输尿管软镜技术在肾结石中的应用研究进展

韦金吾

扶绥县人民医院 广西 崇左 532199

肾结石是泌尿系统常见、多发性疾病，是晶体物质在肾脏的异常聚积所致，常见的晶体物质有钙、草酸、尿酸等，此疾病以男性较为多发，好发人群以青壮年较为常见[1]。此疾病的发生会导致患者出现不同程度疼痛，随着结石的增大，患者移动度逐渐变小，主要表现为腰部酸胀不适，身体在活动时出现隐痛、钝痛等症状，较小的结石的绞痛，常常骤然出现在患者腰部刀割样疼痛，呈现阵发性[2-3]。肾结石的好发部位主要为肾盂、肾盏，可排入输尿管、膀胱，对患者生活质量造成严重影响。目前临床治疗主要以手术治疗为主，输尿管软镜技术是泌尿外科微创治疗手段。相关研究中采用输尿管软镜技术治疗肾结石取得显著效果，可以有效清除肾结石，提高结石清除率，确保临床治疗效果[4]。现对输尿管软镜技术在肾结石中应用作如下报道。

1、输尿管软镜的优、缺点

1.1 优点

输尿管软镜可以对96%以上的肾内集合系统进行观察，可以观察大部分肾内结石，从而实施高效治疗，特别是输尿管上端结石，医生的进行手术时，上端结石可以移至肾内，输尿管软镜的应用可以通过弯曲前端发现肾结石，治疗范围较广[5]。输尿管扩张鞘可提供最大的内径以及最小的外径，降低软镜的使用难度，减少对镜体的损耗，在保证视野清晰的同时可控制肾盂内过高的压力，起到保护输尿管的作用。

输尿管软镜较为明显的优势体现在特殊人群以及特殊类型结石的治疗中，特殊人群主要包括过度肥胖者、妊娠妇女、小儿以及凝血功能异常者；特殊类型结石包括异位肾、马蹄肾、海绵肾以及肾盏憩室等畸形病变合并结石。

1.2 缺点

输尿管软镜使用寿命相对较短，需要不断维修，维修成本较高。同时输尿管软镜的使用寿命受临床医师操作经验、操作次数等因素影响，目前临床所用输尿管软镜摄像系统为二维系统，在辨距以及定位方面有一定难度，而肾脏内无明显的解剖标志，操作空间有限，因此医师在临床操作过程中应在软镜进入后应立即明确肾盂、肾盏位置，避免轻易改变软镜方向，熟练掌握肾脏内解剖结构，快速找到结石。

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2、输尿管软镜技术在不同类型肾结石疾病中的应用

2.1 肾下盏结石

2.4.1 过度肥胖者

加十三香炒制1～2 min即可，锅内温度控制在100～110 ℃。炒制过程中要不断进行翻炒，防止焦锅。

采用自编码器深度学习模型，设计中医辨证论治识别的人工神经网络，提取识别的分层数据特征；并开展深度学习算法训练，获得中医辨证论治识别算法体系的不断优化，将新提取的19个证候要素进行重新编码；利用数据模型向前传播和分层特征提取，更为准确的建立激励函数与计算出各编码的辨证权重值，不断调整，最终使各级神经元权重趋于理想值。设定最终得出的药物符合率为验证结果的标准。

2.2 肾盂结石

经皮肾镜治疗主要以俯卧位为主，但过度肥胖患者的长时间俯卧位会增加麻醉风险，同时过度肥胖者会影响术中定位，堆积的脂肪组织难以建立穿刺通道。体外冲击波碎石会因患者过厚的脂肪促使冲击波效能衰减，碎石效率出现折扣。输尿管软镜治疗以截石位为手术体位，可减少因体位因素带来的麻醉风险，可经人体自然腔道进入肾脏寻找结石，对结石定位较为直观，可见相比于经皮肾镜、体外冲击波碎石治疗，输尿管软镜对于过度肥胖者的治疗效果更为显著。

对于特殊类型肾结石的治疗，经皮肾镜碎石术治疗具有一定效果，但是术后并发症较多，创伤性较大。体外冲击波碎石术治疗受多因素影响，导致治疗效果不佳。输尿管软镜技术治疗可有效规避上述两种手术治疗弊端，例如患者为凝血功能紊乱者，在手术治疗过程中会对患者生命安全造成威胁，需要对出血体质进行纠正后实施手术治疗，但是采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗不受此因素影响。陈明龙[11]等学者研究中采用以22例特殊类型肾结石患者为研究对象，采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗，21例患者成功探及结石并粉碎，1例马蹄肾患者术中软镜无法粉碎到全部结石，平均碎石次数为1.3次，术后出现1例发热患者，经抗生素给药治疗成功治愈，因此结论得出，对于特殊类型肾结石患者而言，输尿管软镜治疗效果显著。

