越婢加术汤治疗湿疹应用思路

曲圣元 肖战说 崔炳南

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

湿疹是一种具有明显渗出倾向、伴有明显瘙痒的炎症性皮肤病[1]，在我国的患病率约为7.5%[2]。本病常伴有剧烈瘙痒，反复发作[3]，严重影响患者生活质量。湿疹根据皮损表现可分为急性、亚急性和慢性三个分期：急性湿疹皮损以丘疱疹为主，渗出明显；慢性湿疹以皮肤苔藓样变为主；亚急性湿疹介于二者之间，皮损表现为红斑、渗出、丘疱疹，也可见少许鳞屑及浸润。

越婢加术汤出自《金匮要略》，主治“里水”，《备急千金要方》运用其治疗“肉极”。目前本方临床多用于治疗风湿免疫、肾病等疾病[4-5]，鲜有提及其对皮肤病的疗效。笔者认为“肉极”的描述与湿疹的急性、亚急性期渗出表现相似，急性湿疹和亚急性湿疹多以风、湿、热为主要病因，而越婢加术汤可治疗湿热蕴脾、水潴肌表、风邪伤卫、风水相搏之证，临床用其治疗湿疹，往往可以取得较好的疗效，现阐述如下。

1 湿疹病因病机

湿疹可归属于中医学“湿疮”“浸淫疮”“血风疮”等范畴，其最早的相关记载出现在《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，虽未直接提及湿疹病名，但首次从脏腑的角度阐释了湿疹的病因。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》首次提出了浸淫疮：“浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。”浸淫疮可对应现代医学中的泛发性湿疹，张仲景也提出黄连粉可用来治疗浸淫疮，但原方已轶。

古代文献对于湿疹的病因病机有很多记载，多数医家认为风、湿、热是导致本病的重要因素，如《医宗金鉴·血风疮》提道：“血风疮……外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮”，《诸病源候论·浸淫疮候》言：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤”，《外科正宗·血风疮》记载：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生。”中医皮肤外科专家朱仁康也提出湿疹的病因不外乎风、湿、热三种[6]。风邪是本病的重要病因，风善行而数变，风盛则痒，故湿疹患者自觉皮疹瘙痒难耐，风邪也常与湿、热等邪气夹杂致病。湿性黏腻，当湿邪浸淫肌肤，郁久化热，可见皮损糜烂、渗出，出现水疱、丘疱疹。火热为阳邪，易生风动血，热微则痒，故湿疹的皮疹表现为红斑、丘疹，局部肤温升高，伴有不同程度的瘙痒。本病患者多在禀赋不耐的基础上，又因饮食不节，或脾失健运而致湿热内生，外感风湿热邪，内外邪气相互搏结，浸淫肌肤，表现为对称分布的红斑、丘疹、丘疱疹，伴有瘙痒、灼热感。

2 越婢加术汤主治

2.1 湿热蕴脾、水潴肌表 《备急千金要方·脾脏方》云：“治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”，“若阳动伤热，热则实，实则人身上如鼠走，唇口坏，皮肤色变”。此处“肉色变”和“皮肤色变”可以理解为皮肤颜色、质地、温度的变化，或出现了某些皮损表现，或出现瘙痒等皮肤异常感觉。湿疹的皮损表现为在对称分布的红斑基础上的丘疹、丘疱疹、水疱及浆液性渗出，伴有不同程度的瘙痒，符合前文中对于“肉极”的描述。肉极的病机，孙思邈认为：“凡肉极者，主脾也。脾应肉，肉多肌合，若脾病则肉色变。”可以看出，“肉极”病位在脾，脾胃湿热蕴结，水液输布失常，导致邪气蒸腾于肌肤，故可见皮肤的红斑、丘疹、水疱和局部渗出。综上，笔者认为越婢加术汤可以治疗因湿热蕴脾、水潴肌表而导致的急性和亚急性湿疹。

2.2 风邪伤卫、风水相搏 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中用越婢加术汤治风水夹热之症，“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之……风水加术四两”。风水的病机为风邪伤表，而致三焦不利，水湿潴留肌表。风邪伤及卫表，表虚不固，故见恶风。风邪侵袭腠理，三焦通调水道功能失常，致水湿潴留肌表，风水相搏、水气泛滥，故见“一身悉肿”，又因内有郁热相蒸，迫津外泄而见“汗自出”。

越婢汤有发汗解表、利水清热的功效，越婢加术汤在越婢汤的基础上加术四两，更增强其健脾利湿之效。《医宗金鉴·水胀石水风水》中亦提及：“风水属阳邪，为热与凝所形成。”吴谦认为风水实为风、湿、热邪气蕴结而成。而湿疹与风、湿、热关系密切，风邪伤卫、水潴肌表、风水相搏、内有郁热也与湿疹的病机高度吻合，说明越婢加术汤可以用来治疗以风、湿、热为主要病理因素的湿疹。

综上，风湿热邪气夹杂，浸淫肌肤，可见皮损糜烂、渗出，出现水疱、丘疱疹，热微则痒，热盛生风，故局部肤温升高，并伴有不同程度的瘙痒。越婢加术汤可治疗湿疹急性期及亚急性期，症见：皮肤出现红斑、丘疹、水疱中的一项或多项，渗出和瘙痒明显，可伴有恶风，轻度浮肿或疼痛，自汗，大便偏稀，小便不利，舌红、苔薄黄或黄腻，脉弦。

