从仝小林院士辨治“糖尿病”谈中医经典的传承与发展

沈梦菲，宋 斌，李修洋

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563002；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

中医经典历经千百年的实践检验，是中医治学之根基，是学医必由之径。临床是学习、应用、发展经典的试金石。在现代医学背景下，面对人类疾病谱与医疗需求的改变，中医学也亟需传承发展。经典理论非一成不变的刻板教条，能够有效指导临床，为解决现代疾病服务，才是中医经典核心价值之所在。本文以仝小林院士辨治糖尿病为切入点，浅淡中医经典的传承与发展。

1 历代医家对糖尿病的认识

1.1 消渴理论之源流 中医学理论范畴内并无糖尿病之名，仅就其症状表现与病理特点而言与古代“消渴”相类似。消谷善饥、渴而多饮，此名形象直观地概括了患者“多饮、多食、多尿、消瘦”之症状。

“消渴”之名首见于《素问·奇病论》，根据病机及症状的不同，还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称。《黄帝内经》记载之脾瘅与消瘅日久可转为消渴。最早提出消渴治疗方药的是东汉张仲景，其在《金匮要略》立专篇讨论，辨证分型为肺胃热盛、津气两伤、肾气不足证，拟用白虎加人参汤、肾气丸、文蛤散等方药供后世医家借鉴。

晋代陈延之《小品方·治渴利诸方》首次提出消渴尿甜的症状及与肾虚的关系。

隋代巢元方《诸病源候论·消渴病诸候》明确指出了消渴易发痈疽和水肿。隋代甄立言《古今录验》正式提出“消渴病”概念，并指出其“尿甜”的关键症状。唐代王焘在《外台秘要》中引用了这一论述，是消渴病上、中、下三消论治的雏形。

唐代孙思邈《备急千金要方·消渴淋闭方》指出酒食化燥伤阴是消渴病病因之一，强调生活调摄对消渴的治疗意义，首次提出节制饮食、劳欲者，“虽不服药而自可无他”。唐代王焘《外台秘要·消中消渴肾消》记载了消渴病小便甜，并以此作为判断本病是否治愈的标准，同时论述了“焦枯消瘦”是本病的临床特点。

金元四大家对消渴也各有见解。在并发症方面，金代刘完素在《宣明论方·消渴总论》中有进一步的论述，言消渴一证“可变为雀目或内障”，他认为消渴及并发症由燥热所致，主张从燥热论治。张从正《儒门事亲·三消论》提出三消火热病机，主张从火热论治。刘完素、张从正等发展了宋代提出的“三消”理论，提倡“三消”燥热学说，主张治当以清热泻火、养阴生津为要。李东垣《兰室秘藏·消渴论》主张分高消、中消、下消三型论治。朱丹溪《丹溪心法·消渴》认为燥盛伤阴是基本病机，主张三焦分治，应以“养肺、降火、生血为主”。

在临床分类方面，明代戴思恭《证治要诀》明确提出上、中、下之分类。王肯堂《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”李梴《医学入门·消渴》主张“先明气血分”，分肺脾肾论治。张景岳《景岳全书·三消干渴》主张消渴辨虚实、阴阳。赵献可《医贯·消渴论》重视补肾。明清时期进一步深化了脾肾在消渴中的地位，强调命门火衰不能蒸腾水气而致口渴溲多，故治多注重健脾益气以复阴生津，补益命门以增液润燥。

清代喻昌《医门法律·消渴门》重视从中焦脾胃辨治，同时兼顾肺肾。叶天士《临证指南医案·三消》从燥热津伤论治。黄元御《四圣心源·消渴根源》从肝辨治消渴。费伯雄《校注医醇賸义·三消》认为上消和中消当从“痰”辨治。罗国纲《罗氏会约医镜·论三消》重视三消辨证和病因辨证、八纲辨证结合分型论治。唐容川《血证论·瘀血》首次提出从瘀血辨治消渴病，对后世消渴病瘀血证型的明确有着重要意义。

1.2 中西医汇通认知糖尿病 民国时期，糖尿病概念首次传入中国[1]。提出糖尿病对应中医的消渴，大多认为肇始于民国著名中医学家张锡纯所著的《医学衷中参西录》[2]。此时期，糖尿病等于消渴是中医学界的共识，对于病位和病机的认知，大多接受并参考西医学的认识——膵脏（胰腺）的病变，但是这并不能直接指导用药。不少中医医家在说理中参以西说，主流论治方法中仍按消渴进行论治[3]。张锡纯认为消渴之证“起于中焦而极于上下”，将当时认知的胰腺病变转化为“累及于脾，从而影响肺肾”，治疗上提出从脾肾论治的观点，新创制滋膵饮一方。

新中国成立后，糖尿病的辨证分型延续“三消”的分型理念。改革开放以来，糖尿病患病率急剧上升，因糖尿病早期诊断、口服降糖药物及胰岛素的广泛使用，患者寿命延长，“三多一少”的症状不明显且慢性并发症普遍出现。中医对于糖尿病的治疗与研究多以改善症状为疗效追求目标，对于血糖的控制难以有满意疗效，中医药降糖始终处于辅助地位。糖尿病辨证分型面临严峻的挑战。

