徐凤芹教授运用“和法”治疗“双心疾病”的临床经验

刘 璐，赵俊男，王碧晴，鞠春晓，徐凤芹

“和”思想贯穿于中华传统文化，是中国古代哲学体系中的核心理念之一，并且深刻地影响了中医学理论的发展。“和法”是通过“和解”和“调和”的方法，将失衡的人体机能调整并恢复到“阴平阳秘”的功能状态，是中医学重要的治则治法。精神心理问题可以诱发或加重心血管疾病，而心血管疾病同样会导致精神心理问题的出现，“双心疾病”即是指具有类似与不良情绪、心境有关的心血管躯体症状，伴或不伴有器质性心血管疾病的病理状态[1]。徐凤芹教授在继承国医大师陈可冀院士活血化瘀治疗心血管疾病临床经验的基础上，灵活运用“和法”辨治“双心疾病”，提出“双心同治、阴阳和合”的创新治疗理念，取得了良好的治疗效果，积累了丰富的临床经验。本研究将徐凤芹教授临床运用“和法”辨治“双心疾病”的临床经验进行总结与浅析。

1 “和法”的理论溯源

《说文解字》曰：“和，相应也，从口、禾声”，《国语·周语》有云：“声音相保曰和”，可见“和”的本义是“声音相应”，由此引申出协调、和谐的含义[2]。先秦时期，《论语·学而》有“礼之用，和为贵”的表述，“和”思想成为中国哲学思想体系里的核心内容，也为中医学理论的发展奠定了基础。

《黄帝内经》构建出中医学的基本理论体系，《内经》中多处体现出“和”的思想：首先是天人之“和”，《素问·生气通天论》主张顺应自然，才能“内外调和，邪不能害”，《素问·上古天真论》曰：“处天地之和，从八风之理”，强调天人合一，指出人的生老病死与天地时节、万物运行是相互统一、彼此协调的，若违逆四时阴阳，则会损伤相应的脏腑从而百病乃生；同时，《内经》还提出阴阳五行之“和”[3]，“阴平阳秘，精神乃治”“阴盛而阳虚，先解其阳，后泻其阴而和之”“从其气则和，违其气则病”[4]。因此，治疗疾病的最终目的并不只是单纯的祛邪扶正，而是恢复机体的协调、平衡状态，即“因而和之，是谓圣度”《素问·生气通天论》。

汉·张仲景在《伤寒杂病论》[5]中多次提及“和法”，大量条文中多次体现出“津液自和”“荣文和谐”“和胃气”“表里和”的理念。金·成无己在《伤寒明理论》[6]中首次明确提出并充分阐释了“和”法的概念，“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利，其于不外不内……是当和解则可矣”。清·程钟龄[7]首次系统地整理归类中医治法，同时也对“和法”的使用原则作了较为全面的分析论述，将“和”法的概念扩展为“清和”“温和”“消和”“补和”“燥和”“润和”等具体内容。

近现代对于“和法”的认识[8]，主要有以下两种观点：狭义指和解少阳法；广义指通过和解与调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一种方法[9]。徐凤芹教授作为国医大师陈可冀院士学术继承人，从事中西医结合防治心血管病的临床诊疗工作30余年，对“双心疾病”的诊疗有着自己独到的见解，她认为，“和”法植根于中国传统文化，充分体现“中庸”和“道法自然”的古代哲学思想，重在“和解”“调和”“平衡”，而非单纯的“消长”或“补短”，其核心目的是通过调节阴阳使机体达到“阴平阳秘”“阴阳和合”的状态。因此，“和”法的概念不应仅限于和解少阳，而是“和其失和”，使原本“阴阳失和”的机体状态，通过“和法”调节人体枢机，通调阴阳、上下、表里、寒热、虚实等关系，纠偏扶正，以平为期，针对表里失和、营卫失调、脏腑失能、寒热错杂等不同的“失和”病机，针对性地采用调和表里营卫、调节脏腑功能、平调寒热的治疗方法，使脏腑气血阴阳归于自然和合，最终使机体恢复到阴平阳秘、阴阳平衡的状态。“双心疾病”的主要病机究其根本即是“阴阳失和”，具体体现在少阳失和、肝脾不和、寒热不调等等，表现为心血管病与情志失调症状同时出现，因此，徐凤芹教授创新性地提出“双心同治、阴阳和合”的双心诊疗理念，临床运用“和法”诊治双心疾病，针对具体病证辨证论治，常用方剂有小柴胡汤和解少阳[10]，解郁舒脉，畅达气机之升降；四逆散调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效；乌梅丸平调寒热，活血通络，调节阴阳之枢机。

