前交叉韧带重建后的康复护理策略

黄长睿 胡翔

（武汉轻工大学医学技术与护理学院 湖北武汉 430023）

前交叉韧带可有效防止胫骨前移、小腿过度内外旋，支持膝关节稳定性，是保持膝关节稳定性的重要结构[1]。当前，全球每年发生ACL 损伤的患者大约有200 万例，在美国关于ACL 的总费用达到了20亿美元，而术后约有55%的患者可以恢复至损伤前的运动水平，仅31%的患者可以重新回归体育竞技活动[2]。这表明术后的康复护理质量对患者的恢复尤为重要，虽然现在大量文献报道ACL 重建术后康复方法及临床应用，但仍有不同争议。对于早期激进的康复方法，有研究者提出此方案对恢复膝关节功能的效果更好；而有的研究者表示对于自体 绳肌腱重建ACL 者，过早使用激进的康复方法会使韧带移植物连接松弛，扩大骨隧道，造成膝关节不稳，导致ACL 发生再次损伤，甚者可发生半月板磨损和骨性关节炎，对日常生活水平造成负性影响。因此本文将从术后限制疼痛与关节肿胀、关节活动度的恢复训练、支具的使用、肌力训练和本体感觉等方面展开综述，进一步探讨ACL 重建后科学的康复护理方案，为患者提供更优质的康复护理方法。

1 康复护理方法

1.1 限制疼痛与关节肿胀

ACL 重建术后早期最常见的问题是膝关节疼痛与肿胀，这种疼痛会影响患者术后的正常活动，甚至在后期康复过程中给心理造成极大障碍。由于患者害怕疼痛导致关节活动度恢复受限，久而久之造成关节僵硬，使患者膝关节功能受损。若术后早期未能及时控制疼痛，改善关节肿胀，后期的康复护理活动也很难开展。

冰敷是一种成本较低、简便易行的治疗方法，研究表明，在膝关节周围肌肉力量的恢复过程中，进行肌肉康复训练前在目标位置实施冷疗比单纯康复训练的效果更好。同时，联合肌内效贴也是一种有效方法，不仅可以提高肌肉运动单元的募集，还可以防治运动损伤，具有改善血液循环和淋巴循环的作用。有研究者将60 例患者分为两组，常规组和对照组。对照组使用肌内效贴，以视觉模拟评分法（VAS）为评价指标，发现将肌内效贴应用于控制ACL 重建术后早期疼痛的效果明显优于常规组[3]。

1.2 关节活动度

关节活动受限是患者术后首先要面对的一大问题，由于膝关节关节活动度减小，致膝关节功能受限，异常活动时伴随产生疼痛，抑制了股四头肌激活，无法完成正常的关节运动，进而导致关节挛缩或粘连。

关于术后关节活动度康复护理的开展时间和训练方法有着不同说法。有的研究表明从术后当天开始应使膝关节保持0°伸直位固定，可避免造成膝关节屈曲痉挛；也有研究提出使用激进的康复方案，膝关节被动屈曲角度可在术后第一周达到90°，第二周达到100°，第四周应恢复至正常活动范围。虽然有学者认为此种激进的方法可以缓解膝关节肿胀，但也会造成前交叉韧带移植物的不稳定，特别针对自体 绳肌腱重建前交叉韧带的患者，与以骨-髌腱-骨为移植物的患者不同，以 绳肌腱为移植物无法提供相对固定的内环境，形成柱形骨塞骨性愈合。使用激进的康复方法后可能造成骨隧道扩大和膝关节松弛，Zhu 等[4]研究结果表明两组患者分别使用激进方案和保守方案后，两组的IKDC 评分和关节活动度无明显差异，且激进方案组比保守组的骨隧道值显著扩大。因此在术后早期康复护理中不建议使用激进康复方案，应使用相对平和的康复护理方案为患者进行关节活动度训练，保证韧带移植物牢固，维持膝关节稳定性。

1.3 支具的使用

目前，使用支具已是ACL 重建术后常见的康复方法之一，术后当天即可佩戴支具0°伸直位固定，有效维持膝关节生理结构并保护膝关节。以 绳肌腱重建ACL 者为例，由于移植韧带外没有坚固的骨性支撑，术后应佩戴支具保护移植物稳定，且佩戴功能性支具可以有效延缓骨性关节炎的发生。但在术后是否必须使用支具现在还没有统一证据，有的研究者认为术后使用支具对于改善关节疼痛和关节功能没有明显效果[5]；有的学者发现术后佩戴常规支具对于预防韧带发生二次损伤的作用甚小。因此，在术后早期可以佩戴支具以维持移植物的稳定性，确保膝关节结构稳定的基础上再进行其他康复训练。同时建议可以将不同康复时期和使用的不同类型支具进行比较，从而为临床康复和患者功能恢复提供更优质的科学证据。