2.3 特殊类型肾结石

以上学者研究表明，在肾盂结石患者的治疗中，输尿管软镜治疗具有较高的安全性，且碎石效果较优，同时可以减少术后并发症的发生率，具有康复迅速的优点，可作为肾盂结石患者的首选治疗方式。

2.4 对特殊人群肾结石的治疗进展

目前临床治疗肾盏结石主要为体外冲击波碎石术、输尿管软镜碎石术、经皮肾镜取石术。对于肾盏结石患者而言，结石大小直径在1cm以内，采用体外冲击波碎石术治疗效果显著，但直径1-2cm结石采用此手术治疗效果欠佳，对于2cm以上结石采用此手术治疗极易发生“石街”现象，此时需要采用输尿管软镜碎石术或者经皮肾镜取石术联合治疗。由于肾下盏结石存在肾盏以及肾盂夹角，与肾上结石相比，肾下盏结石更难清除。对于肾下盏结石而言，采用输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术治疗效果显著。汪洋[6]学者研究中发现，对于经皮肾镜取石术治疗患儿而言，采用输尿管软镜碎石术治疗患者平均手术花费时间较短、术后血红蛋白下降量方面较低、住院时间较短，研究中指出输尿管软镜碎石术结石清除率91.50%优于经皮肾镜取石术89.80%，经皮肾镜取石术残余结石均为少量粒状，直径＜0.2cm，输尿管软镜碎石术残余结石为片状结石，其原因可能在于前者手术过程中取石工具以及方法限制，无法对直径较大结石进行重复清除。

（4）可频繁启停及正反转切换：在有制动单元及制动功率满足要求情况下，启停及正反转切换每小时可达一千次以上；

利用OH消耗速率(LOH)和臭氧生成潜势(OFP)可识别大气VOCs中的关键活性物种。不论是OH消耗速率还是臭氧生成潜势，烯烃均远高于其他VOCs物种,芳香烃和烷烃次之，且两者的值较为接近,炔烃由于总量最少，OH消耗速率与臭氧生成潜势均很小。尽管烯烃占TVOCs体积分数仅14%，但其对LOH和OFP的贡献分别接近或者超过50%。而占比超过3/5的烷烃，对LOH和OFP的贡献均不超过20%。下图9给出了OH消耗速率和臭氧生成潜势排名前十的VOCs关键活性物种。可见，春节期间站点的VOCs关键活性物种主要为丙烯、乙烯、间/对二甲苯、甲苯、正丁烷、异戊烷、异丁烷、反-2-丁烯、丙烷和1-丁烯。

肾盂结石是肾脏系统结石的常见类型，若未经及时有效干预，极易造成肾积水，对患者生活质量造成影响。廖肇州[8]等学者中以65例单发性肾盂结石患者为研究对象，其中33例采用输尿管软镜碎石治疗为A组，32例采用经皮肾镜碎石治疗为B组，结果得出：对于直径≥2cm肾盂结石患者而言，B组手术时间较短，碎石成功率较高，A组术中出血量较少、住院时间较短，对于结石直径＜2cm患者而言，两组碎石成功率无显著差异，A组手术时间较短、术中出血量较少、住院时间较短。杨晓丽[9]学者研究中指出，对于孤立肾肾盂结石患者而言，采用输尿管软镜取石术治疗效果显著，可有效提高手术安全性，减少并发症发生率。邢刚[10]等学者研究中指出，采用组合式输尿管硬镜联合软镜治疗肾盂结石，术中出血量较少、术后发热率较少，组合式输尿管硬镜联合软镜治疗2-3cm肾盂结石是安全有效的方法，具有手术时间短、创伤小、康复快以及并发症较少等优点。

2.4.2 儿童肾结石

儿童生理特点具有特殊性，因此治疗应以创伤小、并发症少为倾向，选择合适的手术方式。张道秀[12]等学者研究中指出输尿管软镜技术治疗小儿上路结石具有较高的清石率以及安全性，但术后并发症不可忽视，需要做好充分的术前准备以及细致的围手术期安全性。

2.4.3 凝血功能异常合并肾结石

以上学者研究表明，在肾小盏结石患者治疗中，输尿管软镜技术治疗效果显著，可有效促进预后。其原因在于：输尿管软镜技术的应用可以重置目标结石，继而提高碎石率。

黄占洪[7]等学者研究中以收治的肾小盏结石患者92例为研究对象，依据随机数字法均分两组，A组采用经皮肾镜取石术治疗，B组采用输尿管软镜技术治疗，经研究发现，良好总手术治疗效果相近，但B组手术方式具有创伤小、安全性更高的优势。

