基于六经开阖枢理论探讨湿疹证治

徐 菁，赵百孝，段行武，李丹阳，朱泽兵，刘雅洁

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；3.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 102488）

湿疹是一种有明显渗出倾向的，易反复发作的炎症性皮肤病，中医认为由风湿热邪气，脏腑功能失调所致；西医认为与皮肤屏障功能异常、免疫失调、致敏物刺激等多种因素有关。湿疹的临床表现主要为水疱、渗液等，以及剧烈的瘙痒。开阖枢为人体气血津液生发输布循环的管道孔窍，皮肤的卫外屏障，同时湿疹皮损在体表呈对称分布，与经络循行密切相关，又是内外因素合邪致病，因此本文基于六经开阖枢理论，试述开阖枢在湿疹发生发展治疗中的作用，以对临床湿疹诊治提供启发。

1 六经开阖枢理论

1.1 开阖枢理论的概念 《说文解字》曰：“开，张也。阖，门扇也，一曰闭也。枢，户枢也。”开阖枢可以理解为一扇门户，向外打开，向内闭合，开阖之间通过户枢即门轴承接开阖。《素问·阴阳离合论》首次记载并论述了三阴三阳开阖枢理论，在中医理论体系中，开阖枢是由于六经精气各不相同而有离合出入的具体表现形式，是对六经精气盛衰多寡的分类描述，“太”为大，多者为开，“少”为小，少者为枢，阴阳交极，两阴交极者厥阴，两阳交极者阳明，为阖。

通过对古籍资料的考证，对《易经》《道德经》《鬼谷子》等多个中国传统哲学流派书籍中对开阖枢描述的对比[1]，可以证实六经开阖枢理论与二十四节气、五运六气学说等同出一源，均推导于天人相应理论，源于四时阴阳之变化。因此可见开阖枢理论并不是中医独有的理论，而是中国传统文化中对万物兴灭、生长、变化、运动规律的总结凝练[2]。

1.2 开阖枢的生理与病理“太”为大，太阳为一身之表，有卫外防御功能，太阴是三阴经的最外一层，开窍于口鼻，可化生转输一身之气血津液，生理角度讲，两经不宜闭藏，为开；阳明主受纳腐熟水谷，其气以降为顺，厥阴主藏血，固护君火，两经不宜开泄，为阖；少阳转枢表里，少阴转枢阴阳，二者都是承上启下，转轴接合的机要角色。

“开”机不利分阳开和阴开，外感邪气，玄府郁闭，不得汗出，为阳开，各种内外因素等影响脏腑功能，卫气、津液不得转输布散于表，为阴开；“阖”机不利有所阖太过和不足，阳明所阖太过燥热腑实内结，所阖不足气血不荣而痿，厥阴所阖太过则邪闭心包、肝风内动，所阖不足则血虚失濡、气绝喜悲；少阳为六经之枢，沟通表里，转输阴阳，少阴内涵肾水心火与肾阴肾阳两端，因此少阳、少阴枢机不利，阴阳调节紊乱，故有少阴寒化与热化证，亦有因郁致寒热错杂之证。

六经开阖枢是相互影响的。例如气血不足，无力推动，开机不利，气无所止息、气绝致阖机不利，气血稽留，血脉凝结不通则枢机不利。根据病邪侵犯经络和传变顺序又可有合病、并病等。《素问·六微旨大论》载：“少阳之上，火气治之，中见厥阴……中见阳明”。说明太阴为湿土之气，需要阳明经气血温煦燥湿，否则所开太过而见洞泻；阳明为燥金之气，需要太阴湿土润泽濡养，否则所阖太过而见腑实之证；少阳为火木之气，需要厥阴舒畅调达，否则枢机不利，阴阳气不想顺接而厥；总之六经开阖枢通过标本中气根相联系，结为表里，相生相克，维持着开阖枢生理功能的正常运转，同时也在病理上相互影响。

