娄多峰分部辨证及用药规律探析

2022-11-26 06:21江梦瑶张华东王玉清梅晴晴任赵洋
吉林中医药 2022年8期
关键词:三焦脏腑部位

江梦瑶,陈 锐,张华东*,王玉清,梅晴晴,任赵洋

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100032;2.贵州中医药大学,贵阳 550002;3.安徽中医药大学,合肥 230012;4.内蒙古医科大学,呼和浩特 010059)

娄多峰教授家传骨科,早期从事骨科临床与教学,后将工作重心投入到风湿病临床与教学工作中,治痹经验十分丰富,是中华中医药学会风湿病分会的元老,在风湿病与骨科两方面造诣高超,经过其多年临床探索与临证揣摩,逐渐形成了独具特色的“虚邪瘀”治痹理论体系[1]。

张华东师从娄多峰,在30余年风湿病诊疗过程中,对其强调的分部辨证认识及感悟极深,将其分部辨证及用药规律应用于临床,收效颇佳。现整理如下。

1 部位辨证

1.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰提出的体表上下部位辨证,即部位辨证,是指按照疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法,此多用于外科,遂又称“外科三焦辨证”[1]。其上部包括头面、颈、上肢,中部指胸腹、腰背,下部为前后阴、臀部、胫足等部位,娄多峰将此辨证方法运用于痹病范畴,将部位辨证与其他辨证相结合,亦获良效。《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者,上先受之。伤于湿者,下先受之。”《灵枢·百病始生》云:“风雨则伤上,清湿则伤下……清湿袭虚则病起于下;风雨袭虚则病起于上……”此为部位辨证最初的论述。后清代高锦庭明确提出“部位辨证”理论,其在《疡科心得集》[2]中言:“疡科之症,在上部者,俱属风温、风热,风性上故也;在中部者,俱属气郁、火郁,以火气之俱发于中也;在下部者,俱属湿火、湿热,水性趋下故也。”娄多峰将此运用于辨痹,认为上部为病者多见上肢臂痛、肘痛、漏肩风等,谓之肢体痹,多因风邪侵袭,风乃阳邪,其性开泄,易袭阳位,故多犯上,遂以风邪为要夹杂痰瘀等而致病;而风湿病之项痛、落枕等伤于颈部,乃风寒热等外邪侵袭于颈,经络阻滞不畅,气血不能濡养筋脉而致病,故痹在上者,以风邪为主,遇寒而痛著辨为寒,红肿灼热不可触辨为热。中部为病者常见腰痛、背痛、腹痛等,凉者乃寒湿之邪侵袭或瘀血或肾虚所致,热者多因湿郁热或痰蕴热而发之。下部为病者常见腿痹、膝游风、脚胫肿痹等,多因湿性重浊黏滞,湿邪下注所致,当辨湿为重。

1.2 用药规律分析 娄多峰强调治痹临床还可根据部位辨证进行用药,尤其对于中药引经药的选择颇为重要。其认为,痹在上部者,常以威灵仙、桂枝、姜黄、刺蒺藜等善走上肢之药通络除痹。威灵仙走而不守,通行十二经络,善祛诸风以除湿,“主治风、湿、痰壅滞经络中,致成痛风走注,骨节疼痛,或肿,或麻木”(《药品化义》)。桂枝系上之嫩枝而性温,具有升散之性,枝可达肢,上以亲上,取其“专行上部肩臂,能领药至痛处,以除肢节间痰凝血滞”(《药品化义》)之意。姜黄“横行手臂,理血之气,可为风寒湿痹引经”(《药性切用》),行气活血,蠲痹通络之功显著,乃上肢痹痛之要药。而刺蒺藜性升而散,入肝经而行血分,善解风邪,最调木气,善平肝以治上。同时还可选用防风、天麻、细辛、白芷以增祛风之效,其中细辛“上达巅顶通利九窍”最为常用。痹在下部者,可加牛膝、续断、木瓜[3]等,《本经逢原》云:“丹溪言牛膝能引诸药下行,筋骨痛风在下者宜之。”川牛膝主活血通经,善下行而引药直达病所;而怀牛膝则补益之效佳,可与续断合用,增补肝肾、强筋骨之功。《本草正》云:“木瓜,用此者用其酸敛,酸能走筋,敛能固脱,得木味之正,故尤专入肝益筋走血。疗腰膝无力,脚气,引经所不可缺,气滞能和,气脱能固。”木瓜舒筋活络化湿之功佳,善走下肢,乃治下肢风湿痹痛之佳药。娄多峰常以川芎入方,其“上行头目,中开郁结,下调经水,旁通络脉”,上中下皆可达之,乃痹之常药也。

