一例全身麻醉术后复苏期气管导管机械性拔管困难患者的急救与护理

庄珊珊，戴黎敏，张转运，傅双，王江

(南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉手术科，江苏 南京 210008)

气管拔管是全身麻醉术后复苏中的关键步骤，是呼吸道从受控状态到不受状态的转变。有研究[1]显示，约有三分之一的患者在全身麻醉拔管期或恢复室中出现了呼吸道并发症。技术因素和非技术因素都可能导致拔管时不良事件的发生[2]。另有研究[3]显示，拔管期间通气困难或缺氧的发生率比插管时增加约3倍[4]。气管拔管及苏醒期间出现的严重并发症将明显延长患者的住院时间，增加医疗费用。我院于2020年12月收治了1例全身麻醉术后复苏期气管导管机械性拔管困难的患者，该患者的拔管困难原因目前国内尚未见报道，经过医护人员的紧急处理和专业护理，顺利拔除气管导管，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，23岁，身高161 cm，体重50 kg，因慢性扁桃体炎入院，既往有慢性胃炎伴胆汁反流和过敏性鼻炎，术前呼吸道评估Mallampantis分级为Ⅰ级，头颈活动度正常，无困难呼吸道。全身麻醉下行“扁桃体切除术”，术中体位为仰卧位，术后转入复苏室，患者入室为麻醉未苏醒状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，心率68次/min，脉氧饱和度100%，血压120/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，气管导管(生产厂家：浙江苏嘉医疗器械股份有限公司；批准文号：浙械注准20192080231；型号：SJ-Ⅱ-7.0)入22 cm，气囊压力为25 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa))。入室30 min患者苏醒，经麻醉医生评估符合拔管指征，麻醉护士预充氧后吸痰，抽尽气囊内气体，拔管时遇有明显阻力，立即汇报医生，麻醉医生轻轻左右旋转气管导管，仍遇很大阻力，放弃强行拔管，静脉给予丙泊酚40 mg和咪达唑仑1 mg镇静，维持气囊压力25 cmH2O。紧急置入纤维支气管镜检查显示呼吸道通畅，无喉头水肿，气管导管发生360°自身旋转，气囊抽气后部分囊壁未紧贴气管导管，形成垂直皱纹，导致机械性拔管困难。给予患者镇静镇痛肌松类麻醉药，头抬高后仰位联合拔管角度60°(患者平卧位，拔管方向与地面夹角呈60°)并旋转气管导管360°后拔出气管导管，予声门上通气工具喉罩(生产厂家：杭州富善医疗器械有限公司；批准文号：浙械注准20152080653；型号：SLIPA47)进行机械通气。同时给予氢化可的松100 mg+生理盐水100 ml静脉滴注，地塞米松雾化吸入预防呼吸道水肿。患者苏醒后拔出喉罩，主诉咽部不适感，口腔内无出血、无水肿，无声音嘶哑，未见血性呼吸道分泌物，1 h后生命体征平稳转回病房。与病房详细交接复苏期间的病情变化及后续的观察要点。术后第1天回访患者无不适，术后2 d出院。

2 护理

2.1 气管导管拔管前的评估与准备 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，术后转入复苏室应当准确交班。拔管计划包括对患者一般情况和呼吸道风险的评估，且应避免人为因素如工具准备不充分等导致的拔管困难。2020版气管导管拔管专家共识[5]中提出气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类，“低风险”拔管即指常规拔管操作，患者的呼吸道在麻醉诱导期和手术过程中保持正常，且患者常规禁食禁饮不存在一般危险因素，“高风险”拔管指患者术前为困难呼吸道、存在术中呼吸道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素[4]。经评估后该患者拔管分级为“低风险”拔管。

2.2 气管导管拔管困难的原因识别 临床工作中常见的气管导管机械性拔管困难的原因包括：(1)喉或声门水肿,多由于手术刺激或气管插管操作引起；(2)气管导管套囊不能排气，使用前需进行充气放气试验，检查套囊处于完好状态；(3)鼻胃管打结；(4)喉痉挛或紧张的声门；(5)颈或头部手术时导管被固定。该患者出现拔管困难后，麻醉护士立即配合医生紧急置入纤维支气管镜检查，分析原因。根据纤支镜图像显示，该患者气管导管机械性拔管困难的原因一为气管导管发生360°自身旋转。术中麻醉医生在连接气管导管与呼吸管路时应确保无张力连接，避免管道扭曲，术中变换体位或升降手术床时应密切关注气管导管与呼吸管路。原因二为套囊内气体已完全抽空后仍有部分囊壁未紧贴气管导管，形成垂直皱襞。医护人员在麻醉诱导前需进行气囊充气放气试验，检查套囊状态。关于气囊材质的选择，临床上推荐使用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管，可降低垂直皱襞的形成，有效防止呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)(推荐级别：A级)[6]。该患者拔管困难的原因目前国内未见报道过，常规拔管前的评估也未能预测到，但复苏室的麻醉医生和麻醉科护士在气管拔管的急救护理和应急预案方面进行过规范的培训，所以能够迅速反应并积极应对。

