马云枝补肾解毒法治疗血管性痴呆经验

张 铭，白艳杰*，申 昕，王 岩

（1.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；2.河南中医药大学，郑州 450046）

马云枝教授，博士生导师，第四、五批全国名老中医药专家学术继承指导老师，从事中医脑病临床工作近50 年，学识渊博，尤擅脑病诊治。血管性痴呆是使老年人致残的三大疾病之一[1]，马云枝总结多年临床经验，提出其病本在肾，脏腑虚损、肾精亏虚为发病之基础，痰瘀蒙窍、毒损脑络为痴呆发病之关键的新观点，以“补肾解毒法”为基础辨证施治。笔者师从马云枝，对导师临床论治痴呆有所感悟，现将导师以“补肾解毒法”为基础辨证治疗血管性痴呆的经验介绍于下。

1 病因病机

1.1 脏腑虚损、肾精亏虚为发病之基础 血管性痴呆是一种慢性进展、阶梯式加重的临床综合征[2]，马云枝认为，血管性痴呆好发于老年患者，其年老体衰，先天之肾精亏耗殆尽，诸脏腑亦虚羸亏损，其病位在脑，属本虚标实之性，以脏腑虚损、肾精亏虚为发病之基础，痰浊瘀血为其病理产物，亦是病情进展的关键因素[3]。脑主神明，其依赖于五脏六腑之精气上荣。肾精为先天之精，受五脏之精化生而充盈，肾精充盛、诸脏调和，则五脏六腑之精气上荣于脑，精神志意方有所主。若先天禀赋不足，或后天失养，或诸因损伤，则髓海不充，元神失养；或因诸邪上扰清窍、脑脉痹阻，髓海失养，则脑髓空虚，神无所归。兼五脏羸弱，痰瘀内生，蒙蔽清窍，脑络闭塞，脑髓失充，灵机渐失，元神失聪，成为其发病基础[4]；或情志刺激，或虚损愈甚，或痰瘀化热，交互为患，元神失用，出现记忆功能障碍，发为痴呆。故其病机复杂，虚实夹杂，总属本虚标实之证[5]。

1.2 痰瘀蒙窍、毒损脑络为发病之关键 马云枝认为中风患者，气血逆乱，阴阳、脏腑失调，再因将养失宜，肾虚、痰浊、瘀血互相影响，而产生瘀毒、热毒、痰毒等毒邪，正如《金匮要略心典》之言：“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。瘀毒、热毒、痰毒等毒邪攻于脑窍，败坏脑络、损伤脑髓，灵机渐失。血管性痴呆发病与痰、瘀、风、火等多种病理因素交互为患有关，痰浊、瘀血为其关键因素[6]。痰浊生于中州，储于肺，滞于脉络，停于脑，淸窍失聪；《素问·调经论》有言：“血并于下，气并于上，乱而善忘”，指出气滞血瘀，痰瘀互结，脉络阻滞，瘀血阻窍，而致痴呆；肾虚、痰浊、瘀血互相影响，肾虚则水不涵木、炼津化浊，痰浊、瘀血阻遏气血运化，五脏之精不能下输于肾转化为肾精而致肾虚。

总之，马云枝认为血管性痴呆虽多继发于脑血管疾病，但其病因、病机复杂，病程长且逐渐进展，“痰瘀蒙窍、毒损脑络”是其病情波动、病情进展的关键，是一个积少成多、量变到质变的病理过程，故脏腑虚损、肾精亏虚为发病之基础，痰瘀蒙窍、毒损脑络为痴呆发病之关键，左右血管性痴呆的进展。

1.3 三焦枢机不利、气机不畅为致病之要点 血管性痴呆的病位，古人多认为在“心”，如《千金翼方》曰：“八十五以上阳气始衰，心力渐退忘前失后，关居怠惰”，认为心气亏虚导致痴呆。随着后世医家的不断拓展，逐渐认识到，心主神志，而脑为元神之府，正如《本草备要》云：“人之记性，皆在脑中”，遂认为痴呆病位在脑。马云枝认为，痴呆病位在脑，涉及五脏，病关上中下三焦。

