远程ICU的国内外实施现状

程青云，张艳，田雨同，许冰

(郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州450001)

远程重症监护(tele-intensive care unit,Tele-ICU)，简称远程ICU，是一种基于信息化技术的重症护理模式，能够通过各种形式的信息化技术对重症监护病房提供远程实时监护，与异地患者和医疗护理人员进行实时视频交流，促进优质重症监护服务资源的共享且保障患者安全[1]。近年来，在人口老龄化、慢性病及新冠疫情等因素的影响下，专业重症医护人员的不足和ICU诊治水平的差异加剧了对远程ICU的客观需求[2]。目前，远程ICU已经成为发达国家优化偏远地区重症资源配置的重要载体，美国的远程ICU服务约占ICU所有工作的20%[3]。我国已对远程ICU进行初步探索，并在及时识别患者预警指征、降低死亡率和提升基层医院危重症患者救护能力等[4-6]方面初见成效。但目前国内远程ICU起步较晚，主要集中于初级实践阶段，尚未能惠及更多重症患者。基于此，本文总结了国内外远程ICU的实施现状,以期为国内远程ICU事业的后续发展提供一定借鉴。

1 远程ICU的概念及其基本类型

远程ICU，又称为电子ICU、ICU远程医疗和虚拟ICU，是由经过认证且经验丰富的远程重症医生和护士组成的团队，通过音频、视频和实时患者信息共享对危重患者提供远程监护而早期识别病情变化，指导床旁护士实施最佳护理的有效途径[5,7]。目前，国外根据临床需求和资金投入的不同将远程ICU分为三种类型：(1)集中型，即“点对面”式远程支持，是同时对多个不同的ICU提供远程重症支持的形式，能够持续监测患者并根据病情主动提供指导，但对于技术人力资源和经济成本要求较高[8]；(2)分散型，即“点对点”式远程支持，主要是对单个患者提供远程服务，适合在灾害情景中提供紧急护理，成本较前者低[9]；(3)混合型，是前两种形式的结合[10]。然而由于不同类型远程ICU的工作人员满意度、接受度及对患者健康结局的影响尚不明确，不同类型远程ICU的适用性及推广性尚不清晰。

2 远程ICU干预的团队组建及服务内容

2.1 团队组建 远程ICU并非取代床旁医护人员，而是需要重症护理经验更加丰富的医生或护士组成的远程监护团队作为患者安全保障的“第二双眼睛”，协助并指导床旁医护人员通过最佳实践改善患者预后[7]。因此，远程ICU的干预团队包括远程监护团队和床旁医护人员。一般床旁医护人员主要依据当地医院的要求配置，需要取得ICU执业资质。而对于远程监护团队，国外一般可以仅由一名经验丰富的重症医生，或者和受过重症护理培训的护士组成，有时也会包括执业护士、医生助理等，行业标准医患比约1/100，护患比约1/30～1/40[11]。部分学者[12]认为，最佳的远程ICU实践所需的能力应包括批判性思维、合作沟通能力、尊重互动能力、重症患者管理能力、多学科合作能力、ICU专科知识以及指导等能力，但尚未见统一的资质界定标准。

2.2 服务内容

2.2.1 远程监护 对患者生命参数的持续监测是ICU的关键组成成分之一，对重症患者疾病的转归影响重大[13]。目前主要通过可穿戴装备、远程视频监护系统实现神经重症患者脑电图监测、重症患者血糖监测、新生儿重症患者呼吸监测等[14]，缩小不同地区ICU救治水平差距，为重症患者提供安全、舒适的护理服务。法国一所医院建立集中远程胎儿监测模型，由2名远程儿科重症护士通过显示器持续同步监测胎儿分娩过程中妊娠并发症，孕妇生命体征，胎儿心率模式与子宫收缩频率等数据，及时与床旁护士进行远程讨论，并指导其根据美国妇产科学院的产期胎儿监测管理指南立即采取干预措施，降低新生儿和产妇的风险[15]。国内医院结合5G和人工智能技术构建智慧化ICU，采用高速率无线数据传输技术远程实时监测患者生命体征，AI智能语音终端设备调整音乐、灯光、温湿度、音量等环境因素，为患者提供个性化护理[6]。这也预示着远程ICU将辅助护理人员在更多护理服务中发挥重要作用。此外，远程监护还被认为是传染病重症患者护理过程中降低院感的重要举措。

2.2.2 远程咨询 远程咨询主要由重症资源缺乏地区的医护人员按需对上级医院提出申请，协助其解决区域性的疑难问题，也降低重症患者在转诊过程中可能导致的不良结局。美国的一所医院由一名医生、高级实践护士、ICU护士、呼吸治疗师、物理治疗师、职业治疗师和药剂师组成的远程咨询团队通过虚拟远程查房平台收集患者的电子病例、生命体征等，对交通不便的山区重症患者进行远程会诊并给予针对性的护理指导[16]。远程超声能够完善重症患者器官、胸腹腔检查，是反馈基层医院重症团队诊断结果并给出针对性指导的关键载体。国外医院为缓解疫情期间寻医延迟所致脓毒血症、肝肾、心脏危重症患者的“附带损伤”，通过远程监督和解读POC超声、超声心动图数据明确诊断，并确保危重症肝硬化、急-慢性肝肾衰竭和肝移植患者的及时护理[17]。国内医院将5G机器人与远程超声结合，实现音频、视频和超声图像实时传输[18]，以上举措均方便双方医护人员的实时沟通，提升了重症患者的确诊率和安全性。

