董波教授从六经辨治不寐经验举隅

朱凌辉，董 波

中医药治疗不寐历史悠久，临床各医家对其论述颇丰。医圣张仲景《伤寒论》中有关不寐条文30余条，将其作为内科常见疾病，具有极高的发病率，故对本病的治疗不容忽视。董波教授，系辽宁省名中医，有30余年中医临床工作经验，善于用六经辨证及经方诊治各种内科疾病。吾有幸跟师侍诊学习，常感叹余师善用经方之妙，获益匪浅，现介绍董波教授治疗不寐经验。

1 不寐的病因病机认识

不寐在《内经》称为“不得卧”“目不瞑”。《内经》记载：“天人相应”，认为人体的阴阳变化与自然界的日夜节律变化密切相关，寤寐的发生受阴阳变化影响，不寐是由于卫气夜行于阳表而不入于阴里所致。《灵枢·营卫生会》有言：“饮食入胃化生营卫，营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯不断，夜半营卫会合，则安卧得寐”[1]，与《素问·逆调论》记载的“胃不和则卧不安”均说明脾胃不和，寝寐不安，脾胃相和，则寝寐得安。《景岳全书·不寐》记载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，神安即阳入于阴则寐。《类证治裁·不寐》记载：“阳气自静而之动，则寤；阴气自静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也”，指出阴阳失交导致不寐。贾玉等[2-4]提出六经辨证中不寐乃阴阳失调，阳不入阴所致。由上述可得，寤寐与人体阴阳之气循行密切相关，阴阳二气运行有常，人体寤寐作息方能正常，说明不寐的总病机为阳不入阴[5]。“六经钤百病”，仲景通过六经理论，以阴阳为总纲领，阐释人体发病规律及证治思路。六经辨证不仅适用于外感疾病，同样适合于包括不寐在内的内伤杂病的辨证论治。

2 不寐的六经辨治

2.1 从太阳辨治 太阳经的不寐，亦即营卫失调所致[6-8]。营卫失调可由外感和内伤引起，外感主要为外感风寒，内伤分为饮食、情志、劳倦等多种原因，营卫失调之不寐均可从太阳论治，以桂枝汤类方辨证治疗[9-10]。《伤寒论》记载：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。董波教授认为本方证的不寐乃太阳表证“火逆”汗不得法，表证未解，伤及人体津液，使邪热入里而出现营卫失调证，拟用桂枝甘草龙骨牡蛎汤调营和卫、潜镇安神。本方可理解为由桂枝甘草汤证合龙骨牡蛎证而成，桂枝甘草二者相合生阳化气，调和营卫。龙骨、牡蛎皆能敛汗固营阴，镇惊安烦躁。若兼痰湿内饮者，董波教授常加茯苓、白术取苓桂术甘汤除外邪内饮之烦躁不寐；若汗多心烦甚者，常加酸枣仁敛汗补虚安心神。

2.2 从阳明辨治 阳明经的不寐，多因阳明通降失常，热郁胸膈扰乱心神所致[11]。临床辨证要点：心烦不眠，烦躁口干，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，脉数有力。《素问·逆调论》记载：“阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。不得从其道，故不得卧也”，指出阳明浊邪上扰心神，致心神不安，故见不寐，治疗常选用承气汤方。董波教授认为若阳明食积化热，胃失和降致夜寐不安，治宜选用小承气汤加减化裁，以清降阳明、荡涤积滞。《伤寒论》记载：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之”。董教授主张热郁胸膈不寐者，以清热除烦，宣发郁热之栀子豉汤合枳实治疗，栀子伍枳实可增强破气消积、化痰除痞之功。若腹满浊邪留滞，可合厚朴行气除满，通降腑气[12]。故阳明通降失常之不寐，治疗法当祛阳明浊邪，则心神得安，自然安寐。

2.3 从少阳辨治 少阳为三阳之枢，枢机不利，三焦水道不畅，气机升降失司，心胆不宁致失眠。《伤寒论》记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。柴胡加龙骨牡蛎汤方是由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹(现临床多用生铁落或磁石代替)组成。本方实乃有三阳合病的证候，且以少阳病为主，用小柴胡汤和解少阳，助少阳枢机和解表里，桂枝、茯苓共用助太阳化气行津利小便，大黄泄阳明里热除谵语，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神助睡眠。董波教授常用本方治疗“胸满，小便不利，一身尽重，不可转侧”之躯体症状及伴有“烦惊、谵语”等精神问题的疾病，如失眠、焦虑症、抑郁症、精神分裂症等。本方不仅能减轻病人生理疾病的痛苦，且能兼顾心理治疗，从而达到身心同治的目的。董波教授指出少阳不寐最易兼夹它经合病。少阳太阴不寐宜选用柴胡桂枝干姜汤加减化裁，少阳少阴不寐宜选用柴胡剂合四逆辈加减化裁，少阳厥阴不寐宜选用柴胡剂合乌梅丸加减化裁。

2.4 从太阴辨治 太阴脾土居中央灌四旁，主运化，若中阳不足，寒湿困阻，脾胃水谷精微运化不利，气血津液生化乏源，五脏六腑失于濡养，神失所养，浮越妄动则出现不寐[13]。症状多见入睡困难，倦怠乏力，纳谷不馨，腹部胀满不适，畏寒便溏，舌淡苔白滑，脉沉弱，临床多用理中汤和四逆汤加减治疗。董波教授认为太阴脾虚寒湿困阻清阳，气血生化不足，诸脏腑濡养不及，导致五脏所藏之神魂魄意志五神不安，浮越妄动而不寐，治疗要抓其根本，主张以附子理中汤适当合用补脾益气药物。董波教授常配伍黄芪、山药、党参等，取补中益气汤补益中气、升举清阳之作用。董波教授强调振奋中焦脾阳，使清阳得升则水谷精微得化，气血津液自然得生，则夜寐得安。