心肺居于上焦。肺主气司呼吸，调节气机升降，肺气宣发，则后天之精微上归于脑，若肺失肃降，则痰饮内生，阻遏气机，脑髓失充，或痰浊上蒙，脑髓失养，发为痴呆[7]。肺与大肠相表里，肺气功能失机，可导致大肠传导失司，浊毒污气随经上行扰乱神智，加重痴呆病情。故肺气充盛及生理功能正常与否对脑窍的清明神机有重要意义。心者，君主之官，神明出焉，与脑共主神志。心气亏虚则血行瘀滞，脑与心气不相顺接，心无所主，神无所依，致呆傻愚笨，故脑心共病是痴呆患者的患病特征之一[8]。

脾胃居于中焦，是全身气机升降之枢轴，气血生化之源，脑髓的充养有赖于后天之精的充沛。脾胃运化功能失司，则气血生化乏源，五脏六腑精气不能上充脑窍，脑髓失养则神明不能自主；脾胃健运失司，水道不畅则聚湿成痰，痰浊上蒙清窍，阻滞脑络，久则脑髓枯萎，神机失用；脾气不足则血无所摄，血停于脉络阻滞气血运行，血溢脉外更损伤脑络，使神明受损，发为痴呆；胃主降浊，脾胃之气虚则不降，腑气不通则痰浊瘀毒难以随大便排出，上扰清空则进一步加重痴呆。

肝肾居于下焦。老年患者，肝肾之气先衰，肝主疏泄失司则气机不调，气血津液输布异常，产生痰饮、瘀血等病理产物。肝藏血是肝主疏泄的物质基础，肝之阴血不足则阴不配阳，肝气亢逆上冲于脑；功能失职则肝血不能化生，肾精失养，无以上充脑髓。肾为人体阴阳之根本，功能衰退则化风上扰清窍；或阳虚内寒，脉道涩滞，则五脏精气不能上充脑髓，神机失用；或阴虚内热，瘀血内生，随气上逆，阻于脑窍，瘀毒化生，元神失控。

马云枝认为，血管性痴呆病位在脑，关乎三焦。三焦虽然是人体六腑之一，但实为一特殊概念，用以区分人体生理病理区域。三焦是全身气机升降的通路，调节气机运行，三焦通则气化调，其功能失司，则气机不畅，脏腑经络、气血津液受到波及，“五邪”内生，或化生痰饮、瘀血、浊毒，脑髓失去濡养，脑窍充斥邪气，灵机渐失，则发痴呆[9-10]。

2 治疗经验

2.1 补肾扶正、化瘀解毒为治疗大法 马云枝认为，血管性痴呆本虚标实，以老年人为多发人群，常继发于脑卒中之后，其风、痰、瘀血、毒等皆以五脏本虚为基础上，而痴呆的转归亦与邪正抗争密切相关，正不胜邪，则病情恶化，故血管性痴呆的发生、发展、预后，其实是正邪斗争体现[11]。《内经精义》曰：“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精化为髓，而藏于脑。”故马云枝强调治疗血管性痴呆，必须以补肾扶正为主线，但应“知常达变”，把握好补肾虚的“常”，灵活调肝木、培脾土。同时，在补肾扶正的基础上，应兼顾化瘀解毒、涤痰开窍等祛除标实之法。脑为清阳之总会，位于上焦之上，脑清静则纯则灵，秽浊则杂且钝，清明方能主乎神志。化瘀解毒可畅脑部气血，逐郁结之瘀、热、痰毒，根据患者不同病因病机及不同病情分期，辨证论治[12]。总之，马云枝认为血管性痴呆治疗当以补肾扶正、化瘀解毒为治疗总则，临证时病机互有关联和转化，治疗时应随证加减，标本兼顾。

2.2 分期论治，兼顾标本 马云枝认为血管性痴呆起病急，病程长，并呈阶梯样进展的趋势，呈现平台、波动、下滑三期。在临床辨证施治中，坚持分期和分型相结合，临证以“开窍”为先导，统领“补肾填髓”“化瘀涤痰”诸法，认为“补肾解毒法”应贯穿痴呆治疗始终。同时辨证遵从整体观念，从全局考虑，结合脏腑、气血及三焦辨证，善用经方，注重加减，做到有是证即用是方。

