急性心肌梗死病人PCI术后心脏康复的研究进展

王鹏飞，陈亚丽

急性心肌梗死是临床常见的一种急危重症，是冠心病严重的类型，同时合并心律失常、休克或心力衰竭等并发症，病情危重、进展快、病死率高。《中国心血管病报告2018》[1]指出：我国现心血管患病人数约2.9亿例，患病率及死亡率处于升高趋势，预测此后10年心血管病患病人数仍将快速增加，其中急性心肌梗死病人死亡率2002年—2016年呈升高趋势，且从2005年开始，急性心肌梗死病人死亡率上升趋势明显，农村地区死亡率近年来超过城市平均水平。

随着介入医学的发展，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)可有效降低急性心肌梗死病人死亡率，已成为重要的血运重建方式。介入治疗能短时间恢复冠状动脉血液循环，改善缺血区心肌血液供给，较药物治疗疗效可靠、不良反应及副作用少，是抢救生命、改善预后的有效手段。PCI对冠心病的危险因素与动脉粥样硬化的进展未消除与遏制，有可能出现冠状动脉再狭窄及支架内血栓等并发症，且多数病人术后存在运动耐量下降及焦虑抑郁等问题，不能持续有效改善预后，生活质量受到影响，因此，心脏康复作为一种重要的治疗手段逐渐发展。临床医护人员普遍关注急性心肌梗死急性期的抢救与治疗，主要集中在降低心血管事件死亡率，对改善PCI术后病人长期预后与生活质量的心脏康复治疗未充分利用。现综述急性心肌梗死病人PCI术后心脏康复的现状、获益及相关研究进展，并对心脏康复发展方向提出见解。

1 心脏康复的基本概念

心脏康复是通过药物、运动、心理(包括睡眠管理)、戒烟、营养等方面采取综合长期干预措施，以改善不合理的生活方式，帮助病人培养并保持健康的行为，进行针对性的二级预防，控制心血管疾病的各种危险因素，降低心血管病发病率；使病人生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓甚至逆转心血管疾病进展，提高生活质量，最终使病人回归社会。现代心脏康复内容包括生活方式的改善、双心健康、循证用药、评测与提高生活质量和职业康复等[2]。心脏康复不仅包括发病后的康复，心血管疾病的预防也涵盖其中，是心血管病管理中的重要组成部分。运动疗法是心脏康复的重要手段，包括有氧运动、抵抗力训练、柔韧运动和平衡训练等，基于运动的心脏康复是冠心病二级预防普遍建议采用的。

2 急性心肌梗死后心脏康复的发展历史和现状

20世纪60年代，临床普遍认为急性心肌梗死后形成牢固的瘢痕组织之前的活动易引起心脏破裂等严重并发症，故主张卧床休息6～8周。1951年Levine和Lown提出“椅子疗法”，证实早期适量的活动对病人预后有显著的改善，此后小规模临床研究证实早期心脏运动康复有利于改善急性心肌梗死病人预后；世界卫生组织1963年成立了心血管病康复专家委员会，肯定了急性心肌梗死后心脏康复疗法，这一举措极大促进了心脏康复的研究进展；1973年，Wenger发表了基于运动康复的急性心肌梗死Ⅰ期康复方案，1995年心脏康复首次作为冠心病二级预防的标准治疗写入指南，目前心脏康复作为Ⅰa类推荐己写入PCI术后管理指南[3]，适合心脏康复治疗病人的范围由单纯心肌梗死病人逐渐扩展到几乎囊括所有的心血管疾病病人，甚至对外周血管疾病的研究与应用已兴起。我国心脏康复起步较晚，中国康复医学会心血管病专业委员会1991年成立并制定了《中国心肌梗死康复程序参考方案》，中华医学会心血管病学分会2013年主持撰写我国首部《冠心病康复与二级预防专家共识》。我国心脏康复治疗工作已进入快速发展期，心脏康复中心已突破500家，已有114家被认证，12家心脏康复培训基地获得中国康复医学会心血管预防及康复专业委员会认证，160多个医院建立了支架人生俱乐部，提示我国心脏康复体系的建设已逐渐成熟。现代心脏康复体系已从简单的运动方案逐步过渡到由运动康复层面拓展的综合心理、生物、社会3方面的综合性医疗服务模式[4]。