1.3 基于开阖枢理论的六经病的治法

1.3.1 因病而治 根据开阖枢理论用药，最早在仲景《伤寒论》中有较为系统的论述。太阳不开，玄府郁闭，宜用汗法，如麻黄汤、桂枝汤类，不宜用吐、下之法，误用吐下则会导致下痢不止、心烦失眠、头晕目眩、气上冲胸等症；阳明所阖太过，则气热，腑实，血热，宜用下法，如承气汤、柴胡加芒硝汤类，不宜用汗法，误用汗法会导致小便不利、亡阴躁狂等症，少阳、少阴枢机不利，则见郁结、寒热错杂、半表半里之证，宜用和法，如小柴胡汤、泻心汤、四逆类，不宜用汗吐下法，误用会导致阴阳格拒、亡失之症。少阳枢机不利，影响太阳之开，太阳少阳合病，治宜柴胡桂枝汤、黄芩汤类；少阳枢机不利，影响阳明之阖，少阳阳明并病，用大柴胡汤类；太阳开之足，误下法，邪气入里致太阴太阳并病，用桂枝加芍药汤类。

关于根据开阖枢理论循经取穴，最早在《灵枢·根结》中可见相关论述，暴病为“开折”，治疗时需取太阳经，太阳主一身之表，易受外邪，故疾病发展迅速；痿证为“阖折”，治疗时需取阳明经，阳明经多气多血，滋养全身；骨繇为“枢折”，治疗时需取少阳经，胆与三焦热盛气厥，节纵摇动不安；饮食格拒、洞泻无度为“开折”，治疗时需取太阴经，太阴为肺、脾二经，这里也与肺脾二经通调水道，肺与大肠相表里，脾主运化等理论相互印证；悲伤欲哭为“阖折”，治疗时需取厥阴，肝主情志，心主神志，心包代心受邪，厥阴疏泄无度则悲伤欲哭；脉结代不通，为“枢折”，治疗时需取少阴，心主血脉，肾水上济心火，心肾不交则脉结代、心动悸。

1.3.2 因时而治 仲景言六经病各有其欲解时，三阴三阳开阖枢理论可以认为是最早的时间医学理论与生物钟概念。因此，除了针对六经开机、阖机、枢机用药之外，还可以根据时间节气，确定相应经脉当令时间，来进行治疗。

根据时间选择经脉穴位治疗，最早记载于《黄帝内经》，后世逐渐发展完善为“子午流注”针法，“子午流注者，谓刚柔相配，阴阳相合，气血循环，时穴开阖也”。这种治疗方法是根据天人相应理论，长期观察实践而得。现代研究也发现人体内的cAMP、cGMP、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等多种激素会随着时间推移而出现节律性的规律变化，除了各种激素以外，经脉穴位的导电量、皮肤局部微循环也会随着昼夜时间节律而变化。

2 开阖枢理论在湿疹辨证论治中的应用

2.1 六经开阖枢与湿疹西医临床分型 根据最新的西医临床指南[3]，湿疹可分为3 型：急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹。急性期渗出明显，炎症较重，主要表现为皮损局部的红斑水疱、渗液、糜烂等，各种过敏原、微生物温湿度的刺激，“开机”受损，表皮玄府络脉开泄无度，而见皮肤红斑、破损津液外渗，“开机”受损，卫外不固，风邪肆虐而见剧烈瘙痒，卫外受损、温度调节异常致皮损局部温度升高；至亚急性湿疹，邪气入里，“开机”渐收，红肿减轻，糜烂面结痂脱屑；慢性湿疹“阖机”闭合太过，皮肤失养，故见皮损肥厚、苔藓样变；一些湿疹的特殊类型，如孕妇胆汁分泌异常、胆汁淤积引起的皮肤瘙痒，与新生儿先天禀赋不足引起的湿疹及更为严重类型的特应性皮炎，可看作枢机异常。

