王檀从“火”论治哮病发作期药对经验总结

李安冬，王 檀

（1.长春中医药大学，长春 130017；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

关键字：药对；哮病；从火论治；经验研究；王檀

哮病，亦作哮喘，属中医病名，传统中医认为[1]哮病是宿痰内伏于肺，复因外感六淫、饮食劳倦等诱因引触，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所引起的发作性痰鸣气喘病证。其理论源于《黄帝内经》“……起则熏肺，使人喘鸣”。书中虽无哮病之名，但所记载的“喘鸣”和本病发作特点相似；元代·朱丹溪《丹溪心法》正式提出“哮喘”病名，并提出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”。后世医家又常称为“哮病”以区分喘证。本病相当于现代医学的支气管哮喘等疾病。

近年来，我国哮病患病率逐年增长，2010－2011年，我国14 岁以上人群哮喘患病率为1.24%，其中新诊断的哮喘患者占26%[2]。2012－2015 年，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%[3]。中医药防治哮病具有独特优势，而“药对”是方剂中最核心的配伍形式[4]，具有用药配伍精简、病证针对性强的特点。导师王檀治疗哮病经验丰富，疗效显著。提出“哮病主于火”[5]“五脏六腑皆令人哮”新理论，从脏腑相干理论出发，主张“急则治其标，缓则治其本”，从“火”论治哮病发作期，结合药对配伍组方，治法独到，收效甚佳，现报告如下。

1 哮病主于火

《素问·阴阳别论》云：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”火性炎上，火为心主，肺居上焦，加之火运太过，易为火乘，心肺相连，心火易于干肺。《黄帝内经》中有“热胜则肿”“热盛则挛”“诸热瞀瘛，皆属于火”的记载，其中的“瞀瘛”具有收缩、挛急的意思，其根源在于腠理气虚，火邪乘之。王檀根据中医经典，结合多年临证提出“哮病主于火”，哮病的发生病机关键在于“火”，脾胃不足，腠理不固为本病的发病基础。王檀认为腠理对气化起着重要的调节作用，存在于皮肤、脏器、五官的表面或空隙之处，为脏腑所主，为气机升降出入的末端。脾胃为后天营卫气血生化之源，故腠理的固密，取决于脾胃和卫气是否强盛。《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”因此，卫气先弱，腠理不固，气机逆乱，邪气得以干之。若先天禀赋不足，或后天脾胃虚弱，或年老体弱，致脾肺气虚，卫阳不足；或肺脏本虚，皆致腠理不固，加之饮食、情志、外感等诱发，或花粉、烟尘、异味等引触，皆可导致五脏六腑内生实火或虚火，终致“五脏六腑皆令人哮”。在脾，脾阴不足，脾经郁热而生伏火；在肝，阴虚阳亢而生风火；在心，心经火热而生心火；在肾，肾精亏耗而生虚火；在肺，他脏犯肺而生肺热，或素体肺热。六腑亦可生火，胆胃郁热、肠胃湿热、阳明实火、三焦火旺，五脏六腑之火，内犯于肺，损伤腠理，火邪熏浊，气机逆乱，津液随逆气上行，遇火热成痰，阻滞于气道，气道挛急肺气出入艰难，发为哮病。故王檀治疗本病主张“发时治标，平时治本”的原则，发作期，从“火”论治，实火则清，虚火则降，郁火则宣，兼以化痰止哮；缓解期强调健运脾胃，补肾固本。

2 从“火”论治代表药对

2.1 清实火

2.1.1 清心泻火 黄连-生地黄：黄连苦寒，归心经，《药类法象》认为黄连“泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心”。黄连苦寒清泻心火，有抗炎、抗菌的作用[6]，黄连碱能舒张气道平滑肌，有治疗哮喘作用[7]。生地黄甘寒，归心肝肾经，清热凉血，养阴生津。《本经逢原》云生地黄“内专凉血滋阴”。黄连、生地黄伍用，首见孙思邈《备急千金要方》之黄连丸，书中原本用来“主治消渴”。二药相须为用，攻补兼施，取其清上滋下之法。王魁亮[8]常将黄连、生地黄药对灵活运用，治疗火邪上炎之证。王檀常将二药配伍为主药治疗心火上炎引起的哮病。黄连清泄心火为君药，《本草正》谓“黄连善泻心脾实火，虚热妄用，必致格阳”。黄连大苦大寒，过服久服易伤脾胃，苦燥易伤津，故配伍生地黄滋阴清热，滋阴泻火使心阴不伤。临证中，王檀亦常将黄连配伍紫石英，紫石英为矿石类药物，镇心安神定惊，二药配伍能震慑心阳，以泻心火。