3 急性心肌梗死PCI术后的心脏康复时机

心肌梗死的康复时机越来越受到临床重视，现代心脏综合康复模式应尽早启动，根据病人情况采取个体化方案。美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)2011年指出，对无再发缺血性不适、心力衰竭症状及严重心律失常的急性心肌梗死病人，卧床<24 h，入院后即应开始心脏康复治疗，心脏康复的开始不应受时间限制[5]，病人一旦脱离危险期，血流动力学稳定且无其他严重合并症，应在监护下开始床边运动康复，从被动运动开始，逐步过渡到床边坐起、站立、行走。有研究显示，重症监护室内的急性心肌梗死病人早期康复治疗安全有效[6]。

4 急性心肌梗死后心脏康复分期

在大量循证医学证据支持下，国际上倾向于3期心脏康复模式，即Ⅰ期(院内康复期)、Ⅱ期(院外早期康复或门诊康复期)和Ⅲ期(院外长期康复期)。

4.1 Ⅰ期 国内外普遍将急性心肌梗死Ⅰ期心脏康复方案分为3个阶段：监护室阶段、普通病房阶段和出院前阶段。我国目前实施的是2周康复方案，这一时期的管理目标：进行优化药物治疗；避免卧床的不利影响；在临床监护与保障下进行床旁康复运动，改善生活自理能力及运动能力；对精神心理状态进行评估，采取心理康复措施，减轻恐惧、焦虑等情绪的消极影响；健康宣教，指导戒烟，对病人进行临床评估并制定合理的个性化Ⅱ期康复计划。有研究显示，病人脱离危险后尽早进行Ⅰ期康复治疗可改善自主神经功能，降低交感神经兴奋性，改善心肌重构[7]。宋丽萍等[8]研究认为，对急性心肌梗死病人PCI术后实行Ⅰ期康复可有效提高生活能力及有氧运动能力，通过改善病人出院后服用药物的正确性及对自身康复的信心，从而提高治疗依从性。Ⅰ期心脏康复在住院期间进行，是心脏功能恢复的关键时期，也是病人建立康复意识，进行健康教育的最佳时期，因此心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复意义重大[9]。

4.2 Ⅱ期 Ⅱ期是心脏康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，同时为Ⅲ期康复奠定了基础。符合心脏康复适应证的危险分层高的病人，尽快采取Ⅱ期的心脏康复治疗证实是安全有效的，但需在有资质的医师监护和指导下进行。心肌梗死病人复杂且个体化的心血管状态，为了安全并减少康复运动中心血管事件发生，本阶段的康复计划应对病人进行综合评估和危险分层，制订个体化的运动方案。心肺运动试验是一种无创的血流动力学及氧动力学监测仪，能精确、客观评定病人心肺功能，是急性心肌梗死病人PCI术后康复运动治疗时制定运动处方的重要依据[10]。对PCI术后无并发症病人心肺运动试验一般在5～7 d进行，未行血运重建的无并发症病人运动试验一般在10～14 d进行。根据心肺运动试验测定的无氧阈强度，制定运动处方时，将强度设定在无氧阈强度以下，病人以有氧运动方式进行，以此增加心排血量，从而改善心肺功能以提高生存质量。急性心肌梗死病人处于缺血缺氧状态，在运动过程中增加负荷量可能诱发心血管不良事件。运动康复过程需根据心肺运动试验结果进行调整治疗，可精确控制运动负荷，严格控制运动强度，使氧供和氧耗处于一个平衡点，机体处于有氧运动状态，从而保持血流动力学稳定，保证病人治疗的安全性[11]。训练强度的设置应采取连续渐进性，并有一定强度持续时间的运动，根据具体情况实施超负荷的抗阻训练，组织和器官承受较大的负荷量运动时，自身需进行生理性微调以适应该强度，这种微调是一种改良机能的表现。相较于传统统一标准的康复治疗管理模式，采取个体化病例管理模式，即通过对病人进行临床评估与危险分层，以个性化管理方案进行治疗，既提高了安全性，同时提高了病人依从性，增加了心脏康复利用率。

4.3 Ⅲ期 Ⅲ期康复的目标包括：控制药物治疗，使病人的精神和身体状态保持最佳，减少冠心病的危险因素，使病人养成良好的生活习惯。这一阶段心脏康复治疗通常在病人PCI术后2～4个月进行，并长期维持。

