糖尿病患者的胃为什么会“瘫痪”

■张 默

糖尿病胃轻瘫又称糖尿病胃麻痹，是继发于糖尿病以胃自主神经功能紊乱而引起的胃动力低下为特点的临床综合征。它是糖尿病胃肠自主神经病变常见的症状。据统计，20%～40%的糖尿病患者伴有不同程度的胃轻瘫，其多发生于糖尿病病史较长、血糖控制欠佳的糖友。

糖尿病引起的胃轻瘫有一定的特点，其中女性患病率高于男性。2 型糖尿病患者症状出现通常晚于1 型糖尿病患者或者特发性胃轻瘫患者（即原发性胃轻瘫）。

胃轻瘫的主要症状包括饱腹感、恶心、呕吐、上腹部疼痛和体重减轻等。随着病程的延长，症状会逐渐加重，约33%的特发性及糖尿病性胃轻瘫出现周期性发作。1 型糖尿病胃轻瘫被诊断前，平均症状持续时间为6 年，而2 型糖尿病患者为4年。与特发性胃轻瘫相比，糖尿病患者的呕吐症状更为严重，而特发性胃轻瘫患者的早期饱腹感和餐后饱胀更明显。

糖尿病胃轻瘫的病因

糖尿病胃轻瘫患者消化间期移行性复合运动缺乏，餐后近端胃的张力减弱，胃的容受性舒张功能下降，胃窦收缩频率、振幅下降，幽门张力增高，胃窦、幽门、十二指肠运动失调，使胃排空延迟。胃电图观察到糖尿病胃轻瘫患者胃电振幅降低和节律紊乱，发病原因与以下几个方面有关。

血糖升高 高血糖可使糖尿病患者进餐后胃排空延迟，尤其进固体餐的胃半排空时间明显延长。血糖从正常水平低限升至高限即可对胃排空造成影响，血糖水平升高使胃排空速率下降。

自主神经病变 长期高血糖可诱发自主神经功能紊乱，使支配胃肠的神经受累，胃张力降低，胃蠕动减慢，而引起胃排空延迟或胃-幽门-十二指肠动力异常，主要表现为迷走神经损害。

胃肠激素分泌异常 糖尿病患者一般胰高血糖素水平增高，该激素具有抑制胃蠕动、减弱胃收缩的能力。高血糖又使肠抑胃肽的分泌进一步减弱，使胃张力低下，胃排空延迟。胃轻瘫患者有多种胃肠激素如胃动素、胰高血糖素、生长抑素的分泌异常。胃肠激素以神经递质和内分泌激素的方式参与胃肠道运动的调节，它们的分泌异常使胃的运动异常。

食管肌肉收缩异常 糖尿病患者迷走神经功能紊乱，影响食管肌肉的收缩和食管排空缓慢。

胃酸缺乏 糖尿病患者常伴有免疫缺陷，可引起胃酸缺乏，杀灭胃内细菌不力，易引起胃部感染、发炎，影响胃的消化功能。

微血管病变 糖尿病微血管病变使胃黏膜血流量明显降低，推测胃黏膜微循环灌注不良也可能是造成胃轻瘫的原因之一。

胃细胞内因子异常 糖尿病患者胃细胞内因子减少，引起维生素B12不足，进一步致使神经功能失调，促使呕吐，以致出现营养性贫血。

糖尿病胃轻瘫临床常用的检查方法有：1.胃排空测定。使用核素法，用99mTc 和113mIn 分别标记固体食物和液体食物，测定各个时间的胃排空率及计数胃半排空时间（T50）。此法准确，是目前判定胃排空状态的标准。2.胃内压测定。3.胃电图（EGG）。4.不透X 线标志物透视检查，更广泛用于糖尿病胃轻瘫的早期诊断。5.钡餐X 线造影、钡牛排试验、放射性同位素胃排空扫描。

糖尿病胃轻瘫的治疗干预

胃轻瘫的发生与高血糖相关，此外糖尿病自主神经病变和肠神经肌肉炎症和损伤也与之相关。国际糖尿病联盟数据表明，三分之二的糖尿病患者存在消化道症状，且糖尿病性胃肠病的临床症状缺乏特异性，临床诊断比较困难，会引起误诊、漏诊。因此，应关注糖尿病患者的胃肠道并发症，并给予干预。

控制血糖

高血糖是引起糖尿性胃轻瘫的一个重要因素，胃排空延迟使食物排空受阻，影响餐后血糖，导致血糖水平起伏，形成恶性反馈。因此，积极控制血糖是治疗中极为重要的一环，CGM（连续血糖监测）及给予胰岛素依赖患者胰岛素泵治疗有利于严格的血糖管理。

不过需要注意的是，胃排空延迟在2 型糖尿病可产生有益效果，因为它会推迟餐后高血糖峰值。然而，在接受糖尿病胰岛素治疗的患者中，这种延迟可能导致餐后早期低血糖发作。

常用的消化道系统药物治疗

促胃动力药 这是目前主要的治疗方式，临床多使用多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺4 受体激动剂及胃动素受体激动剂。甲氧氯普胺、多潘立酮是多巴胺受体拮抗剂，可促进胃排空，缓解恶心、呕吐、腹胀等症状，作为首选。但甲氧氯普胺有中枢神经系统副作用，多潘立酮会引起心律失常，使用时应谨慎。红霉素是胃动素受体及胆碱受体激动剂，可改善胃排空，但由于胃动素受体的下调，治疗2 周后会产生快速耐受，且许多药物会干扰红霉素代谢，增加红霉素血浆浓度，增加室性心律失常和猝死的风险。

便秘治疗 糖尿病胃轻瘫患者可因胃排空延迟或障碍引起便秘不适，普卢卡必利可改善结肠运动，缩短结肠转运时间，增加自发排便。

腹痛治疗 内脏疼痛定位不明确，故糖尿病性胃肠病患者腹痛定位不明，且疼痛常与胃肠道功能障碍引起的恶心、呕吐、便秘相关。功能性胃肠病患者及慢性疼痛可引起抑郁、焦虑等精神疾病，抗抑郁药可用于镇痛治疗，如三环类抗抑郁药有镇痛和神经调节的功能。另外，加巴喷丁等抗惊厥药也可治疗腹痛。

其他治疗方式

内镜治疗 幽门痉挛是部分糖尿病性胃轻瘫患者胃排空延迟的重要原因，因此开发了一系列针对幽门痉挛的治疗方式：内镜下注射肉毒杆菌毒素A；经幽门支架置入；G-POEM（内镜下幽门括约肌切开术）。

营养支持 治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维食物。脂肪可减慢胃排空，纤维可增加腹胀及饱食感。建议胃轻瘫患者分餐，进食液体含量较多食物。由于食物颗粒的直径影响胃排空，为了加速胃排空，糖尿病胃轻瘫患者建议小颗粒饮食，且使用胰岛素的糖尿病胃轻瘫患者，由于胃排空缓慢，易发生餐后低血糖，小颗粒饮食可以避免低血糖的发生。

另外，除了注重日常饮食外，控制好血糖是关键；要调整进餐次数；减少高脂肪和高膳食纤维食物的摄入；避免摄入高脂肪的食物以及不易消化的食物；充分咀嚼食物，减少胃肠道负担；避免饭后躺卧。