平台期病情相对稳定，本虚尚不突出，标实较为明显，基本病机为虚实夹杂、痰浊蒙神，常见头部昏沉、反应迟钝等，治疗上应健脾化痰，药用藿香、佩兰、茯苓、陈皮、白术等。饮食欠佳者加神曲、麦芽等；涎多者加石菖蒲、白术；失眠多梦者加远志、酸枣仁、夜交藤、茯神、珍珠母；情绪不稳者加香附、柴胡、郁金、合欢皮。

波动期病情起伏明显，脏腑功能失调，气血逆乱，肝风内动，挟火、痰、瘀诸邪上扰清窍，阻滞损伤脑络，经脉损伤、气机逆乱，该期多以痰热壅盛或风痰瘀阻，此期常出现精神、智能状态的波动，表现以头部昏沉，嗜睡，双目呆滞，痰涎增多，或心烦易怒，便秘，苔腻或厚腻，脉滑为主要症状。因此，痰浊壅滞、化热生风是血管性痴呆病情波动的主要病机。本期主治肝，有肝风者平肝息风加天麻、龙骨、牡蛎、钩藤。无肝风者当疏肝理气加柴胡、陈皮、白芍、枳壳等。酌情给予川芎、红花等活血化瘀之品。痰热互结者，加用胆南星、清半夏、天竺黄、黄连等。

下滑期因中风后病程较长，脏腑功能衰败，痰瘀浊毒深伏、滞伤络脉，邪盛正虚，病情多出现明显下滑。患者多见双目无神，不辨亲疏，神情呆滞，或神志恍惚，面色晦暗，或者面红、口气臭秽等，兼见痰浊风火，热毒扰神或痰湿浊毒蒙窍的症状，以痰浊、瘀血胶粘难解而蕴化浊毒、生风化火为主要特征。下滑期宜肝脾肾同治，浊毒甚者加泽泻、茯苓、黄芩；言语不利者加僵蚕、地龙、全蝎。

各期的病程持续时间及间隔时间长短不一，虚实程度亦有所不同，临床治疗时应结合病史及症候具体辨证分析。各期之间常互有关联和转化，治疗时应分期论治，标本兼顾，注意随证加减。

3 病案举例

3.1 黄某，女，76 岁，于2019 年6 月17 日以“进行性反应迟钝，记忆力减退2 年，加重1 周”为主诉初诊。患者2 年前患脑梗塞后逐渐出现反应迟钝，记忆力减退，食欲尚可，缓慢行走，生活难以自理，间断服用药物治疗，具体不详，上述症状呈进行性加重趋势。1 年前逐渐出现行为异常，随地大小便，进食缓慢，时有饮水呛咳，行走困难，生活不能自理。曾按“血管性痴呆”予以美金刚片联合中药治疗病情基本稳定，半年前因情志不畅后上述症状加重，伴双下肢无力行走困难。近1 周来，默默不语，行为异常，遂来我院就诊。症见：记忆力减退，失语，强笑，双下肢无力，搀扶下可缓慢小步前行，头晕耳鸣，懈惰思卧，腰膝酸软冷痛，腹胀纳差，饮食缓慢，偶有饮水呛咳，不知饥饱，时有二便失禁，睡眠增多。舌质暗紫，苔白腻，脉滑。查体：慢性病容，神志清，精神萎靡，反应迟钝。面容呆板，混合性失语，查体不配合，记忆力减退，尚能辨识家人，100 以内加减法未能计算，右利手，偏瘫步态。双侧额纹对称，伸舌不配合，右侧鼻唇沟变浅，四肢肌力4 级，肌张力增高，腱反射活跃。双侧病理征阳性，深浅感觉及共济失调查体不配合。既往2003 年患脑梗塞，遗留有记忆力下降、言语欠流利；高血压病史半年，最高血压达180/100 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），口服贝那普利10 mg/d；心肌梗死20 余日，在我院心内科行冠脉支架植入术。头颅MRI：1）右侧额、顶、颞、枕叶异常信号影，结合DWI 考虑为新鲜梗塞灶；2）左侧顶、颞岛、枕叶、侧脑室旁、胼胝体软化灶，并周围顺磁性物质沉积；3）桥脑、双侧基底节区，丘脑，侧脑室旁腔隙性梗塞；4）双侧侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘；5）老年性脑萎缩。中医诊断：血管性痴呆（髓海不足、浊毒阻窍）。西医诊断：1）血管性痴呆；2）脑梗死；3）高血压病3 级，极高危；4）冠心病，心肌梗死型；5）冠脉支架植入术后。治宜补肾填髓益，化痰解毒，祛瘀通窍。方选地黄饮子加减：紫河车6 g，熟地黄15 g，巴戟天12 g，酒萸肉15 g，石斛12 g，麦冬15 g，肉苁蓉12 g，肉桂8 g，五味子6 g，巴戟天12 g，茯苓15 g，石菖蒲9 g，远志12 g，炙甘草6 g，僵蚕10 g，蜈蚣1 条，全蝎6 g。7 剂，水煎服，日1 剂，日服2 次。二诊患者头晕不适明显好转，表情较前丰富，记忆力和计算力有所提高，偶有乏力、腹胀纳差现象。继上方加用黄芪30 g，陈皮12 g，20 剂。三诊患者面色如常，行动有力，可独立步行，反应较前灵敏，记忆力明显好转，舌质稍暗，苔薄黄，脉弦，续用上法调理。后随访半年患者病情较为稳定。