经皮肾镜手术以及体外冲击波碎石治疗具有较高的出血率，目前临床上对于凝血功能异常合并肾结石画呢以及长期服用抗凝药物患者行手术治疗，以上两种手术方式以及开放性手术常常是禁忌症，加之绝大部分手术会对患者的凝血功能造成影响，而输尿管软镜手术治疗可有效降低出血率。向芹[13]等学者研究中指出，经皮肾镜与输尿管软镜在肾结石直径＜20mm患者治疗中，具有较优的碎石效果，但输尿管软镜治疗对患者肾功能、凝血功能异常以及氧化应激的影响较小，创伤更小。因此建议对于凝血功能异常者，可优先选择输尿管软镜治疗。

1.2 方法 所有患者入科24 h内进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APSCHEⅡ)及序贯器官衰竭估计评分(SOFA)，并于入院当天及出院或死亡当日行血常规检查。采用KX-21血细胞自动分析仪(日本西森美康公司)分析患者静脉血中白细胞计数、中性粒细胞比率、淋巴细胞比率、单核细胞比率、红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积和血小板计数。

3、输尿管软镜治疗肾结石术中应注意事项

目前临床采用输尿管软镜治疗时，主要进镜方式为依赖输尿管钬镜通道鞘以及不依赖两种，对于体积较大结石而言，依赖性进镜方式较为常用[14]。主要通过输尿管硬镜向患者肾盂输尿管内置入安全导丝，并在其辅助下将输尿管软镜鞘置入，软镜可以通过钬镜通道鞘到达肾盂，可有效防止镜体在进镜过程中发生折断现象，降低输尿管损伤风险。不依赖进镜具有手术费用低的优势，但是输尿管软镜在肾盂内的活动度有限，因此无法确保碎石效率，若操作不当，极易对患者机体造成损伤，同时增加术后感染风险，因此建议采用依赖尿管钬镜通道鞘进镜。

4、输尿管软镜技术治疗的并发症

4.1 并发症常见类型以及原因

①输尿管损伤、撕脱：在手术治疗过程中输尿管软镜鞘置入时产生摩擦损伤；②术中出血：术中医师操作不当、输尿管狭窄以及视野不清的情况下进镜，除此之外在非直视下置入输尿管导致损伤肾盂，输尿管黏膜发生出血等；③术后肾周血肿形成：此并发症较为隐匿，不易发现，常常因为患者术后腰部不适采用B超或者CT检查确诊，此并发症的形成主要与肾盂内高压造成肾皮质破裂有关；④肾绞痛、感染等：肾绞痛主要因为结石碎片排出体外而造成，感染的发生可能与患者结石大小、位置等因素有关[15]。

4.2 并发症处理措施

依据上述并发症实施干预措施：①血管损伤：在术前放置常规的D-J管，时间3周，可以拉直，进而对输尿管实现扩张目的，减少因为输尿管狭窄造成输尿管损伤，置入导丝后可以借助摄片观察导丝位置，调整导丝位置，平直进入肾盂，放置输尿管软镜鞘应动作轻柔[16]。②术中出血：时刻观察患者呼吸规律以及光纤伸出长度，在碎石过程中，医生应依据患者呼吸规律进行碎石节奏调整，避免对尿路上皮造成损伤，诱发黏膜出血，拖患者呼吸频率不规律或者呼吸幅度过大，导致肾脏易懂不规律，麻醉医师可实施全身麻醉，降低患者潮气量，钬激光光纤伸出长度不可过长，以2-4mm为宜，避免伸出长度过长引发输尿管黏膜出血。③肾周血肿：术前严格控制感染，术中维持肾盂低压，同时严格把握手术时间，若患者出现肾周血肿立即嘱咐患者卧床休息，给予抗感染治疗，并纠正患者凝血功能，尽量避免开放式手术止血，阻碍预后。④肾绞痛、感染等：在患者发生肾绞痛并发症时立即给予止痛解痉治疗；为有效防止感染，建议患者术前进行尿常规与尿培养，明确患者感染情况，进行术后感染风险预估，实施抗生素治疗。

5、小结与展望

对于肾结石患者而言，不同手术疗法具有不同治疗效果，输尿管软镜技术的应用，具有安全、高效的优势，对于直径＜2cm结石能够安全处理，具有创伤小、恢复较快的优势。通过以上内容发现，输尿管软镜技术对肾小盏结石、肾盂结石、特殊类型肾结石的治疗均具有较高疗效，其优势备受临床医师青睐。上述内容中指出术后肾周血肿的预防应确保患者术中维持肾盂低压，但是目前临床对于术中肾盂内压力测定、肾盂宽度等对于术后影响，缺乏相关设备，估量工作进展受阻，建议后期深入研究，推进输尿管软镜在临床肾结石疾病治疗中进一步发展。