2 “和法”辨治双心疾病

双心疾病病人常以胸闷、心悸等心血管躯体症状就诊，同时存在焦虑、抑郁等精神心理问题，或接受介入、外科手术等有创治疗后自觉躯体症状加重，伴有焦虑、抑郁和自主神经功能紊乱等表现。目前，西医针对双心疾病的治疗以抗抑郁、抗焦虑药物为主，因药物之间的相互作用等影响，疗效较差，且可能增加心血管事件发生率，对远期预后的影响亦缺乏循证医学证据[11-12]。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学“心主血脉”“心主神明”的“双心理论”，与现代双心疾病的概念相符，现代医家认为双心疾病总属本虚标实、阴阳失和，其病因病机与单一的心血管疾病或情志疾病相比更为复杂，总的治疗原则是双心同治、补虚泻实、调和阴阳，消、清、温、补法等单一治法在双心疾病的治疗中难以发挥疗效，因此，将“和法”应用于双心疾病的辨证治疗往往会取得事半功倍的效果。徐凤芹教授临床应用“和法”辨证治疗双心疾病，抓住病人的主要病机，根据其病机特点辨证论治，通过和解少阳、调和肝脾、寒热平调等治法治疗双心疾病，同时，徐凤芹教授师从国医大师陈可冀院士，陈可冀院士是我国血瘀证及活血化瘀研究现代学派的创始人，提出“血瘀贯穿疾病始终”理论[13]，创新中西医结合防治心血管病的“活血化瘀流派”，研制冠心Ⅱ号方、愈梗通瘀汤等活血化瘀方药[14]，临床疗效显著。徐凤芹教授作为陈可冀院士学术继承人，在临床辨治双心疾病的过程中，尊古而不泥古，创新而不忘古，在充分理解和使用“和”法的同时，全面继承陈可冀院士活血化瘀思想，在和解少阳、调和肝脾、寒热平调的基础上灵活运用补气活血、行气活血、解毒活血、祛湿活血药物，活其血脉、消其瘀滞，病证结合、法度井然，使活血化瘀法得到不断拓展，并将“和”法思想与活血化瘀理论充分融合，从而达到“双心同治、阴阳和合”的治疗目的。

同时，徐凤芹教授还指出，对于双心疾病病人的治疗，“和法”的思想，除了指导临床用药，也可将其运用于心理沟通，以及指导建立和谐健康的医患关系，从而协助临床治疗。现代社会压力剧增，心理因素在疾病发生发展的重要性日益受到重视，当心理刺激过于强烈或持续时间较长时，人体相关的组织器官可能会出现病理性的改变，最终导致多种疾病的发生。大量证据表明，包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题[15]会对心血管系统产生不良影响，重视情绪疏导和心理治疗，拓展“和”法的应用领域[16]，有助于建立和谐的医患关系，确立正确的治则治法，正确地遣方用药。

2.1 和解少阳，解郁舒脉 少阳主一身之枢机，司内外开阖、阴阳出入，少阳为病，病位在半表半里，其病因病机主要是由于七情之邪伤于少阳，导致胆气内郁，三焦失司，枢机不利，如上扰心神则发为心悸、失眠；如肝气郁结则生抑郁、焦虑，气机郁结日久则气血运行不畅、日久成瘀则痹阻心脉而发为胸痛、胸闷。少阳之病其治疗重在“调和”“和解”，此因少阳病病位特殊，非汗、吐、下法所能解[17]，亦不能采用单一的消、清、温、补法，故张仲景运用小柴胡汤和解少阳，既可疏利气机、透解邪热，又可清泄降逆、甘补调中，全方相辅相成，攻补兼施，用以疏利少阳之枢机，调节气机升降，使内外通畅，气血调达则“双心”之疾自愈。值得注意的是，如日久瘀血、痰湿之邪阻滞心脉，仍需在和解少阳的同时给予活血化瘀、化痰泄浊之品以解郁舒脉，活血通络。