1.4 持续被动活动（CPM）

CPM 是在没有负重的情况下通过事先设定好的标准，不间断地进行膝关节屈伸运动以恢复并保持膝关节正常活动范围，改善膝关节功能，常应用于预防术后关节粘连和关节僵硬。但在ACL 重建术后康复护理中应用CPM 的效果存在一定争议，在Hill等[6]的研究中得出在CPM 技术应用和不应用的两组中，结果表明关节活动度和疼痛的改善均没有显著变化。且对于 绳肌腱为韧带移植物的患者而言，CPM 在帮助小腿被动运动的过程中可能会使胫骨相对股骨产生相对位移，使移植物和膝关节不稳[7]。笔者认为，在没有充足证据证明CPM 对ACL 重建术后康复是有意义的情况下，且对于 绳肌腱重建ACL 的患者使用CPM 技术存在潜在风险，因此不建议将其纳入术后康复护理方法之中。

1.5 肌力的恢复训练

前交叉术后患者的下肢肌力明显下降，有研究表明[8]，术后 绳肌力下降9%至27%不等，股四头肌力比原先减弱约40%， 绳肌和股四头肌肌肉体积也有不同程度缩小，增加了移植韧带发生二次损伤的风险。由于术后膝关节疼痛和肿胀的影响，可能对下肢肌肉力量造成负面影响，导致健、患侧下肢肌力均不同程度降低，直接影响患者生活自理能力和生活质量。因此，术后缓解疼痛、改善关节活动范围、恢复膝关节周围肌肉力量对患者至关重要。术后下肢肌肉力量恢复训练中可以将开链运动（OKC）和闭链运动（CKC）作为肌力恢复的方法，一般OKC 以抗阻伸膝练习为主，CKC 以深蹲训练为主；OKC 可进行针对性训练，对目标肌肉的力量训练效果更加明显，而CKC 可为韧带移植物提供一个适宜的生物力学内环境，增强肌肉协同性收缩，激发主动肌和拮抗肌收缩，改善下肢肌肉力量。但有研究认为过早进行开链运动会使移植物不稳定，且强度较大的开链运动会使肌肉产生疲劳感，造成肌肉力量不均衡。不仅导致膝关节不稳还会造成关节周围韧带和软骨损伤。由于CKC 无法对肌肉有针对性的强化训练效果，因此目前多数研究者认为ACL 重建术后早期肌力训练应先采取CKC，而后力量训练时可采取OKC。

根据肌肉收缩长度和收缩方向的不同可以分为向心收缩和离心收缩，两者也可作为术后肌力训练方法。多项研究[9]指出，进行向心和离心收缩训练可有效增加股四头肌肌力、肌肉围度和慢肌纤维的数量，但高强度的向心/离心训练会产生膝关节屈伸肌力不平衡、移植物不稳等问题，所以在力量训练时应根据患者自身情况采取合适的强度和方法，保证康复护理质量，避免出现肌肉过度疲劳。

1.6 本体感觉和平衡训练

本体感觉又称深感觉，膝关节本体感觉是膝关节周围肌肉、肌腱、韧带、关节囊和皮肤在不同状态下产生的感觉，对运动姿势和运动方向感的控制十分重要。对于ACL 重建者，本体感觉训练方法有睁眼/闭眼的静蹲和步行训练，后期可进行睁眼/闭眼的重心转移和单腿站立等训练。研究显示本体感觉训练可以有效缓解术后膝关节疼痛，改善关节活动度，提高患者生活自理能力；不同研究同样发现其可提高患者姿势的控制能力，改善膝关节功能，提高患侧下肢平衡能力，从而全面恢复膝关节功能。同时，Myer 等[10]发现，平衡训练在一定程度上可预防ACL 损伤，并对ACL 损伤后患者的康复效果有着一定积极作用。另一项研究指出，平衡训练可以提高膝关节稳定性，改善下肢本体感觉。

本体感觉障碍会严重影响术后膝关节功能恢复的进展，平衡训练和本体感觉训练相辅相成，对术后膝关节功能恢复和预防再次损伤发挥着共同促进的作用，为术后力量训练和综合性训练做好充分准备。

2 小结

综上所述，康复护理贯穿于ACL 重建术后患者功能恢复的整个过程，主要以缓解关节疼痛、肿胀、改善关节活动度、保持膝关节稳定性和增强肌力等方面为主。根据患者自身运动能力和术后康复目标，帮助患者确定合理的康复周期，选择合适的康复护理技术，如不同强度的CKC、OKC、向心/ 离心训练、本体感觉训练以及下肢平衡训练，从而帮助患者得到高质量的恢复效果，直至膝关节功能完全恢复。