基于益肾解毒通络法探讨糖尿病脑病辨治思路

陈 锐，周兴庆，尚晓玲

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

糖尿病脑病（diabetic encephalopathy，DE）是糖尿病引起的以认知障碍为主要表现的中枢神经系统并发症[1]。其主要临床表现为记忆力减退，理解能力下降，语言表达能力下降，或有行动迟缓、神情淡漠等，属中医“消渴”“呆病”范畴[2]。现代医学研究发现其发病机制复杂，且无针对本病的特异性药物[3]。因此，探索糖尿病脑病中医药论治思路势在必行。本文基于“毒损脑络”思想，紧抓本虚标实之核心病机，以“益肾解毒通络”立法，运用“态靶”辨治理论，探讨中医药论治糖尿病脑病的临床思路。

1 病因病机

2000 年王永炎院士提出“毒损脑络”为糖尿病脑病关键病机[4]，内生毒邪为主要病因。《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，阐明先天不足，后天失养致五脏柔弱者，易患消瘅。消瘅之人，治不得时或治而有误，先后天不得充养，以致气血难生，水湿不运，浊阴不化，毒邪内生[5]，则损络伤脑，神机不灵。与本病关系紧密的内生毒邪主要包括糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒。

1.1 糖毒 糖尿病因糖毒而生，因糖毒而变。糖尿病虽有胖者“脾瘅”、瘦者“消瘅”之分[6]，但中医论治皆不离脾肾。先天失养，加之饮食不节、情志不调等诸多因素致脾胃功能紊乱，脾不散精，秽浊不化，代谢产物堆积日久，化生糖毒[7]，难解难愈。因而，糖毒为糖尿病之根。糖毒充斥，阻碍气血生化、运行，而易敛湿、生热、聚痰、留瘀，其性如湿，黏着难去，使得糖尿病难愈而易变生他病。先后天不足，髓海难充，又有糖毒浸润，停聚不解，损络伤脑，则生诸症。

1.2 脂毒 糖尿病根于先天不足，成于脾不散精，水谷精微壅塞，停滞湿浊，化生脂毒，沉积脑络，阻碍神机。脂毒充盛于体，影响气血运化，现代医学可见血脂、血压异常之征。有研究发现，糖尿病患者常合并血脂异常，即糖尿病患者血脂异常发生率较高[8-9]，其体内蕴藏脂毒；控制血脂、改善血压能协同预防糖尿病[10]，表明化糖毒、脂毒相辅相成，化脂毒可助解糖毒、治疗糖尿病。

1.3 痰毒 古有“百病皆由痰作祟”之说，糖尿病患者由痰生变亦是多见。糖尿病因于先天不足，则见脾胃失养，功能紊乱，水液代谢无常，湿聚痰凝；或因气机不畅，气滞生痰，日久不解则生痰毒。痰毒较湿更为难解，阻碍气血，使糖尿病迁延难愈，易见并发症。痰随气机升降，或阻碍脑部气血，髓海失于濡养，可生脑病或加重脑病。

1.4 瘀毒 瘀毒是糖尿病变生并发症的关键因素[11]，不可忽视。视糖尿病之中医辨证可知阴虚内热可致瘀、燥热津伤可致瘀、气虚血停可致瘀、阳虚血凝可致瘀、病久迁延必留瘀。瘀毒阻滞在外，气血生化失常，髓海失养，可见记忆力减退、行动迟缓；瘀毒在脑不解，脑络不通，元神无用，可见话语不懂，言语不能。

2 治法

脑为髓海、元神之府也，受肾精滋养而能支配周身，肾虚是糖尿病脑病之本[12]。若肾精不足，志气衰弱，不能上济于心，可见迷糊、善忘之症。《圣济总录》云：“消渴日久，健忘怔忡”，记载了糖尿病日久出现脑病的现象。糖脂充盛，随气血往来，流行周身，与痰瘀交结，黏着难解，毒邪攻冲走窜，损伤脑络，为本病病机之标。因此，治疗糖尿病脑病应当紧抓本虚之先天不足和标实之内生毒邪两方面，以益肾解毒通络立法，攻补兼施、标本同治。