由此，临床医家逐渐弃用延续千年的三消辨证，重视其他辨证方法的运用。如中国中医科学院广安门医院林兰[4]提出糖尿病“三型辨证”理论体系，将糖尿病辨证分型为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型3 个基本证候类型，三型顺序代表了糖尿病早、中、晚3 个不同发展阶段，最早被纳入卫生部药政管理局《糖尿病（消渴病）新药临床研究指导原则》。

2 古为今用传承发展中医经典

2.1 不可沿用古人对消渴之认知诊治现代糖尿病 由于各代医家对前人经验、理论认识的程度、角度不同，在理解上也各有偏颇，往往赋予消渴不同的内涵。糖尿病虽属于中医“消渴”范畴，但从现代医学的角度来讲，“消渴”症状亦见于尿崩症、甲状腺功能亢进、神经性口渴及多种原发或继发性内分泌失调的病症[5]。简单将消渴等同于糖尿病会缩小消渴所包含的疾病范畴。并且随着现代糖尿病诊断标准的不断前移，许多患者确诊时并无临床症状，而“消渴”之症状也主要见于血糖控制差的患者。

从现代医学角度来看，糖尿病的病理过程为早期以胰岛素抵抗为主，中期为胰岛素抵抗与胰岛细胞损伤并存，终期演变为胰岛细胞衰竭。从中医角度来看，此病由以实证为主发展为虚实相兼，最终至以虚证为主。而“消渴”仅从虚而论，非涵盖完整的疾病发展过程。

古人受制于科技发展的瓶颈，对糖尿病之所见多限于“三多一少”阶段，没有“瞻前顾后”，缺少对IGT 阶段的认识，而糖尿病后期并发症阶段由于临床表现类似于中医所言之痈疽、胸痹、中风、水肿、关格、雀盲等其他疾病，因此也不按“消渴”辨治。由此可见，中医对于糖尿病的全面认知是一个空档，急需探究填补。

2.2 回溯挖掘经典，重建诊疗体系 继承是基础，创新是归宿。中医治学当溯本求源，古为今用。古人在糖尿病“消渴”阶段所积累的丰富经验依然可以为现代中医所用。但对于其他阶段，现代中医应当以临床客观事实为依据，不断探索、实践与创新，由此实现重大突破。

2.2.1 现代糖尿病可归属为脾瘅、消瘅两大类型 肥胖型与消瘦型为现代糖尿病的两大类型，二者在发病原因、病理特征、进程和预后方面都有很大差别，但随着病情进展又殊途同归。

依据中医经典《黄帝内经》，肥胖型2 型糖尿病可归属“脾瘅”范畴，其始动因素为过食肥甘，病机为中满内热。有研究[6]显示，现代2 型糖尿病患者中，与阴虚燥热相关的舌瘦者仅占1.14%，少苔、无苔所占比例仅为8.24%，反映痰湿痰浊的厚腻类舌苔共占82.57%。若“脾瘅”阶段不能得到及时有效的控制干预，则可发展为“消渴”，若日久，则可进入并发症阶段。肥胖型糖尿病的自然发展路线可归纳为肥胖（或超重）—脾瘅—消渴—消渴并发症。脾瘅本病，以清为主。其病机中“中满”为病理基础，治疗当以大剂消导，釜底抽薪，同时重用苦寒以清内热。即使脾瘅阶段出现虚的演变，仍可清补并用，虚实同治。

现代1 型糖尿病、1.5 型糖尿病与部分2 型糖尿病可归纳为消瘦型糖尿病，其病程始末可不出现肥胖，可归属“消瘅”范畴，其发病之先决条件为先天禀赋羸弱，而促其发病的因素为情志郁怒。若日久内热持续耗灼阴液，可发展为消渴，再发展亦可进入后期并发症阶段。消瘦型糖尿病的自然发展路线可归纳为消瘅—消渴—消渴并发症。先天禀赋不足尤以脾肾不足为主，故治疗时应兼顾脏腑柔弱。内热是导致消瘅的原因，因此治疗当以清热为主，兼顾补益脾肾。临床用药常以干姜黄连黄芩人参汤加减，以芩连清内热，以参类补益脾肾，内热甚多用西洋参，气虚较重多用党参，另以干姜辛热护中；而素体阴虚者更易发为消渴，尤当注重滋阴，常用知母、生地黄一类。

此外需要注意，肥胖型糖尿病可发展为非肥胖，消瘦型糖尿病患者也可因应用胰岛素使得体质量增加。然而前者即使转变成为非肥胖，但类型仍属“脾瘅”范畴；而由消瘦型糖尿病发展来的非肥胖型糖尿病，其病机与消瘅基本一致。