按：本患者年过古稀，年老体弱，既往多次脑卒中，病情阶梯样加重，病属血管性痴呆范畴，病位在脑，基本病机为髓减脑消，神机失用，与心肝脾肾相关。五脏虚弱无以滋养肾精；元阳虚衰，内寒化生，寒凝脉道，则五脏精气不能上充脑髓，故髓海不足，脑失充养。半年前因情志不畅，肝气郁结，气机不畅，气血津液输布异常，产生痰饮、瘀血等病理产物。兼各脏腑功能衰弱，气化失司，痰浊、瘀血内生，胶粘难解，滞于脑络，日久化为毒邪，蒙蔽心神，随气上逆，阻于脑窍，瘀毒化生，元神失控，故发为痴呆，该患者属于血管性痴呆三期辨证的下滑期，属本虚标实证。肝肾亏虚，痰浊瘀蕴积，酿生浊毒败损脑络为痴呆下滑期的主要病机。故治疗应标本兼治，补肝肾、益精血治其本，祛内风、通经络、化浊毒以治其标。方选地黄引子加减，方中紫河车、熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、山茱萸补肝肾、填精髓，“精不足者补之以味”，其中紫河车性味咸、温、甘，入肺、心、肾经，血肉有情之品，有补肾精，养气血之功，《中风论》曰：“中风日久，则卫气必衰，欲在表之卫气盛，必须益其肾间动气，如树木培其根本，则枝叶畅茂也，然诸药总不如紫河车之妙，其性得血气之余，既非草木可比，且又不寒不热，而为卫气生发之源。盖以血肉之属，为血肉之补，同气相求也。”又《本草再新》：紫河车“大补元气，理血分，治神伤梦遗”。熟地黄、山茱萸补益精血，滋补肾阴，填精益髓，如《开宝本草》所说，熟地黄久服健筋骨，益精髓，延年不老；肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，暖腰膝，壮筋骨，配合熟地黄、山萸肉治疗肾元下元虚衰之本，共为君药。肉桂助阳益火，温养下元，引火归原，防补阳药物燥烈之气浮越，恐生风动血；石菖蒲、远志、茯苓合用，化浊毒，开清窍，宁心神，聪耳目，增智力；僵蚕、蜈蚣及全蝎祛风通络、通窍化顽痰；炙甘草调和诸药。诸药共奏补肾填精、化痰解毒，醒脑开窍、祛风通络之功，使元阳恢复，肾气充沛，气血调畅，脑有所养而神机复用[13]。二诊，患者乏力、腹胀、纳差。继上方加用黄芪、陈皮，以补脾益气，通腑理气，以后天之气培补先天。经中药调摄后心有所主，脾气健旺，肝气调达，肾元充盈，气机畅通，三焦通调。故面色如长，行动有力，可独立步行，反应较前灵敏，记忆力明显好转。