2.2 调和肝脾，化浊通脉 肝、脾二脏位于人体中焦，是调节气机升降的关键脏器，肝气不舒则脾气不旺，肝气不舒可直接导致焦虑、抑郁等情志疾病，而肝气乘脾则易导致脾失健运，日久生痰，痰邪蒙蔽心神则心悸、胸闷[18]，痰邪日久与瘀血互结于心脉则胸痹始生，虽然心主血脉、心主神明，但肝脾不调、肝脾失和仍然会导致君主之官功能受损，因此，调和肝脾是从根本上解决“双心”之困。四逆散，《医方季解》曰：“此与少阳之用小柴胡意同”，可见其与小柴胡汤一样同为和解之法的代表方剂，具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效，全方以辛、酸、苦、甘之品达和解、调和肝脾二脏之功，随证加减，日久或重症病人在此基础上灵活运用行气活血、化浊通脉之品，治疗效果更佳。

2.3 平调寒热，活血通络 乌梅丸是《伤寒论》中厥阴病的主方，厥阴病是阴尽阳生之枢机失调，病机特点是上热下寒、寒热错杂，阴气不足，阳气太过则易导致手厥阴心包经受邪[19]，热扰心神而心悸、失眠，根据五行生化理论，木肝为心火之母，心病者如肝气虚损，治心宜从肝论治，此类病人常以抑郁、精神不振、睡眠障碍为主要表现，症状表现往往较为复杂，病程日久，寒热错杂，但整体的病机以本虚标实为主。乌梅丸取乌梅味酸收敛之性，用以调肝，黄连用于清心、肝、胃之邪热，全方酸、苦、辛、温并用，符合《金匮要略》中的肝病治则：“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，临床用于治疗具有“上热下寒”症状的双心疾病病人，尤其是久病病人，常能收到满意的疗效，同时，寒热平调也是“和”法中的代表方法，其表面是调节寒热，而其根本是调节阴阳枢机，从而达到阴平阳秘的平衡状态。

3 徐凤芹教授临床运用和法验案举隅

3.1 应用小柴胡汤和解少阳 病人，女，69岁。高血压病史6年，白癜风病史15年，慢性胃炎病史18年。主因“阵发心悸、血压控制不佳1周”就诊，病人1周前因家庭琐事出现情绪激动，后出现阵发心悸、失眠，白天困倦，两胁偶有胀痛，心中烦闷，情绪低落，易激惹，食欲减退，口干，晨起口苦，大便干，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦滑，诊间血压160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中医辨证：少阳枢机不利，肝郁化热，心神失养。治法：和解少阳、疏肝解郁、安神定悸。处方：小柴胡汤加减，柴胡12 g，黄芩12 g，法半夏10 g，党参20 g，厚朴12 g，麸炒苍术 20 g，陈皮12 g，夏枯草15 g，葛根20 g，丹参15 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，7剂，水煎服。

二诊：病人心悸发作次数较前明显减少，仍有烦躁焦虑情绪，双下肢自觉沉重感，口干，大便干，小便可，眠差，舌红，苔薄黄，脉弦。处方：柴胡10 g，黄芩12 g，法半夏10 g，党参20 g，夏枯草15 g，葛根20 g，丹参15 g，贯叶金丝桃10 g，刺五加10 g，茯神15 g，炒酸枣仁30 g，川芎12 g，知母12 g，麦冬12 g，石斛15 g，炙甘草6 g，14剂水煎服，随访病人诉心悸发作次数较前明显减少。