5 急性心肌梗死PCI术后进行心脏康复的获益

5.1 改善预后，降低死亡率和不良事件发生率 Goel等[12]研究心脏康复对急性心肌梗死病人PCI术后死亡率及心血管事件发生的影响，结果显示，死亡率和心血管不良事件发生率显著下降。有研究表明，心脏康复能降低急性心肌梗死病人全因死亡率8%～37%和心血管病死率7%～38%，急性心肌梗死病人接受心脏康复治疗后的1年内猝死风险可降低45%[5]。一项持续5年地对60万例冠心病病人随访发现，康复组5年死亡率较非康复组下降21%～34%[2]。

5.2 延缓动脉粥样硬化发展进程，减少PCI术后再狭窄，改善缺血心肌血供 PCI术后再狭窄的主要机制已基本明确，血管内皮细胞功能受损，支架置入后内膜损伤、增生及功能障碍，血管重塑异常，血小板聚集及血栓形成等。支架植入后内皮功能障碍是再狭窄发生的独立预测因子。Lee等[13]对121例置入药物洗脱支架的急性心肌梗死病人进行正规的康复运动，通过随访及冠状动脉造影检查发现，运动康复可降低PCI术后急性心肌梗死病人支架内再狭窄发生率，原因可能是降低胆固醇水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，稳定斑块，从而改善血管内皮功能，使血管内皮合成、释放的具有抗血小板聚集和舒张血管作用的前列环素I2(PGI2)增加，从而延缓冠状动脉粥样硬化发展，防止术后再狭窄发生，改善缺血心肌供血。

5.3 改善心功能 孔雪等[14]研究显示，早期心脏康复治疗对急性心肌梗死病人PCI术后安全可行，通过增强运动能力，增加心血管储备能力，从而改善心功能。蔡泽坤等[15]研究显示，急性心肌梗死病人PCI术后心脏收缩功能接受运动康复治疗后得到改善。心脏康复在病人增强心肌收缩力、抑制心肌纤维化及病理性重构方面具有重要的临床意义。因此，出院后及早对PCI术后病人进行心脏康复，康复周期越长，病人心功能改善越显著。

5.4 改善精神心理状态，提高生活质量 约13%的急性心肌梗死病人PCI术后出现急性应激反应，4%的病人6个月后发展成创伤后应激障碍(PTSD)，抑郁、急性、严重的焦虑负面情绪、PTSD与心血管死亡率相关[16]，心脏康复后病人焦虑、抑郁等不良情绪明显改善，而积极情绪与较好的预后相关[17]。

有研究显示，住院期间进行的简短社会心理干预对降低善心理疾病发病率和适应急性心肌梗死后康复有益处，在医院心脏康复计划的第一阶段整合实施心理干预是安全有效的[18]。运动训练可改善与抑郁症相关的系统性紊乱，包括心率变异性、压力反射反应性、自主神经平衡，炎性因子和内皮功能等，降低了皮质醇水平，心率和对压力的焦虑反应，改善心肺适应能力，可降低自主神经系统对社会心理压力的反应。低水平负性情绪使相关死亡率降低30%，低水平负面情绪与高水平心肺功能结合时，全因死亡率降低了63%[19]。

6 PCI术后的心脏康复训练的研究进展

6.1 高强度间歇训练(high-intensity interval training，HIIT) 有氧运动作为运动处方的核心内容，包括3种方式：低强度持续训练、中强度持续训练(moderate-intensity continuous training，MICT)及HIIT，指南推荐运动康复方案以MICT为主，随着康复治疗技术发展，有研究表明，HIIT在心肌梗死后病人中的心脏康复治疗效果较MICT更显著，可有效降低PCI后再狭窄发生率[20]。有研究显示，持续6周以上的HIIT可使冠心病病人心肺状况得到最大程度地改善，且未增加不良事件发生率[21]；目前HIIT的效果需多中心、随机对照试验研究进一步证实。

6.2 增强型体外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP) 2014年我国发布《心血管疾病康复处方——增强体外反搏应用国际专家共识》，EECP被列入心脏康复的方式之一[22]。EECP的作用机制：增加冠状动脉血流速度及压力，继而改善左室舒张、收缩功能，增加回心血量，降低外周血管阻力，使得冠状动脉侧支循环数量增多，心肌供血增加；减少炎性递质释放，抑制脂质过氧化应激及血管炎症反应，改善血管顺应性，发挥一定的血管保护作用。有研究显示，EECP具有较高的安全性，使PCI后病人短期内血流动力学得到明显改善，急性心肌梗死病人PCI后行EECP可明显获益[23]。