2.2.3 远程救护 远程救护是保障危重患者在突发灾难和战争等大规模人员伤亡事件中充分优化医疗资源、迅速增加救护能力的重要举措。韩国一所医院将5G和物联网技术运用于院前急救转移阶段，统一管理危重患者生命体征、音视频和院前急救电子病历信息，并结合人工智能技术实现智能调度、智能分诊和准确的辅助诊断，提高危重症患者的生存率[19]。Ieronimakis等[20]在野外大规模伤亡演习中模拟远程救护指导，发现远程ICU护士能够通过音视频系统在监视ICU的同时为模拟场景中的野战医院护士提供后备支持，拓展了远程ICU的服务环境和范围。然而这种服务对于远程ICU护士的能力以及如何在灾难中保持良好的沟通交流具有极高的要求。

3 实施远程ICU的基本条件

3.1 远程ICU护士的高资质 Williams等[21]的研究显示，较强的沟通协调能力、重症护理能力、评判行思维能力、应急能力和敏锐的观察能力是远程ICU护士保障重症患者抢救成功和预防并发症的重要因素，能够提升重症患者和护士的认同感进而推进远程ICU的持续开展。美国远程医疗协会提供的远程ICU指南和能力培训课程[22]，一定程度上提升了当地远程ICU护士的相关能力。但目前尚未界定远程ICU护士的能力标准及认证体系，也尚未形成专业的培训体系。因此，国内远程ICU后续发展可考虑完善远程ICU相关教育及认证，提升远程监护团队的资质，保障远程监护中重症患者的安全。

3.2 国家政策的支持 远程ICU是基于信息技术的实践，涉及患者的信息安全，国家政策的支持是其顺利开展的重要基础。美国部分地区颁布了实时视频传输、医疗信息共享及远程监护等政策[23]，为远程ICU的开展提供可循标准。此外，美国已将远程ICU费用纳入医保[2]，减轻了重症患者及家庭的经济压力，也提升了其使用意愿。国内于2016年将远程监护纳入远程医疗的业务范畴[24]，有效促进国内优质重症资源的纵向下沉，使重症患者跨越空间限制，享受平等的医疗服务。但目前国内外远程ICU均缺乏规范化的建设标准、服务项目、服务标准及收费标准。国内可根据ICU患者的实际需求制定本土化的相关标准，为相关机构政策的制定提供相应的依据;其次，国内可考虑将远程监护纳入社会医疗保险，与传统的医疗报销制度相衔接，建立远程重症服务体系和网络。

4 实施远程ICU的阻碍因素

4.1 医护人员的低认知及低配合 远程ICU团队及床旁医护人员的低效性沟通、对远程ICU的低认知、低接受度均是阻碍远程ICU顺利开展的重要因素。Poncette等[25]认为远程监护团队和床旁护士会因为沟通障碍而降低程ICU的实施效果。Mohammadi等[26]对伊朗护士的调查发现，伊朗的护士由于远程监护知识水平较低、怀疑远程ICU对缓解人力资源短缺的有效性，担忧患者和临床护士隐私泄露而抵制其开展。因此，需要通过多种形式的信息渠道帮助重症护士提升沟通交流能力、对于远程ICU的认知水平；同时，加强远程ICU的网络安全，缓解其隐私安全顾虑，促进远程ICU的顺利开展。

4.2 远程ICU高昂的成本 远程ICU的建设和运营是其持续推进的基础，然而高昂的安装成本和运营成本可能会影响远程ICU的广泛使用。Coustasse等[27]研究显示，建立远程ICU项目约需712万美元，主要包括远程ICU中心的建设成本、远程ICU项目的运营成本、远程ICU设备、信息网络及其基础设备等耗资巨大。Fortis等[28]的研究发现，平均每张ICU床的总成本约为23 000美元，巨大的经济压力限制其在偏僻农村地区的建立和开展。因此，可考虑未来将远程监护融入笔记本、平板及智能手机等便携式设备中，在降低实施成本的同时提供实时护理可能是国内开展远程ICU的新型实用方式。

4.3 信息技术的障碍 信息技术是支持远程ICU和终端ICU之间信息共享的重要保障[10]，但与此同时，技术障碍作为远程ICU被迫中断的重要因素而制约其推广。一项关于美国远程ICU护士的研究[12]显示，尽管超过60%的护士认为远程ICU能够监测生命体征而提高患者安全，但视音频中断、操作中断等技术障碍，仍然给相关医护人员和患者带来较大的负面体验。Hoonakker等[29]研究也认为远程ICU设备或软件发生故障、监护期间出现难以解决的信息技术障碍成为制约远程ICU发展的瓶颈。但目前关于远程ICU的技术保障和质量管理尚缺乏相应的标准。