术者提供了术后再次调整患儿眼位的机会，从而可提高斜视手术的成功率和术后近期患儿眼位的正位率。在本次研究中，我们按照设计好的手术量将外直肌悬吊后徙到预定位置，将可吸收缝线在原肌止端打改良的单套双结的活结，留出缝线。用8-0 缝线缝合结膜，露出的缝线放置在结膜囊内，并在术后2 日内观察眼位。如果发现眼位存在欠矫或者过矫，在表面麻醉下将可调整缝线拉出拆开，进行线结前后移动调整，直至眼位满意。在术后6 个月，患儿眼位的正位率达93.76%，高于大部分相关文献报道。

综上所述，间歇性外斜视是儿童斜视的常见类型。进行手术治疗是临床上治疗此病的重要手段。眼位欠矫或过矫是斜视矫正术后患儿常见的并发症。术中预置改良式可调整缝线是恢复眼位正位的有效调节手段，可以提高斜视手术的成功率和术后近期患儿眼位的正位率，避免二次手术的风险。