3 越婢加术汤药物解析

越婢汤条文的方后注为：“麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，恶风者，加附子一枚，炮。风水加术四两。”

在张仲景著作中，麻黄的最大使用剂量是六两，分别出现在大青龙汤与越婢汤，两方共同的特点为均能治疗由风邪导致的腠理开阖失调，而方中大剂量麻黄可增强其疏风解表之力。《神农本草经》记载麻黄：“味苦温……治中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气。”中药药理学提示麻黄的挥发油具有发汗作用[7]，可用于治疗风寒外袭导致腠理闭塞的表实证。在湿疹的治疗过程中，麻黄可以通过调整腠理的开阖，以奏祛风解表之功，亦可宣肺卫、利水湿。

《神农本草经》记载石膏：“味辛微寒，生山谷。治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛。”石膏功善清热，入中焦可治疗“肉极”之热。钱乙在泻黄散中运用石膏清泻脾胃积热，这与湿疹中脾热是相通的。有研究证实麻黄与石膏配伍有解热作用[8]，此二药正是越婢加术汤方中君药，表明“祛风邪”和“解热邪”为本药对的主要作用，十分契合湿疹的风、热两个因素。二药配伍使用时，既能遏制麻黄发汗过多，也可制约石膏清热伤阳。生姜、大枣、甘草配伍使用在伤寒论中多次出现，如桂枝汤、小柴胡汤、泻心汤及其类方，是张仲景常用来固护脾胃的组合，能够调补中焦，使脾胃健运，营卫之气充足，津液输布如常。

越婢汤与越婢加术汤仅有“术”一药之差，功效却有所不同，说明术是本方中较为重要的一味药物。《伤寒论》和《金匮要略》的原书已经亡佚，在南北朝之前苍术与白术入药并未做明确区分[9]。《神农本草经》中明确记载术味苦性温，可治疗“风、寒、湿”所致的痹病、痉挛、黄疸等疾病，并且具有除热、止汗、消食的功效，这些记载与现代苍术的功效更为相似；而肌肉无力，久服轻身等记载与现代白术的功效更为符合。所以临床应用时，应该根据症状进行选用。术可健脾燥湿，在湿疹的治疗中具有非常重要的地位。《三因极一病证方论》中也有关于麻黄白术汤的记载：“治寒湿，身体烦疼，无汗恶寒，发热者。”可以看出，麻黄与术配伍：麻黄得术，虽发汗可不至于过汗；术得麻黄，可并行表里之湿。

4 临床应用

4.1 用法用量 笔者临床使用本方药物用量多为：生麻黄9～15 g，生石膏15～30 g，生姜6～9 g，大枣6～9 g，生甘草6～9 g，苍术或白术10～20 g。原方中麻黄与石膏为六两与半斤，二药用量应该偏大，大剂量麻黄虽有增加汗出的风险，但是与石膏、术配伍，均能防止麻黄发汗过度。若患者乏力、便溏明显，则考虑使用白术；若患者皮损渗出明显，兼有表证，则考虑使用苍术。

4.2 药味加减 临证应用时，应根据患者的皮损情况及全身症状进行药物加减。若皮疹潮红、肤温偏高者，可选用生地黄、牡丹皮、赤芍等药物清热凉血；渗出明显、伴有全身肿胀者，可加用茯苓皮、泽泻、木通、车前子、滑石等药物利湿；皮肤感染者，可加用蒲公英、金银花、连翘等药物清热解毒；瘙痒明显者，常加用白鲜皮、苦参等药物止痒；伴有纳呆、面色萎黄、便溏者，可加用山药、陈皮等药物健脾。

5 验案举隅

朱某，男，64岁。2019年8月26日初诊。

主诉：双手皮疹伴剧烈瘙痒反复4年余。患者4年前无明显诱因出现双手红斑、水疱、脱屑，瘙痒剧烈，曾口服、外用多种药物，疗效不稳定，终不能愈，遂就诊于我院。刻诊：双手掌心及指间红斑，粟粒样水疱，有渗出、脱屑，瘙痒剧烈，局部怕热，搔抓后瘙痒加重。纳眠可，大小便正常，舌质红、苔白，脉弦。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮病，辨证为风邪袭表、湿热蕴脾。治宜：祛风清热，健脾燥湿。予越婢加术汤加减，处方：

生麻黄12 g，生石膏30 g，生甘草6 g，生姜10 g，炒白术20 g。7剂。每日1剂，早晚饭后半小时温服。嘱患者忌食辛辣、海鲜、油炸食品，饮食宜清淡，减少接触洗涤物品。

2019年9月2日二诊：患者红斑、水疱较前减少，瘙痒减轻。原法既效，守方继服14剂。

药后患者皮损大部分消退，随访2周未复发。

按语：本案患者平素喜食辛辣、海鲜之品，内蕴湿热，加之外感邪气后发病，可见手部湿疹，双手红斑、水疱，伴有剧烈瘙痒；湿性黏滞，故缠绵不愈；脾胃积热发于肌表则可见局部怕热，搔抓后瘙痒加重。结合舌质红、苔白，脉弦，符合风、湿、热夹杂的征象，中医辨证为风邪袭表、湿热蕴脾。以祛风清热、健脾燥湿为主要治法，故选越婢加术汤。以麻黄祛表风，石膏泻积热，白术燥脾湿，1周便取得了较好的治疗效果，3周皮损基本消退，病情未再反复。原方中大枣滋腻，考虑有碍脾胃运化，故去之。