原发性肝癌常见中医证型的临床指标研究概况

秦 揶，解新科，寇小妮

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，由于早期具有隐匿性，不易诊断，而晚期进展速度快，加之恶性程度高、易复发及转移，导致肝癌患者大都预后差、中位生存期短、生存质量差等[1]。近年来我国肝癌的发病率呈逐年上升趋向[2-3]，据癌症的统计数据分析[4]，我国肝癌的发病率居恶性肿瘤第4 位，死亡率高居第2 位。目前现代医学多采用化疗、放疗、介入及手术等手段治疗，但这些治疗方法通常会给患者造成一定的不良反应，并且在提高患者生存质量方面作用有限[5-6]。中医学通过辨证论治，从整体入手，在防治肝癌、减轻放化疗不良反应、提升患者生存质量、延长中位生存期等方面具有明显优势[7]。本文就目前肝癌常见证型的相关客观指标进行论述，以期为临床辨证客观化、规范化提供一定的借鉴依据。

1 肝癌的病因病机

中医学中并无“肝癌”病名，其临床表现常为胁痛、腹内包块、腹水、黄疸等，根据其临床特点，可将其归属于中医学“肝积”“肥气”“脾积”“癖黄”“癌”等范畴。其在中医古籍中颇多记载，如《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“肝脉微急为肥气，在胁下。若覆杯，微缓为水瘕痹”。《济生方·总论》曰：“肥气之状，在左胁下，覆大如杯……是为肝积”。《脉诊·平五脏积聚脉证》曰：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛……爪甲枯黑”。《诸病源候论·黄病诸侯》曰：“气水饮停滞结聚成癖，因热气相博，则郁蒸不散，……名曰癖黄”。

肝癌的病因不外乎内因、外因。内因主要由七情内伤、饮食劳倦等所致脏腑功能失调，运化失常，气血亏虚，引发伏于体内之邪，进而日久化毒，导致气滞、血瘀以及湿热痰毒等壅结于肝。外因主要为机体外感六淫等致病因素，六淫之邪窜伏于体则日久化毒，进而导致正气受损，免疫机能下降，脏器受侵，从而引动伏邪，表现出相应症状。综上，无论何种致病因素均可导致机体阴阳失衡，气血亏虚，继而诱发伏邪而引起肝癌的形成。

2 肝癌的常见中医证型及临床指标的研究意义

目前临床中肝癌的辨证尚缺乏客观标准，诸家论述多有不同，从而限制了中医药在治疗肝癌方面的作用。侯凤刚等[8]通过对1 005 篇相关文献中的1 344 例原发性肝癌中医证型的研究发现，原发性肝癌常见中医证型有气滞血瘀型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝气郁结型以及肝胆湿热型。司富春等[9]通过总结中国期刊数据库中相关研究文献，得出肝癌证型有33 个，进一步总结分析则发现常见证型有肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证、肝胆湿热证。李永健等[10]提出肝癌的辨证应动态分析，认为I 期肝癌常见证型有三：肝郁气滞型、脾气虚型及肝血瘀阻型；Ⅱ期肝癌常见证型有四：肝血瘀阻型、肝郁气滞型、脾气虚型及脾胃湿热型；Ⅲ期肝癌常见证型有五：即肝血瘀阻型、脾虚湿阻型、脾气虚型、脾胃湿热型、肾阴虚型。明确中医临床辨证有利于动态把握肝癌病因病机转化趋势，探索其中规律，以此来达到精准辨证，指导临床治疗。