竹叶-木通/通草：竹叶甘寒，归心胃经，清热泻火，除烦生津利尿。《名医别录》认为本品“主胸中痰热，咳逆上气”。木通苦寒，归心小肠经，能清热利尿，活血通脉。李时珍曰：“木通上能通心清肺，下能泄湿祛热，皆从小便而出。”现代研究表明，木通具有抗炎、利尿等作用[9]。今之木通，古称为“通草”，今之通草，古书称为“通脱木”[10]。通草，甘淡性寒而体轻，清热利尿，引热下降而利小便。《本草易读》云“通草，即通脱木也，利水通淋，止渴退热，安心除烦”。竹叶和木通配伍，最早出自《小儿药证直诀》中导赤散，用于“小儿心热”。王奇君通过二药配伍不同剂量进行实验研究[11]，发现竹叶剂量为关木通的1/4 时马兜铃酸A 的煎出量为最低，毒性最小。王檀认为哮病反复发作，情志不遂，郁而化火，心主火，首先受之；或哮病日久，肺气虚耗，金不生水，肾水不能上济于心，导致心火偏亢；或金不克木，肝火偏亢，母病及子，导致心经火热；亦或肾水不足，水不涵木，相火妄动，引动君火。治以清泻心火为主，而兼滋阴养血，化痰止哮。常将竹叶、木通或通草二药配伍以清心利尿养阴。

李晓微[12]自拟清热泻火方治疗支气管哮喘患者临床有效率达92.5%。董滟等[13]通过观察清君泻心汤治疗支气管哮喘得出结论，运用清泻心火的方法治疗可明显改善患者临床症状，降低血清免疫球蛋白E。王檀常将黄连-生地黄和竹叶-木通等药对结合运用，以达清泻心火，滋阴利尿。同时配伍玄参、天冬、麦冬清热养阴，杏仁、浙贝母、胆南星等中药宣肺平喘，清热化痰，自拟清心止哮汤，治疗本病取得较好的疗效。李菁婧[14]将王檀的清心止哮汤和定喘汤进行临床对照试验，结果治疗组（清心止哮汤组）的总有效率为93.32%，治疗组在哮喘症状及体征改善方面明显优于对照组。

2.1.2 泻肺降火 桑白皮-地骨皮：桑白皮，甘寒，归肺经。泻肺平喘，利水消肿。《药品化义》云“散热，主治喘满咳嗽，热痰唾血，……故云泻肺之有余，非桑皮不可”。隋在云等[15]通过实验研究表明桑白皮不论是蜜炙品还是生品均能明显减轻哮喘大鼠气道炎症反应，改善哮喘症状。桑白皮提取物桑辛素M 能够抑制炎性细胞浸润、舒张气管平滑肌和防治哮喘[16]。桑白皮总黄酮能够减轻哮喘小鼠气道炎症反应[17]。地骨皮，甘寒，归肺肝肾经。《本草备要》认为本品“降肺中伏火，泻肝、肾虚热，能凉血而补正气”。地骨皮清肺泻火，凉血除蒸，具有抑菌抗炎，免疫调节的作用[18]。地骨皮、桑白皮二药同用，见于《小儿药证直诀》之泻白散，为治小儿肺盛，气急喘嗽而设。国医大师张磊[19]认为二药合用，能够气血双清，清泻肺热，止嗽定喘。施今墨[20]常将二药配伍清热泻肺，治疗肺热咳嗽。王檀认为肺居上焦，易为火乘，五脏六腑之实火或虚火皆可上犯，熏浊于肺。桑白皮甘寒，入肺中气分，善清气分之热。地骨皮甘淡而寒，入血分，清肺中伏火。二药一气一血，气血双清，增强泻肺降火之功效。临证中患者痰多色黄者，亦可加用桑白皮、栝楼药对清肺化痰，或加浙贝母、天竺黄药对清化热痰，降泄肺气，清心定惊。

2.2 降虚火

2.2.1 滋阴降火 知母-黄柏：知母和黄柏药对在临床中应用较广，施今墨[20]认为二药相须为用，滋阴清热退热，泻火解毒除湿。二药伍用首见于李东垣《兰室秘典》之滋肾丸，治疗下焦湿热，小便癃闭，点滴不通者。知母，苦甘寒，归肺胃肾经，清热泻火，滋阴润燥。《本经逢原》“知母，清热养阴，邪热去则正气复矣”。现代研究表明，知母有平喘镇咳和抗病毒等作用[21]，能减轻气道炎症[22]，预防哮喘[23]。黄柏苦寒，归肾膀胱经。《本草正》云“相火，当从其性而伏之，惟黄柏之属可以降之”。黄柏清热燥湿，泻火解毒，除骨蒸。有抗菌、抗炎作用和免疫调节作用[24]，黄柏正丁醇部能够舒张气管平滑肌作用[25]。王檀认为临床中患者恣情纵欲，房事过度，或劳倦久病伤肾，或先天禀赋不足，导致肾阴亏耗，阴虚不能制阳，阴阳失衡，虚火上炎。肺肾实乃金水相生的母子关系，虚火上炎，子病及母，循经灼肺，哮病发作。故王檀针对这一部分患者常采用滋阴壮水之法，选用知柏地黄丸加减以滋阴降火。