2.3 纤维支气管镜检查的护理配合 出现首次拔管困难后，麻醉医生予患者镇静状态，紧急置入纤支镜检查。纤支镜检查存在管径细、可弯曲、可视图像清晰等优点，常用于支气管和肺部疾病诊断、治疗和抢救。但该方法属于侵入性操作，患者会产生应激性咳嗽及循环不稳定等并发症，增加护理难度。纤支镜检查的护理配合要点包括：(1)严密监测生命体征。给予患者镇静镇痛肌松类麻醉药后，会出现循环呼吸抑制状态，需严密观察患者的血压、心率、脉氧饱和度和呼吸机参数等。若患者出现脉氧饱和度突然下降、面色发绀等症状，需立刻停止操作，并给予纯氧通气。(2)体位的管理。协助患者采取仰卧位，将枕头放于患者颈后，使其头部后仰，以便充分开放呼吸道，减轻操作刺激。(3)纤支镜下呼吸道分泌物吸引的护理。麻醉医生在行纤支镜检查发现原因后，计划用喉罩代替气管导管，进行声门上通气。备好吸引装置，给予患者预充氧,协助医生进行气管导管内和声门上分泌物吸引后,拔除气管导管，采用喉罩进行机械通气。

2.4 气管导管拔管时的体位护理 关于拔管时患者的体位，临床上采用平头(反向特伦德伦伯卧位)或半卧位，肥胖患者应选择半坐位拔管，饱胃患者应选择半侧卧位拔管。此外，气管导管拔除的角度也可影响拔管所需力度，拔管角度60°(患者平卧位，拔管方向与地面夹角呈60°)所需力度较90°(患者平卧位，拔管方向与地面夹角呈90°)拔管所需力度小，且60°拔管的患者血流动力较90°拔管更稳定[7]。该患者入复苏室后常规床头抬高30°，所以第一次拔管时患者处于半卧位。经历1次拔管困难后，第二次则调整策略，采取头抬高后仰位联合60°体位拔除气管导管，减轻了患者拔管期的应激反应。

2.5 喉罩机械通气的护理 结合患者病情，为减轻患者可能存在的呼吸道损伤，需及时去除气管导管，但患者目前无法脱离呼吸机进行通气，遂采用喉罩替换枝术，即用喉罩替换气管导管。喉罩机械通气的护理难点包括：(1)防止反流误吸。虽然喉罩合并胃内容物误吸的发生率并不比气管插管的高，但仍需关注。该案例在置入喉罩前吸尽呼吸道内分泌物，并采取床头抬高30°卧位，以防止胃内容物反流。(2)喉罩的妥善固定。因喉罩的长久稳定性低于气管插管，所以置管后应注意固定。采用丝绸胶布将喉罩固定在口唇部；保证喉罩与呼吸机管路的紧密连接，给予患者垫入头圈来固定头部，以防止头部移动而至喉罩移位；密切关注患者神志，因清醒患者会有强烈的不适，患者苏醒后迅速双手固定喉罩，即一手固定患者额部，另一手小鱼际固定下颌，拇指和食指固定喉罩。

2.6 心理护理 患者入复苏室后经历2次苏醒，初次苏醒时未能拔除气管导管，再次苏醒后顺利拔除喉罩，在此过程中对患者的心理护理也分为两个阶段。(1)初次苏醒期的心理护理。患者意识逐渐恢复，但又暂时无法语言交流，易产生急躁心理。本阶段主要采用共情、信息支持和情感支持的心理干预方法，让患者感到自己被关注；告知手术已经结束、目前正在复苏期等信息，降低患者的不确定感,指导平静呼吸，教会患者配合拔管；通过眼神交流、点头、拍肩、握手等非语言行为，提供情感支持。(2)拔除喉罩后的心理护理。患者拔除喉罩后会急于表达自己的情感，此阶段主要采用倾听和放松训练的方法。倾听时，需耐心陪伴及时给予回应，理解患者出现情绪反应属于正常的应激行为，不可随意打断，不做价值评判；对没有听懂的地方应及时沟通，避免造成误解。指导患者取舒适体位，进行腹式呼吸，以缓解紧张焦虑情绪。