3.2 郭某，男，62 岁。于2019 年6 月12 日以“反应迟钝，言语不利1 年加重伴嗜睡2 d”就诊。患者1 年前出现反应迟钝，言语不利，情绪低落，在当地按“脑梗死”治疗好转出院，肢体未留明显后遗症，但默默不语，对外界反应淡漠，记忆力下降，思维混乱。2 d前患者突然嗜睡，双下肢乏力，行走不稳，心慌头晕，偶有视物模糊、旋转，呕恶明显，在家口服药物后病情仍进行性加重，症见：表情呆滞，情绪低落，少气懒言，双下肢乏力，行走不利，食物无力。右侧食指疼痛，右侧口角下垂，鼻唇沟变浅，饮食较前减少，睡眠增多，二便自利。舌质暗紫，苔白，脉细涩。查体：神志清，精神差，意识内容无异常，反应迟钝，计算力，记忆力减退，理解力定向力下降，言语不利，答非所问，无失认及体象障碍。双侧额纹对称，双侧闭目无力，右侧鼻唇沟变浅，口角偏向左侧。舌前2/3味觉无异常。右侧上肢肌力3 级，右侧下肢肌力4 级，左侧肌力基本正常。双侧生理反射存在，脑膜刺激征阴性，右侧巴彬斯基征弱阳性，既往高血压病史20 余年，脑梗死病史1 年。头颅MRI：1）左侧额、颞、顶皮质、基底节区、左侧脑室旁亚急性脑梗死；2）左侧基底节区软化灶；3）右侧基底节区腔隙性脑梗死；4）双侧脑室周围及双侧额顶叶皮质下脑白质脱髓鞘。中医诊断：血管性痴呆（气虚血瘀）。西医诊断：1）血管性痴呆；2）多发性脑梗死；3）高血压病3 级，极高危。治以补气活血，祛瘀通络。方用补阳还五汤加减：黄芪20 g，当归15 g，丹参20 g，川芎15 g，伸筋草15 g，水蛭12 g，地龙12 g，防风10 g，羌活10 g，杜仲15 g，续断15 g，肉苁蓉30 g。醋山甲3 g，葛根15 g，白芷10 g，太子参10 g，陈皮15 g，炙甘草6 g，石菖蒲20 g。水煎服。服6 剂后，患者口角歪斜好转，饮食增加，大便调，可以在搀扶下跛行，精神恢复，语言流畅，问答切题，反应灵敏，口眼无歪斜，左上肢能抬举平肩，夜寐已安，病情大为好转，原方制丸剂嘱其继服以资巩固。

按：该患者年老体弱，多次发作中风，反应迟钝，言语不利1 年加重伴嗜睡2 d，本次发病较急，病情起伏明显，为血管性痴呆的波动期。患者脏腑失于调摄，功能失调，脾气亏虚，肾水不足，筋脉失养，肢体不遂；肺脾肾亏虚，因虚而致实，痰浊化生；气虚血滞，血行迟缓，血滞为瘀，阻于淸窍，元神失养，发为痴呆，智能下降。纵观诸症，以脾肾亏虚为主，故治疗当以益气健脾、填精益髓补虚为重，辅以化痰毒、去瘀血、开清窍、通经络以治其实。方中以太子参代替人参补益脾肺，补后天以充先天，且可益气生津；黄芪、党参大补脾胃，后天有源，则元气得充，肾精得养；当归、丹参、川芎补血养血，活血通络；水蛭、地龙、防风祛风化痰通络，白芷、穿山甲破瘀毒，通经络；杜仲、肉苁蓉、续断、补肝肾，强筋骨，利关节；石菖蒲、葛根、山甲、陈皮化痰开窍，破血逐瘀；伸筋草、羌活祛风疏经通络。诸药合用补脾益气、填精益髓、化瘀毒，开淸窍，故饮食增加，精神恢复，语言流畅，认知恢复。