2.2.2 以“糖络病”重新命名糖尿病 结合现代糖尿病的疾病特点和发展规律，仝小林院士将糖尿病重新命名为“糖络病”，即由血糖增高等因素引起的络脉损伤[7]。糖尿病虽为慢性疾病，但不加重视也可发展至致死、致残的地步，糖尿病血管并发症即是直接原因，防治血管并发症乃治疗糖尿病的重中之重。大血管类同于中医“脉”的概念，其在人体内直行分布，主要功能是运行血液。糖尿病易导致心、脑、下肢大血管发生病变，如糖尿病足。微血管病变为特异性损害，与纵横交错、遍布全身的“络脉”功能相似。微血管的主要功能为物质交换，糖尿病易导致视网膜、肾脏、神经组织以及皮肤等处发生病变。大血管与微血管病变可统称为“络脉病”[8]。“糖络病”名称充分考虑到了糖尿病的中医病机与演变特点，带有中医特色又接轨西医病名，并且增强了糖尿病并发症的可预见性和可干预性。针对糖尿病之因，控制血糖；防治后期并发症，全程治络。在糖络病诊治中，治糖与控络贯穿全程。

2.2.3 经方新用，构建“糖络病”中医辨治体系 结合多年临床经验，依据经典细致总结，仝小林院士构建了糖络病“病—类—期—证”诊疗体系。辨病，即是依据现代医学定义的临床诊断，将糖尿病分为糖络病前期与糖络病期，提高了治疗的特异性和针对性[9]。分类，即是将糖络病分为“脾瘅”与“消瘅”两大类。分期，即是以“郁、热、虚、损”4 期概括糖络病的发展阶段[10]。分证，即是在此4 期之下，依据患者具体临床表现的不同进行细分证型。“脾瘅”“消瘅”“消渴”及并发症后期各阶段可归为郁、热、虚、损中某一个或两个阶段。“脾瘅”“消瘅”阶段因存在食郁化热，中满内热，或情志久郁，肝热血热，或伴随“六郁”中任何之“郁”，故可归属于郁、热阶段。郁证阶段为疾病早期，糖尿病前期多属此。热证阶段为疾病的发展期，糖尿病早、中期多属此。“消渴”阶段，因热久耗气伤阴，各种虚象渐著，同时伴有痰、湿等病理产物，故属于虚的阶段，此为疾病的发展期。而以脉络损伤为核心病机的消渴并发症阶段，因脏腑衰败，机体损伤，功能障碍，故可归于损的阶段，此为疾病的终末期。各阶段治疗的方药多数从经方而来，在辨证准确的情况下，疗效显著。

3 态靶辨治——中医走向从宏观、精准的历史选择

倚靠经典，守正创新。中医学理论体系的基本特点是整体观念和辨证论治，从糖尿病的中医认识发展中不难发现，在现代医学背景下，中医缺少对疾病发展过程的全面认识，聚焦于患者的刻下症状，缺少了对疾病动态、态势的把握。由于诊疗手段的精进，现代疾病患者不仅重视临床症状的改善，更关注疾病的微观病理指标[11]，中医虽可以轻松地通过调态改善症状，但难以独立降客观指标，缺乏对现代指标的靶向治疗。个体化的诊疗模式使得中医的优势局限在“一人一方”的小范围下，对疾病共性规律把握不足，亟需结合现代群体化研究。

基于临床实践，仝小林院士提出“态靶辨治”中医临床辨治方略。这是一种基于中西医结合思想的现代中医诊疗模式。其基于病证结合、宏观与微观结合、明确中药量-效-毒关系等思想，旨在重构现代中医诊疗体系与现代中医本草体系，使中西医特色优势得以互补。

“态”是疾病某阶段的整体概括，蕴含状态、动态、态势之意，机体所处的环境一旦出现阴阳失衡，所表现出的即为“病态”[12]。“靶”包括病靶、症靶以及标靶，旨在增强中医用药的精准性。“病靶”是指针对疾病，在准确诊断的前提下，通过靶方治疗疾病本身；“症靶”是指针对症状，通过靶药迅速改善患者的主要症状；“标靶”是指针对临床指标，通过寻找特定的靶药，使指标恢复正常，这也使得中医疗效的评价有据可循。

在糖尿病这一重大慢病领域中“态靶辨治”体系获得了可靠的实践验证。疾病“分类—分期—分证”后，完善了以病分期为纲的时间轴上的整体观，更有助于中医宏观调“态”、微观打“靶”，进一步把握以态靶为纲的空间轴上的整体观。仝小林院士通过临床观察已经总结出每一态的特点以及证型，并且明确了相应的症靶、标靶，临床也收获了满意的疗效，得到了实践的检验。

4 小结

从古代“消渴”到现代糖尿病，各医家在不断地依据人们的健康需求传承发展着经典理论。实践是检验真理的唯一标准，随着社会发展，还有许多类似或比糖尿病更为疑难的疾病亟需我们拓展认知。在疾病谱广泛扩展的今天，当代中医不仅以经典为蓝本，还要拥抱现代科技，传承创新，为解决复杂疾病提供重要思路与注入活力。作为当代中医，我们既要善于应用经典，又不能拘泥于经典本身，承前启后，中西汇通，助力中医学蓬勃发展。