按：病人情志失调，七情所伤，致胆气内郁，肝气失疏，上扰心神发为心悸，少阳鼓动无力，枢机闭塞，少阳郁遏，胆火内郁，三焦水利不通，不能助养心气，可见情绪低落，食欲减退。伤寒论条文中提出少阳病可有神志、消化道等症状，《伤寒论》[5]曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，与病人症状相契合。徐凤芹教授选用小柴胡汤和解少阳，宣通三焦气机，和表调里。方中柴胡为君疏达肝郁，黄芩为臣清泻肝火，君臣相配，使少阳之邪外透内清；佐以半夏温胆化痰和胃，党参益气和中，加之龙骨、牡蛎以镇心神，苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾，葛根升举阳气，夏枯草清肝泻火，加以活血之品丹参活血祛瘀，清心除烦，诸药配伍，不仅具有和解少阳之功，也有疏利三焦、清泻肝胆、健脾养胃、舒郁调神等效。服药7剂后，病人心悸发作次数较前明显减少，失眠症状仍明显，在原方基础上加用酸枣仁汤，养血安神，清热除烦，加用贯叶金丝桃，全方共奏疏利三焦，调和肝胆脾胃之功，兼有舒郁、清热、调神等效，经治月余，疗效明显。

徐凤芹教授临床治疗郁病常加用贯叶金丝桃，贯叶金丝桃具有疏肝解郁、清热利湿的功效，常用于肝气郁结，情志不畅，心胸郁闷，是国内外常用的治疗抑郁症的药物，其中金丝桃素、黄酮类化合物被认为是其主要的抗抑郁成分[20]。临床应用贯叶金丝桃治疗肝郁情志疾病以及心血管疾病伴见情志不舒的病人，具有良好的疗效。

3.2 应用四逆散调和肝脾 病人，女，58岁，既往冠心病病史3年余，主因“阵发左胸前区伴胁肋部疼痛3日”就诊，病人因情志不畅，阵发左胸前区伴胁肋部疼痛3日，发作时隐隐作痛，伴胸闷，神疲纳呆，寐安，大小便调，舌暗红，苔薄白，脉沉细。中医辨证：肝脾不和，气滞血瘀。治法：疏肝和脾，行气活血。处方：四逆散加减，柴胡12 g，白芍12 g，枳壳9 g，炙甘草10 g，茯苓15 g，炙元胡12 g，郁金15 g，薄荷(后下)6 g，当归15 g，炒麦芽15 g，炒谷芽12 g，鸡内金12 g，2剂，水煎服。

二诊：病人诉已无明显胸胁痛，食欲佳，口干渴，纳眠可，大小调，舌淡红，苔薄黄，脉沉。上方去炒二芽，鸡内金，加黄芩12 g、生地15 g、石斛20 g，7剂，水煎服。嘱病人口服活力苏口服液，病愈，无须再复诊。

按：病人情志不畅，肝失调达，木不疏土，脾失健运，则神疲纳呆，肝失疏泄，则胁肋胀痛，肝阳上亢至一定程度，母病及子，则心火亢盛、胸前区痛。《金匮要略》：“上工治未病，知肝传脾，当先实脾，若脾旺，勿补之”。肝气不舒则脾气不旺，而肝气乘脾则易导致脾失健运，肝脾不和常致胁脘疼痛。徐凤芹教授遵循未病先防和既病防变思想，从调和肝脾、宣畅气机以达郁阳，疏肝畅脾以复升降立法，选用四逆散，君药柴胡入肝经，疏肝解郁，疏肝必劫肝阴需补肝血，臣以白芍敛阴养血柔肝，佐以枳壳理气解郁，使以甘草，调和诸药。加之行气活血之品，《医学心悟》[7]：“凡治实证胁痛，左用枳壳，右用郁金，皆为的剂”。徐凤芹教授临床喜用枳壳，因其与枳实相比，其长于行气。当归补血活血；郁金活血行气，为血中之气药，薄荷也可疏肝理气，其性轻，可为引经药，载药直达病所；若要疏肝，必须加强理气药如郁金，犹如出兵打仗，需有一击必胜；炒麦芽、炒谷芽、鸡内金健脾消食，增强食欲，抑木扶土法，调理肝脾；病人复诊，出现口干渴等热象症状，加用黄芩清热，生地、石斛滋阴，诸药合用，以示内达外透之功，可直达病所，有的放矢，治疗效果更佳。