3 肝癌中医证型的客观指标

3.1 肝功能 肝功能检查能够动态反映出肝脏的受损程度[11]。唐辰龙等[12]最早提出了肝癌中医辨证分型与肝功能指标相关，并指出血瘀证及兼证者肝功能多较差，而气滞及其兼证者较为良好的观点。苏小康等[13]认为，肝癌中医分型与肝功能Child 分级有关，其中，肝脏储备功能可用来区分肝郁脾虚与肝肾阴虚，与肝肾阴虚型相比，肝郁脾虚型肝脏储备功能相对较优。林丽珠等[14]研究表明肝肾阴虚型患者的谷草转氨酶（AST）较高，而肝盛脾虚型则相对稍低；肝肾阴虚型中血清白蛋白（ALB）最低，肝盛脾虚型较好；血清总胆红素（TB）在肝盛脾虚型中稍低，肝肾阴虚型最高；凝血酶原时间（PT）在肝肾阴虚型中较长，而肝盛脾虚型稍好。总结可得出：与其他证型相比，肝功能以及肝脏储备较差的是肝肾阴虚型的患者；肝脏储备功能较好的是肝盛脾虚型的患者。管冬元等[15]研究表明，肝癌患者的血红蛋白含量与血虚、脾虚证相关，白蛋白和球蛋白含量与脾气虚、脾肾阳虚证相关，总胆红素、谷丙转氨酶（ALT）和AST 则与湿热证及兼证密切相关。李娜等[16]通过对68 例肝癌患者的研究得出，相对于其他证型，肝肾阴虚证的ALT指标最高，其次是脾虚湿困、肝热血瘀证；ALT 指标最低的是肝郁脾虚证、肝胆湿热证；AST 指标最低的是肝肾脾虚证以及肝胆湿热证，稍低的是肝热血瘀证以及脾虚湿困证，AST 指标较高的则是肝肾阴虚证；ALB 指标从低到高依次为：肝肾阴虚、脾虚湿困、肝郁脾虚、肝郁脾虚、肝胆湿热，总结得出相比其他证型，脾虚湿困证的ALT、AST 数值较高；肝肾阴虚证的ALB 数值明显最低。

3.2 凝血功能 肝脏可合成多种凝血因子、抗凝及纤溶物质，若肝功能长期受损，则会导致凝血因子、抗凝及纤溶物质合成减少，继而导致凝血功能障碍，因此研究凝血功能对肝癌的辨证具有重要意义。张艳玲等[17]通过163 例肝癌患者的凝血功能研究得出，四个证型中的凝血功能由好到差依次为：肝郁脾虚型、气滞血瘀型、湿热蕴结型、肝肾阴虚型。刘楠等[18]通过对90 例肝癌患者研究得出，肝肾阴虚型者PT 较正常延长最多，肝郁脾虚型及湿热互结型次之，气滞血瘀型延长时间最少。气滞血瘀型纤维蛋白原（FIB）值较正常升高最多，肝肾阴虚型最少，提示气滞血瘀证患者血液中纤溶活性降低，易出现血栓等，肝肾阴虚型FIB 数值最低，同时该型凝血酶时间（TT）数值最高，提示肝肾阴虚型患者体内纤溶系统功能亢进，易发生出血倾向。总结得出，四个证型中，气滞血瘀型、湿热互结型凝血功能相对较差，肝郁脾虚型、肝肾阴虚型的凝血功能相对较好。

3.3 肿瘤指标 肿瘤标志物作为监测肝癌疾病进展的一个重要依据，在肝癌早期诊断和预后及疗效评价等方面发挥着重要作用，分析其与中医分型之间的相互关系，可为临床辨证提供最紧密的借鉴依据。张红等[19]对90 例肝癌患者研究得出，对湿热型肝癌辨证中甲胎蛋白（AFP）相对于其他证型比较敏感，对肝郁脾虚型肝癌辨证中糖类抗原199（CA199）较敏感，对气滞型、血瘀型肝癌辨证时铁蛋白（SF）较敏感。鲁爱辉等[20]通过对104 例肝癌患者研究发现，肝气郁结证对脱羧凝血酶原（DCP）高表达的敏感性较高，肝郁脾虚、瘀血阻络和脾气虚证中的α-L-岩藻糖苷酶（AFU）特异性较差，但敏感性相对较好。乔丽娟等[21]通过对60 例肝癌患者研究得出，肝癌患者的4 个常见证型中，AFP 指标水平由高到低依次为：湿热聚毒证、肝阴亏虚证、气滞血病证、肝气郁结证，血管内皮生长因子（VEGF）指标水平由高到低为：肝阴亏虚证、湿热聚毒证、气滞血瘀证、肝气郁结证，最终得出结论：原发性肝癌常见证型与血清AFP 及VEGF 间存在显著相关性，这对指导中医辨证分型具有一定的借鉴意义。

3.4 基因与蛋白组学 原发性肝癌的发生、进展与多种基因异常表达密切相关。这些基因的异常可能导致人体发生异常变化进而形成肝癌，研究中医证型与基因表达间的关系可为肝癌的临床辨证提供借鉴依据。杨传标等[22]通过对60 例肝癌患者的研究发现，脾虚证的野生型p53 mRNA 阳性表达水平显著低于湿热证，湿热证组的N—ras 蛋白阳性表达水平略高于脾虚证组，由此得出在区别肝癌的脾虚证和湿热证时，野生型p53 mRNA 的表达程度具有一定的鉴别意义。程荣菲等[23]通过对63 例肝癌患者研究发现，肝癌证型中DLC-1 甲基化反应阳性率在中医证型中的敏感性较高，其阳性率从高到低依次为：肝瘀痰结组、肝郁血瘀组、肝胆湿热组、气虚血瘀组。黄争荣等[24]通过11 例的肝癌SELDI-TOF-MS 监测数据发现，血清生物学指标8576 Da、8780 Da 的蛋白质含量在肝癌患者不同证型间的差异明显，并在鉴别肝郁气滞型与肝胆湿热型这两种证型时具有一定的特异性。翁莉等[25]通过检测得出，肝癌患者中，肝肾阴虚证肝癌的SEC62、CCNB1、BIRC3 基因的mRNA 和蛋白表达水平均显著低于其他证型，并进一步证实了“证”是多基因水平发生改变时人体偏离正常状态的反应，而这对于诊断肝癌的肝肾阴虚证提供了一定的借鉴意义。