2.2.2 清肝潜阳 中医认为肝肺关系密切，肝主升，肺主降，肝肺主司气机升降，共同调节五脏六腑的生理功能。从五行角度，肝属木，肺属金，两者存在相互制化，胜复的关系。刘洋[26]通过对王檀治疗支气管哮喘320 例患者进行证候频次统计，发现肝经风热证占36.88%，提示哮病的发病和急性加重因素中，肝火为主要因素。王檀主张“哮病主于火”，但是本病的发生基础在于本虚，本病为本虚标实，因此临证中虽然肝火为主要因素，但需注意不能纯用清肝泻火之药，还需时时顾阴为要。常运用清热熄风，育阴潜阳，平喘止哮的方法治疗，选用镇肝熄风汤进行加减，并强调药对的把握和运用。

龙骨-牡蛎：龙骨，甘涩平，归心肝肾经，质地沉降，有较强的平肝潜阳、镇静安神的作用。《本草征要》云：“龙骨多主肝病，肾主骨，故又益肾也。”《本经逢原》云：“涩可以去脱，龙骨入肝敛魂，收敛浮越之气。”牡蛎咸寒，归肝肾经，潜阳补阴，重镇安神。《神农本草经读》云：“牡蛎气平，得金之用以制木，味咸，得水之用以济火也。”龙骨、牡蛎伍用，出自张仲景《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤，施今墨[20]认为仲景常取二药，盖取龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳之意。《注解伤寒论》曰：“龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊。”朱树宽等[27]认为哮喘常多痰瘀内伏，营卫不和，且多因肝火、肝阳、肝风触发，故重用生龙骨、生牡蛎治疗哮喘取得良好疗效。王檀常将二药相须为用，龙骨主入心经，善于镇静安神，牡蛎入肝经为主，善于平肝潜阳，二药质体沉降，相互促进，益阴潜阳。

牛膝-代赭石：牛膝，味苦通泻，味甘缓补，性质平和，归肝肾经，疏导降泄下行，善治肝肾不足之证。《神农本草经疏》云牛膝“味厚气薄，走而能补；性善下行，故入肝肾”。牛膝有抗炎、免疫调节作用[28]，牛膝多糖[29]能够改善幼年哮喘大鼠模型气道炎症。代赭石，苦寒，归肝心经。质重沉降，长于镇潜肝阳，清降肝火。《本经逢原》称“赭石之重，以镇逆气”，《本草正》谓代赭石“下气降痰，清火”。牛膝、代赭石二药为镇肝熄风汤的主药，王檀将二药作为镇肝熄风汤的君药，牛膝补肝肾，导热下泻，引气血下行，可降上炎之火，又可兼补肝肾而滋水涵木。代赭石，质重沉降，降逆平喘，平肝潜阳，二药配伍清肝潜阳为用。同时配伍紫石英、白石英。紫石英，甘温，镇心定惊，温肾养肝。白石英，镇静安神，温肺气。二药同用见于《药对》“湿可去枯，即紫石英、白石英之属是也”。王檀认为紫石英入血分为主，白石英入气分为主，二药气血并治，镇静安神，平冲降逆。

2.3 宣郁火

2.3.1 清胆和胃 青蒿-黄芩：青蒿，苦辛寒，归肝胆经。《本草述钩元》云“青蒿补阴退热，最为妙剂”，具有芳香透散的特点，长于清解肝胆之热邪。有抑菌抗炎，免疫调节作用[30]。其中青蒿素[31]可以改善哮喘的炎症指标，青蒿提取物[32]舒张小鼠气管平滑肌，青蒿琥酯[33]可以改善哮喘大鼠气道炎症。黄芩，苦寒，归肺胆脾经，清热燥湿，泻火解毒。《本草汇言》云：“黄芩，清理三焦，消痰降火之药也。”《本草求真》云：“黄芩以治手足少阳相火，黄芩亦少阳本经药也。”黄芩苷[34]对支气管哮喘有防治作用。王檀认为六腑传化物而不藏，若传导失职而郁滞化火，常以郁火为主。哮病以“脾胃虚弱，卫阳不足，腠理不固”为基础，患者平素脾胃虚弱，或饮食、情志、外感等伤及脾胃，导致脾胃运化功能失司，痰浊水湿郁滞中焦，土壅木郁，胆为阳木，胆腑通降失职，少阳之生理之火郁而化成病理之胆火，胆火上犯于肺，发为哮病。故常选用二药配伍，清胆腑之热内化湿浊。常配伍竹茹、半夏清化热痰，降逆止呕，配伍黄芩、黄连、竹叶等清心泻热，麻黄、杏仁等宣肺降气平喘，痰多色黄者，可加桑白皮、栝楼、浙贝母、天竺黄等。