6.3 体外心脏震波(extracorporeal cardiac shock wave therapy，CSWT) CSWT是心脏康复领域新兴的一项技术，因无创有效的血运重建方式，在心脏康复研究领域具有一定的优势。CSWT主要通过超声波作用于心肌产生多种方向的作用力及震动效应，诱导心肌缺血区域高表达血管内皮生长因子、一氧化氮等多种促血管新生因子，刺激血管再生，改善心肌灌注，CSWT发出的能量对肿瘤坏死因子及其他炎性介质、细胞因子有所控制，从而起到抗炎、对抗心室重构等作用[24]。PCI术后仍有14%的病人有顽固性心绞痛的症状，临床研究证实了CSWT治疗顽固性心绞痛的有效性和安全性，能改善病人心肌功能和心肌灌注[25]。因此，CSWT在PCI术后心脏康复方面的应用有较大的研究价值。

6.4 生理性缺血训练(physical ischemic training，PIT) PIT是基于缺血预适应(ischemic preconditioning，IPC)理论提出的运动康复治疗方式，指正常的骨骼肌通过无创、可逆、可控的训练引起生理性缺血，对病理性缺血区域侧支循环生成的促进作用是由触发细胞分子机制引起的，从而提高远隔缺血区功能，发挥对抗心肌缺血的作用[26]。有研究表明，PIT可提高缺血阈，有效改善血管内皮功能，促进缺血区侧支循环形成，改善临床症状及预后[27]，但临床应用的安全性及疗效等仍需进一步多中心、大样本研究证实。

7 中西医结合心脏康复的研究进展

中医心脏康复在心脏康复领域有独特的优势，主要包括精神、饮食、运动、药物、针灸疗法等。中医药理论和作用机制在预防PCI术后再狭窄方面受到研究者重视，有研究显示，益气活血中药组方主要成分黄芪和丹参等可抗血小板聚集、增加冠状动脉储备能力和供氧，促进侧支循环建立[28]。传统中药治疗急性心肌梗死不仅能改善病人术后心功能和生活质量，且能明显改善心理调节能力。传统中医康复运动如太极拳是一种低强度的有氧运动，通过增强外周微循环和淋巴循环，减轻心脏负担，促进侧支循环建立，从而改善心肌供氧；增强副交感神经活性，抑制交感神经兴奋，引起反射性血管扩张；使机体产生一氧化氮，直接作用于平滑肌细胞，松弛平滑肌，降低血液内皮素水平，改善心肺功能；通过大脑获得持续稳定的供氧，从而升高脑区血氧浓度水平，提高认知功能。长期持续的太极拳锻炼通过上述机制提高运动能力和认知功能，改善心理状态，减少焦虑和抑郁，从而有利于心脏康复[29]，由于缺乏标准运动强度处方的设定，运动的频率、时间及周期等标准仍有待临床试验研究指导。

中西医结合心脏康复是符合我国国情的心脏模式，在充分发挥西医优势同时融入中医治疗特色，优势互补，此模式在以下几个方面已取得一定的临床效果：将西药与传统中药结合，规范化应用药物为基础；太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等形式多样，具有广泛群众基础的传统中医康复运动疗法与耐力、运动负荷训练相结合；将辨证施膳、辨证食疗的思想理论与现代食物营养学结合；结合对心脏疾病病人中具有活血化瘀作用的针灸治疗；注重身心调理；中西医结合心脏康复治疗已在临床取得显著成效，仍缺乏大规模前瞻性、多中心的研究，客观评价中医药防治PCI术后再狭窄的疗效。

8 小结与展望

尽管PCI治疗见效快，但病人长期的预后及生活质量的改善未引起足够重视，目前心脏康复的效果已获得了国际认可，急性心肌梗死病人PCI术后早期进行合理的心脏康复安全有效，建议对急性心肌梗死病人早期入院即采取心理干预，血流动力学稳定后采取运动康复，给予结构化运动训练与医学监督、信息和教育、特定的心理干预相结合的多模式干预，改善心功能及预后，提高生活质量，使病人较好地回归社会，应推广使用。今后需要对术后康复训练的机制及应用进行大规模多中心的高质量临床研究，探索符合我国国情的心脏康复处方标准化方案，将心脏康复的有效性、依从性及安全性结合起来，建立一个多学科合作，充分利用网络、多媒体、现代通信技术执行与监测，提高病人参与率及依从性的新型心脏康复模式。