3.5 影像学 由于肝脏血液循环十分丰富，肝癌产生的病理变化必然能引起肝脏形态改变，如肝血管形态结构的变化、血液循环动力学的改变等。通过影像学的检查方法，能反映出肝脏病理形态的特征，了解疾病进展情况，因此研究其与中医证型间的关系也有着重要的意义。何锡方等[26]经过对121 例肝癌患者研究发现，气滞血瘀证中最常见的影像学分型依次为：巨块型、结节型及弥漫型；湿热结毒证常见的影像学分型依次为：结节型、巨块型及弥漫型；肝阴亏损证常见的影像学分型依次为：弥漫型、结节型及巨块型；在肝气郁结证中，巨块型少见。李国明等[27]对56 例肝癌患者观察发现，肝郁脾虚型的肝癌患者其病理性肿块分化良好，在影像学上则表现不典型，但气滞血瘀型、湿热蕴结型以及肝肾阴虚型3 型因其肿块分化欠佳，影像上可见明显低密度肿块影像。沈穑等[28]通过114 名肝癌患者的彩色多普勒结果对比发现，相比于其他证型，湿瘀搏结型患者的肝固有动脉收缩期最大血流速度明显增高，其次为气滞血瘀型；而以门静脉每分钟血流量为参照，气滞血瘀型则显著高于湿瘀搏结型。皋月娟等[29]通过观察91 例肝癌患者的对比，发现超声下的肝脏血流动力学在不同证型肝癌中上具有较为明显的差异：脾虚湿困型肝癌患者肝动脉收缩期最大流速、门静脉主干内径值相对于其他证型最低，湿热聚毒型肝癌患者值最高，而气滞血瘀型患者的门静脉流量相对其他证型最高。张媛等[30]通过对80 例肝癌患者观察，发现脾虚湿困型患者虽然已经确诊，但超声下肝脏未发生明显的病理变化，表现出临床上早期肝癌隐匿性的特征，即症状、体征不明显，超声检查一般为单个结节；湿热聚毒型患者，门静脉内多有癌栓，超声症状较为明显，多提示肝脏体积呈弥漫性的增大，肝内回声高且响亮，病灶数目多；肝肾阴虚型以及气滞血瘀型的患者，肝脏的体积都会有不同程度增大。

4 总结与展望

综上所述，近年来应用现代科学方法分析肝癌中医客观辨证的研究，取得了一定的研究成果，为肝癌的未来研究指明了方向，同时通过探讨肝癌不同阶段的证候分布特点，也对肝癌不同阶段的证候规律有了一定认识，进而能够系统地提出一些与肝癌证候比较密切相关的临床客观化指标。但是，肝癌证候客观化研究仍未获得突破性进展，目前尚还存在着一些问题，1）现阶段的研究由于样本量不足，前期归纳出的肝癌证候量化指标的临床科学性和实用性还有待进一步临床验证和完善；2）虽然当下开展的研究较多，但大都缺乏系统的综合性研究，是否能联合成为一整套体系来检测，提高肝癌中医辨证论治的准确性，还需深入研究；3）可用于辅助诊断证型的指标多且杂，研究者在面对诸多指标往往会产生困惑；4）虽然当下可用来参考辨证的客观指标较多，但都未进行量化，导致客观化的程度不足。

准确辨证是我们急需解决的技术难关。鉴于当下面临的问题，我们应当首先开展更大样本、多中心、多学科参与的临床调查研究，制定统一、规范的证候诊断标准，并对标准进行系统评价和完善；其次，应建立量化中医各种症状、体征，构建科学的、客观的证候量化标准；最后，依靠先进的现代化科学技术，综合多学科知识，全面揭示肝癌的病机变化规律，精准把握临床辨证，才能促进中医药在肝癌诊疗领域取得新突破、新进展。