2.5 从少阴辨治 少阴心肾为水火之脏，心主血脉藏神，肾主水藏精气，水火精神既济相合则寤寐有常。若少阴心肾一脏功能失常，则导致不寐发生。少阴心肾从火化热伤阴之不寐，为少阴热化，常表现为眠浅易醒、舌光红、苔少津、脉细数，临床治疗常选用黄连阿胶汤加减[14-15]以滋阴清热，交通心肾。董波教授主张人体阳气运行有常赖于君火、相火及命门之火的平衡，少阴不寐以少阴心火亢盛为主，黄连阿胶汤用黄连伍黄芩以治标清心火除相火，阿胶、白芍和鸡子黄(2枚)以治本滋少阴心肾之阴。因少阴不寐舌光红少苔，舌苔为舌体黏膜表层，取阿胶滋阴养血及以皮治皮之功用；用白芍滋阴以助敛少阴之浮阳；鸡子黄可引红日潜海底，使君火、相火及命门之火平衡。同时董波教授强调应关注少阴热化之伴随症状，如有渴、心烦等症状，配伍茯苓、麦冬等以宁心安神治疗。

2.6 从厥阴辨治 “厥者，尽也”，厥阴乃两阴交尽，阴阳之枢机。厥阴肝经体阴而用阳，主疏泄，内寄相火。因厥阴病的病机有寒热胜复，虚实相因等，故针对厥阴病不寐的治疗，复杂多样。梁坤等[16]主张用乌梅丸治疗厥阴寒热错杂之不寐，寒热并效，攻补兼施，则失眠自愈。谢小红等[17]强调厥阴所主寒热错杂之不寐，使用乌梅丸常能奏效；《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所言：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”的酸枣仁汤用于治疗虚实相因之不寐。董波教授治疗厥阴不寐时常选用乌梅丸加减化裁，尤其强调选用肉桂而不用桂枝，取王世雄《四科简效方》中交泰丸方交通心肾之用。董波教授认为厥阴不寐之病机复杂，临床以夜寐早醒，醒后不易入睡为主要表现。若伴有多梦易惊醒者常联合治疗心肾不交之交泰丸方，使心肾相交，水火既济，则厥阴疏泄有常，不寐得治。董波教授认为厥阴不寐的治疗是复杂且持久的过程，选方用药切忌偏执于方药的作用，需注重结合病人作息、心理等方面，有助于达到事半功倍的疗效。

3 验案举隅

病人，女，60岁，初诊：2020年11月23日。主诉：夜不能寐2年，加重1个月。病人2年前继子宫脱垂术后多虑，开始出现入睡困难，伴胸闷气短、心烦心悸等症状，2年来间断服用药物，症状改善不佳。近1个月上症加重，来诊，刻下症见：入睡困难，重时彻夜难眠，伴胸闷气短、心烦心悸、不愿讲话、怕声响、口干口苦、不欲食、排尿无力、小便淋漓不尽、大便干结，1～2 d一行。舌质紫暗，有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦。中医诊断：不寐(少阳阳明合病兼血瘀)。治则：舒少阳、畅气机、化痰瘀、宁心神。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合下瘀血汤加减。柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，桂枝15 g，人参10 g，生姜20 g，大枣15 g，茯苓30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，酒军10 g，酸枣仁30 g，桃仁15 g，土鳖虫10 g，六神曲15 g，7剂，水煎服，日1剂。二诊：2020年11月30日。病人入睡困难明显改善，夜卧1 h左右进入睡眠状态，心烦心悸减轻，时有胸闷气短，食欲增进，小便通利，大便正常，日一行，但偶有腹胀。舌质紫暗，苔黄微腻，脉弦。上方加厚朴15 g，14付。三诊：2020年12月6日。病人可正常入睡，夜寐6～7 h，心烦心悸、胸闷气短症状缓解，腹胀较前改善，饮食正常，纳谷馨，二便正常，舌质淡暗，苔薄黄，脉弦。效不更方，继服14付。

按：四诊合参，中医辨证为少阳阳明合病兼血瘀之不寐。该病人因术后情志不畅，少阳气机不舒，郁而化火上扰心神而发病；少阳火邪日久导致阳明热盛，故口干、大便干结；少阳郁热，胆汁上泛，则口苦不欲食；少阳枢机不利，阳明通降失常，则腹胀；胸闷气短，心烦心悸，为“胸满烦惊”，不愿讲话，怕声响，口苦，不欲食，属少阳柴胡证“嘿嘿不欲饮食”，病人排尿无力，淋漓不断，属“小便不利”，且有大便干结，结合舌脉，为少阳阳明合病，属柴胡加龙骨牡蛎汤证。方中加酸枣仁养心安神，治疗病人彻夜难眠，食欲差，加六神曲健脾开胃，病人舌质紫暗，有瘀斑，考虑久病入络，加桃仁、土鳖虫，即下瘀血汤活血化瘀。二诊加厚朴行气除胀。三诊疗效可观，效不更方以资巩固。

综上所述，董波教授运用仲景六经辨证治疗不寐临床疗效显著。