2.2 六经开阖枢与湿疹中医辨证分型 根据《湿疹中医诊疗专家共识（2020年）》[4]，湿疹主要分为风热蕴肤、湿热浸淫、脾虚湿蕴、血虚风燥等四个证型，开阖枢异常也贯穿其中，风热蕴肤证主要为风邪侵犯太阳开机，热邪郁闭阳明阖机，热邪盘踞皮肤而见红斑丘疹灼热，风邪走窜而见剧烈瘙痒，同时伴有发热口渴等阳明经热盛之症。湿热浸淫证，热邪夹湿，痹阻枢、阖，水道不通，津液聚于皮肤而见丘疱疹、糜烂渗液，热邪进一步闭阻阖机可见便秘尿黄等阳明腑实证。脾虚湿蕴型主要为湿邪裹滞，太阴不开，阴气不能转输皮肤，皮损色泽暗沉、脱屑，运化无力升降失常，而见腹胀便溏、食少乏力等伴随症状。血虚风燥型为久病迁延，开阖枢同累所致，太阴不开，阳明不化，厥阴不藏，气血无所化生，血为阴，阴血不足而生燥，肌肤失养，皮肤粗糙肥厚，太阳所开太过，卫外不固，风邪肆虐肌肤而见剧烈瘙痒，阴血不足无力治风，风为阳邪又伤阴血，形成恶性循环，反复难愈。还有少数阳虚证、寒热错杂证，实为少阴寒化、湿热扰动少阳，枢机失常，寒热不调所致。同时几种证型的风、热、燥均可影响心神，出现心烦失眠症状。

2.3 六经开阖枢与湿疹治疗 五谷之气熏肤充身泽毛，开阖枢正常运转，气血津液得以通过“枢机”输布，至皮肤“开机”，运输营养，排出废物，使皮肤润泽健康，再经由“枢机”回到“阖机”，使藏泻有度。湿疹初起时皮肤瘙痒，此为风邪扰动开机，可选用麻桂各半汤祛风和营卫，风邪善行而数变，如风动开机，瘙痒剧烈，可加入虫蛇类药物搜玄通络祛风，如蝉蜕、乌梢蛇等；皮肤潮红、红斑丘疹，此为风热之邪扰动开机，可选用消风散清热祛风；汗出不畅，皮肤开机郁闭瘙痒者可以选用芳香药物宣透玄府，还有具有宣通开发辛散作用的“风药”，启发开机，使汗出皮肤得以濡养。湿由内生，作痰阻气，枢机不利，日久迁延为慢性湿疹，湿邪困脾，脾亦为中焦之枢，枢机不利，则见皮损肥厚、皮肤粗糙、运化失常，可选用除湿胃苓汤、六君子汤等，化痰行气，燥湿利枢。皮肤红斑丘疹水疱，搔抓津水淋漓，自觉口渴，舌苔黄腻，此为热邪闭阖机，津液无所归行而流于皮肤之外，发为水疱、渗液，可选用萆薢渗湿汤，循经流于下焦，发为阴囊、肛周湿疹，可选用龙胆泻肝汤，清热利湿启发阖机。慢性湿疹，开机过开，经皮失水过多，天然保湿因子分泌不足，皮肤屏障功能下降，皮肤干燥脱屑瘙痒，阖机过闭，气血津液不得输布于皮肤，肌肤失养，肥厚苔藓化，治以养血养阴，可选用当归饮子，合并有热邪的可选用凉血四物汤。