3.3 应用乌梅丸平调寒热 病人，男，67岁，冠心病支架术后、高血压病史10余年，主因“胸闷胸痛加重1月余”就诊。病人精神抑郁，表情淡漠，诉平素畏寒，下肢乏力怕凉，足底更甚，偶有胸闷，无胸痛，目黄，无头晕头痛，偶有口干口苦，易口腔溃疡，纳可，夜眠可，大小便调。舌暗，苔黄厚腻，脉弦滑。近期血压自测130/70 mmHg。中医辨证：寒热错杂，瘀血阻络。治法：寒热平调，清上温下，活血通络。处方：乌梅丸加减，乌梅30 g，黄连12 g，关黄柏10 g，干姜6 g，花椒6 g，肉桂6 g，党参15 g，当归15 g，黑顺片(先煎)10 g，牛膝15 g，炙甘草6 g，醋香附10 g，三七粉3 g，14剂，水煎服。

二诊：病人服药2周后胸闷症状减轻，精神转佳，继服上方14剂，病人每月定期复查，胸痛未再明显复发。

按：病人中老年男性，平素畏寒，《素问·上古天真论篇》云：“八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，天癸渐竭，肾之阳气不足，肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚衰，寒水内生，阳郁不通，脏腑气血津液失于温煦、推动，则可出现精神淡漠、畏寒等表现。《金匮悬解》曰：“盖厥阴之病，水寒不能生木，木郁而热发，故上有燥热而下有湿寒。乌梅丸上清燥热而下温湿寒，蛔厥之神方也。”厥阴之病，肾阳虚衰，水寒木郁，日久郁而化热，致上热下寒之象。病人既往高血压病史10余年，规律服药，控制尚可，近几日出现胸闷、口腔溃疡，为上热；下肢乏力怕凉，足底更甚，为下寒，通过所诉症状中，可知其寒热错杂、上热下寒之病机，徐凤芹教授选用乌梅丸上清燥热而下温湿寒，运其酸涩收敛之性，寒热并治。方中乌梅性酸而涩平，引药入肝经，散寒温阳，用附子以温下清上、散寒助阳[21]，再配干姜、川椒、肉桂辛热之品以温肾阳，黄连、黄柏苦寒之品以清热泻火；更以党参、当归补气养血，以补正气之不足；三七粉活血通络；香附疏肝理气；怀牛膝补肝肾，引血热下行；炙甘草调和诸药。病人服药2周后胸闷症状减轻，病人每月定期复查，胸痛未再复发。临床辨治从平调寒热入手，结合活血通络之品，全方合用，交通心肾，温阳解郁，具有寒热并治，邪正兼顾之功。

4 讨 论

当前，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位[22]，因此，对于双心疾病的诊疗工作应给予足够的重视。徐凤芹教授将“和法”应用于双心疾病的临床辨证治疗，取得了令人满意的疗效，提出的“双心同治、阴阳和合”诊治理念，充分体现中国传统文化中“调和”“和解”的“和”思想以及重在“和谐”“中庸”的哲学内涵，并全面继承陈可冀院士活血化瘀治疗心血管病经验，以上病例，应用小柴胡汤和解少阳、四逆散调和肝脾、乌梅丸平调寒热，并在此基础上，灵活运用补气活血、行气活血、活血通络等活血化瘀方药，重视情绪疏导和心理治疗，加强医患沟通，建立和谐友善的医患关系[23]，临床疗效显著。

综上所述，徐凤芹教授临床辨治双心疾病，贯彻“形名参同，上下和调也”及“调者，和也；逆则宜和，和则调也”思想，以病人为中心，立足整体，体现“和法”之内涵，立法时调对立以和阴阳，处方上配药对以调气机，将“和”的目的与“调”的方法进行统一协调，最终达到“双心同治、阴阳和合”的理想状态，临床疗效显著。同时，期盼对双心疾病的中西医发病机制、“和”法的用药原则以及相关药物的药理作用等进行更深入、细致的研究。