2 脏腑组织辨证

2.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰认为脏腑组织部位辨证主要分辨脏腑痹与五体痹。其中脏腑痹多指五脏痹[4],为肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹,其侧重于反映风湿病的五脏病位,体现出中医“以五脏为中心”的理论思想。娄多峰认为脏腑痹还应包括肠痹、胞痹,《素问·痹论》明确描述了脏腑痹的临床特征:“凡痹之客五藏者,肺痹者,烦满喘而呕;心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上则恐;肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀;肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头;脾痹者,四支懈惰,发咳呕汁,上为大塞;肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄;胞痹者,少腹膀胱,按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。”而五体痹[5]是按五体部位分类的一组风湿病,包括皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹,《内经》首次提出分类并明确其临床特点,《素问·痹论》云:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒。”明确了其病因病机。同时要把握五体演化多由表入里,由外入内,顺势而传的规律,邪初犯皮肤,日久不愈,而邪袭肌肉成肌痹,久及血脉转脉痹,继入伤筋为筋痹,邪留筋入骨终为骨痹。

2.2 用药规律分析 娄多峰提出在治痹时,要以“虚邪瘀”理论体系为指导,从脏腑功能出发,注重寒热虚实,结合表里依托,用五行学说把握脏腑病痹,重视将五脏痹与五体痹因果转化。临证时可根据痹所在脏腑组织的不同,及时调整药味,以直达病所。张华东传承娄多峰经验,辨治五脏痹时认为肝痹以祛风理气为主,心痹以安神为要,脾痹重健脾除湿,肺痹以理气为佳,肾痹倡补益之法。其一,“诸风掉眩,皆属于肝”,故肝痹者,多祛风理气为主,临床祛外风多以羌活、独活解表散寒祛风,羌活善行上,独活常祛下,上下并治,祛邪外出也,可配以防风增祛风解痉之效;内风者多以全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫药,既可息风又擅通络止痛,肝痹日久多用之。其二,“盖淫气忧思痹聚在心”,故心痹以安神为要,酸枣仁味酸,除烦安神,偏滋补;茯神甘淡,补心气益心神,偏渗利;远志苦温,开心郁疏心气,偏解郁;重者或用龙骨、磁石镇心安神,以上药物临床可随症相伍而用。其三,脾乃中央湿土,喜燥恶湿,故脾痹重健脾祛湿,多以黄芪、党参、白术健脾,茯苓、独活祛湿,脾健则湿运,湿祛则脾安。其四,肺主气也,故肺痹以理气为佳,陈皮性平,擅理脾肺之气,可燥湿化痰,半夏辛散温燥,善行水湿、降逆气,二者相伍,气行则湿运,湿运则痰化;而紫苏子长于降气化痰而除痹,苦杏仁善宣肺而通痹,一宣一降气机畅达。其五,肾痹多由骨痹日久不愈,加之肾虚,复感外邪,内舍于肾所致,故肾痹倡补益之法,可选用杜仲,其补肝肾效佳,主下部之气分,长于补益肾气;续断善行血通脉、续筋接骨,为补而不滞之品;牛膝善主下部血分,偏于益血通脉。临床辨治五体痹时,强调皮痹应发之,多以花类轻宣之品以治皮;肌痹标在肉,本在脾,故多从脾而治,常以党参健脾、生黄芪走而补脾,同时也注重分层用药,或浅者麻桂为用,或深者柴葛为佳;脉痹以补通并重,常当归配熟地黄以补,川芎或川牛膝以行,三七量小以通;筋痹多用藤类药以通筋活络,或芍地相伍以滋肝柔筋;骨痹以扶正为主,多从肾为用,并佐以虫类药走窜入骨而止痛。