3 方药

对于糖尿病脑病之类的现代医学疑难病，遣方用药可学习应用仝小林院士创立的“态靶”辨证理论[13]。即审查疾病之“因”，掌握疾病之“态”，分析现代医学理化检查异常之“标”，依托现代药理研究结果，根据“病靶”“症靶”“标靶”选用对应的“靶方”“靶药”相配伍，动态调整，做好治“因”、调“态”、打“靶”相结合，则疾病发展、预后之“果”往往较为理想。

3.1 降糖化脂以治根 糖尿病为本病基础病，是本病之根。治疗本病首当治疗糖尿病，以降糖、化脂为要，改善机体内环境，消除疾病之“因”。针对糖毒之标，可选靶药黄连苦寒直折甘甜，但其苦寒之性易伤中阳，故当配伍生姜或干姜[14]以去性存用，生姜、干姜用量根据患者体质而定。药理研究[15]发现，黄连中的小檗碱可调节胰岛细胞凋亡、调节胰岛素分泌从而降低血糖。还可配伍知母、赤芍[16]组成降糖小靶方，既可泄热坚阴，又可协同靶向降糖以降低黄连用量。药理研究证实[17-18]，生知母和盐知母均有显著降血糖作用；赤芍提取物也可降低血糖。

治疗糖尿病还可以黄芪、丹参配伍，益气和血，改善整体，降低血糖，还可广泛预防糖尿病并发症。黄芪，甘、微温，归脾、肺经，可益经气、健脾肺，其有效成分可抗糖尿病[19]，且在脑病严重时可加大剂量以防痿证之“果”。丹参养血活血，功同四物，其有效成分[20]降血糖的功效显著，且有显著调节血脂之功。针对脂毒之“标”，可选取山楂、红曲化浊消脂。山楂健脾消食，善消肉积，既可降脂、又可降糖[21]。红曲为现代药理研究发现调节血脂作用较强的中药，故作为脂毒解药，可广泛用于调节血脂，且能协同调节血糖[22]。

3.2 补肾益髓以治本 糖尿病脑病本为肾精不足、脑髓失养，临床可见腰酸、腿软、头晕、耳鸣、倦怠、喜卧等症，故组方当选熟地黄、鹿角胶、紫河车之类以补肾益髓，配以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草等药健运脾胃，相互佐助，补而不滞。若患者有肾阴不足，则以六味地黄丸化裁，培补肾阴；若阴虚而火旺，则用知母、黄柏、生地三味小方滋水降火。治肾阳不足，可予川桂枝益心阳以下温肾水、官桂温肾引火归元，附子、干姜助命门真火；或以经方肾气丸加减。

3.3 解毒通络以治标 内生毒邪中，痰毒多见且难去，阻滞气机，阻碍运化，妨碍药物起效。故治痰毒首选辛温之半夏燥湿化痰，配以茯苓淡渗利湿、大腹皮行气利水，三药相伍为解痰毒之小靶方，可清化痰浊[23]。针对瘀毒，治疗以益气活血化瘀为主，益气以黄芪，活血以三七、水蛭。三七有活血不出血、止血不留瘀之功，为活血药之上品，有显著抗糖尿病脑病功效[24]。水蛭破血逐瘀，善治瘀毒停滞之重症，临床可研末冲服以通周身经络瘀血。

4 结语

糖尿病脑病为本虚标实之证，本虚为肾精不足，标实是内生毒邪，毒损脑络，神机失用。治疗当以益肾解毒通络为法，补益先天、益精填髓，合以降糖化脂、解毒通络，方可调肾精不足之态、打痰瘀毒邪之靶、治糖脂浸润之因、防病久痿证之果。临床应用当动态把握，随证治之，发挥中医药之优势。