2.3.2 清宣伏火 防风-广藿香：防风，辛甘微温，《本草从新》云：“防风，又行脾胃二经，为去风胜湿之要药。”广藿香，辛微温，芳香醒脾化湿，《本草求真》云：“藿香，辛香微温，香甜不峻，但馨香气正能助脾醒胃以辟诸恶。”二药同用，见于《小儿药证直诀》之泻脾散，主治脾胃伏火证。王檀认为人体脾经伏火是导致哮病的主要因素之一，脾经伏火皆由内外因素作用而成：在内，因先天不足或后天失养，脾胃运化和升降功能失职，浊气郁滞，宣散不及，日久化火，内伏于本经；或因病情反复，耗气伤阳，肾阳不足，命门火衰，先天不养后天，中焦失于温煦，中焦枢机斡旋不利，失于宣散，日久化火而伏藏于脾经。在外，饮食不节，脾失健运，或湿热内生，或伤及脾阳，郁滞化火而伏藏于脾经；或情志不遂，思虑伤脾，脾气郁滞，内化伏火，形成脾经伏火。王檀常用泻黄散加味，自拟理脾止哮汤清宣伏火、化痰止哮，以防风和藿香为君药，防风，其性升散，升散脾经伏火，疏肝运脾。配伍藿香醒脾除湿，二药同用，清宣伏火，芳香除湿，畅通枢机。同时配伍黄芩、石膏清肺胃之火；栀子、川芎清伏火而开中焦郁结；浙贝母、秦皮清肝燥湿，化痰止哮；川楝子、川厚朴和杏仁疏肝行气，降气平喘；陈皮和姜半夏等燥湿健脾化痰。

3 病案举例

蔡某，男，46 岁，2020 年10 月9 日初诊。主诉：间断咳嗽，喉间哮鸣10 个月，加重12 d。现病史：患者于10 个月前，感寒后出现咳嗽，喉间哮鸣，自行口服止咳化痰类药物（具体不详）后缓解，此后上症间断出现，未予重视。12 d 前患者无明显诱因出现上症加重，就诊于吉大一院门诊，经查相关理化检查后诊断为“支气管哮喘”，予以布地奈德福莫特罗粉雾剂日1吸、孟鲁司特钠片10 mg睡前1次以解痉平喘治疗，后患者较前缓解。今日为求中医药治疗来我院门诊就诊。现症：咳嗽，咳少量黄粘痰，喉间哮鸣，偶有夜间憋醒感，胸闷不适，咽干，纳可，眠差，大便成形偏黄，日1 次。舌红，苔薄黄，脉滑数。听诊：双肺哮鸣音。中医诊断：哮病，发作期（胆胃郁热证）。西医诊断：支气管哮喘（急性发作期）。药用自拟清胆止哮汤加减：青蒿30 g（后下），黄芩15 g，姜半夏7 g，竹茹15 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，桔梗6 g，炒苍术15 g，茯苓15 g，滑石粉20 g（单包），浙贝母12 g，大青叶15 g，炙桑白皮20 g，炙甘草7 g。7剂，水煎早晚2 次分服以清胆和胃，降气化痰，配合清热化痰中药塌渍外敷双肺。1 周后，患者病情好转，已无咳嗽，无喉间哮鸣，无夜间憋醒，胸闷不适改善，无其他明显不适症状。双肺未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。电话随访3 个月，患者状态良好，嘱患者保暖防寒，注意休息，病情变化随访。

4 小结

哮病是临床上常见和多发疾病，有着明显者地域性和季节性，尤其是北方秋冬季节易发。西医治疗本病主要通过抗炎、解痉等药物，如糖皮质激素、茶碱类等缓解症状，但是患者易反复发作。中医药治疗哮病优势独特，王檀结合地域和季节性质，突破传统中医哮病发作期“伏痰”理论，提出“哮病主于火”“五脏六腑皆令人哮”新理论，主张从“火”论治哮病发作期，临床症状显著改善，减轻了患者的痛苦，有效提高了哮病患者的生活质量和体质状态，拓展了临床治疗哮病的思路，值得进一步推广。