中医外治法对于湿疹治疗主要有：火针、贴棉灸、中药外洗、溻渍、中药熏蒸、梅花针扣刺、针灸等。其中贴棉灸、溻渍常用于湿疹的急性渗出期，可以起到收敛开机的功效，开机不利，阖机过闭的干燥性湿疹选用熏蒸和外洗，滋润皮肤的同时，以热力打开孔窍，令药力渗入；火针、梅花针叩刺多针对慢性湿疹肥厚型，这两种治疗是在皮肤上刺出一定数量和深度的孔窍，对于过于增厚的角质层直接打开其开机，促进皮损修复，火针还具有温热作用，活血化瘀，通枢利阖，这两类治疗与外用药物合用，外用药物可以直接通过锥形的孔窍渗入皮肤，更好的发挥治疗作用。针灸可以用于湿疹的各个时期，既可以调节局部皮损的开阖枢，例如围刺、阿是穴等，也可以调节全身的开阖枢以去除风、湿、热邪气，健脾、养血，例如合谷配曲池、血海配膈腧等。

西医治疗在急性期主要选用湿冷敷、炉甘石洗剂、依沙吖啶溶液等，急性期开机太过，湿冷敷可以从物理上对过开的玄府孔窍进行收敛，炉甘石洗剂主要成分为炉甘石、氧化锌二者为金属矿石类化合物，质地沉降，具有收敛固涩、重镇止痒的功效，可收敛开机，去除外风，依沙吖啶溶液为一种抗菌剂，联合使用可以防止细菌外邪在开机失常时趁虚而入。慢性湿疹皮损增厚干燥，开机不利阖机失司，用尿素软膏、水杨酸软膏软化过于增厚的角质、使皮部孔窍开阖正常；口服糖皮质激素、抗组胺药物，免疫抑制剂可以调节枢机，避免炎症因子、组胺等向皮损处聚集，进一步影响开机，从而促进皮损修复。西医在湿疹治疗中重视保护皮肤屏障，既是对于开机的直接调节，又可以增强皮肤自身抵抗力，使枢阖自如。

可见无论湿疹的中医还是西医治疗，都可以视作是对开阖枢的调节，因此在湿疹遣方用药时，也可以根据开阖枢理论进行辨证，选用合适的口服处方和外治法等。

3 讨论

现代人过食肥甘，缺乏运动等不良生活习惯，使得所患湿疹多为燥湿同病，既有皮损渗液潮湿、口黏便黏等痰湿、湿热症状，又有皮损肥厚、皮肤干燥脱屑等血燥、津亏症状，看似复杂，实则均为开阖枢异常所致。过食肥甘生冷，太阴不开，阴气不能转输体表，阳明无太阴湿土之气润泽，所阖太过而生热，阴血为火所伤而为血燥；生活压力大，少阳、厥阴易为气机阻滞，枢机不利，所阖太过，湿热内生；熬夜、辛辣酒肉煎熬阴血，少阴枢机不利，所生为“诸痛痒疮”及“诸湿肿满”；寒热不节，太阳不开，气不能“熏肤泽毛卫外”，《黄帝内经》言：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”，湿疹患者多有皮肤屏障功能的异常，也是皮肤防御功能不足的表现。因此有医家根据皮损的分布循经辨证，采用健脾祛湿、恢复少阳之枢机、开太阳以疏散经气之法治疗慢性湿疹，取得一定疗效[5]。对于此类六经开阖枢异常所致的湿疹，还可以采用“提壶揭盖法”，一方面宣发上焦气机，化痰醒脾，以利枢机，开通玄府，使风邪自去，开机复苏，同时开启阖机，清利下焦，使湿热由二阴而出。

随着医学技术的进步和发展，许多中医理论也在不断完善丰富、与时俱进，正如张锡纯在《医学衷中参西录》中对水杨酸的来源、性味、功效进行分析，归类为中医的清热药，现代学者将六经开阖枢理论与现代医学生物电现象相联系，认为动作电位去极、电压门控离子通道、动作电位复极分别对应六经的开机、阖机和枢机[6]。可见从整体到微观，人体内的一切经络、运输管道、孔窍、分泌器官、门控通道、细胞通路都存在开阖枢，也都是开阖枢的一部分，所谓“流水不腐，户枢不蠹”，开阖枢功能正常，气血津液在其中转输运行、升降出入、动态平衡，才能维持人体正常生理活动。