3 六经辨证

3.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰认为临床可根据经络循行部位及痹痛部位,辨析出病在何经,此乃针灸治痹之依据,也为药物及其他治疗开辟新道路,循经选药也成为治痹重要方面,不可忽视。而此处按经络循行部位辨证,即指六经辨证。痹者,病在太阳经,主表证,可见恶寒、头痛连项、关节明显冷痛、晨僵等症状;病在少阳经,主半表半里之间,临床多见咽干、口苦、两胁痛、肢体两侧发麻疼痛等症状;病在阳明经,主里实也,可见关节红肿热痛、口渴欲饮、舌红苔黄等症状;病在厥阴经,寒热错杂,临床多见心烦,四肢逆冷、肢体麻木,肢体内侧放射痛,腰腿乏力等症状;病在太阴经,阳虚寒湿多见,临床可见肢乏、气短、纳差、大便稀溏、小便不利等症状;病在少阴经,寒化者多见关节冷痛,畏寒喜暖,行动僵硬等症状,热化者可见口干、心烦、关节热痛等症状[6]。

3.2 用药规律分析 娄多峰认为循经选药为治疗痹病的重要手段,在临床中应当被重视。清·张璐《张氏医通》曰:“臂痛者,有六道经络,各加引经药乃验……臂臑之前廉痛者属阳明,升麻、白芷、干姜为引药;后廉属太阳,藁本、羌活;外廉属少阳,柴胡、连翘;内廉属厥阴,柴胡、当归;内前廉属太阴,升麻、白芷、葱白;内后廉属少阴,细辛、当归”“腿痛亦属六经,前廉为阳明,白芷、升麻、干葛为引药;后廉太阳,羌活、防风;外廉少阳,柴胡、羌活;内廉厥阴,青皮、吴茱萸;内前廉太阴,苍术、白芍;内后廉少阴,独活、泽泻。”张华东深入剖析娄多峰治痹选方用药特点,第一,其认为病在太阳经者,多由风寒邪气侵袭人体,正邪交争于肌表,营卫功能失调而成,还可用麻桂剂调营卫、解表通络。第二,病在少阳经者,多因邪犯少阳,郁而化热,致少阳枢机不利,三焦气机不畅而使邪无出路,郁闭于内而成,故还可选黄芩、郁金、金银花以解少阳郁热。第三,病在阳明经者,或补以人参、白术,或清以石膏、知母,或通以木通、枳壳为用。第四,病在厥阴经者,肝与心包皆受影响,乃六经病的最后阶段,理气与养血并重,可加香附、延胡索、熟地黄、白芍疏肝养血而通络。第五,病在太阴经者,太阴以湿为本,太阴之经最易病湿。亦可用白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿。第六,病在少阴经者以补肾为重,实补以左、右归丸为主,泄补以六位地黄丸为君。

4 病邪深浅辨证

4.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰认为病邪部位深浅,不外乎用表里结合机体组织来区分,清·林佩琴《类证治裁·痹证论治》曰:“盖痹者,闭而不通,邪在阴分也,故经以病在阳为风,在阴为痹,阴阳俱病为风痹……在阴为痹,分言表里有殊也,阴阳俱病,表症更兼里症也”“留皮肤者易已,留筋骨者疼久,其入脏者死。”娄多峰认为这里表里、皮肤、筋骨、脏是指病之轻重或病邪部位之深浅[3]。其认为病在肌肤经络者,多见肌肉关节酸痛或胀痛,痛处多不固定,或肢体、肌肤麻木不仁,寒、热均可见;病在筋骨者,行走困难,关节活动不利,关节及筋骨痛剧,多为刀割样疼痛,难以忍受,局部可见硬结;若见全身乏力,四肢关节及肌肉酸痛、麻木,或关节僵硬,肌肉萎缩等症,此为病入脏腑者;若见关节或肌肉红肿热痛,口渴欲饮,舌红者,多为痹阻卫、气分之时;而痹达营血则关节肌肉赤红灼热,甚则关节变形,或神昏,舌紫暗。

4.2 用药规律分析 娄多峰认为病在肌肤经络,病邪尚浅,用药宜轻清宣散为主,一般用防风、麻黄、桂枝、金银花、连翘、青风藤等辛散之药。病在筋骨者,病邪由表入里,用药宜选钻透力强之品,可用白芥子、白附子、川乌、草乌、附子、马钱子及虫类药,走窜通络、直达病所之效强。病在脏腑者,多选用补益之药,多因久病致虚,脏腑失调。热在气分者,多因病邪侵入气分,邪气盛而正气亦盛,气有余便是火,故出现气分热证,用药宜选寒凉清泄之品,多用生石膏、知母清气分之热。热入营血者,由于感受火热毒邪,或恣食膏粱厚味,脏腑蕴热,内燔营血而成,用药宜选苦寒直入血分之品,多用生地黄、牡丹皮、玄参清血分之热[3]。

5 三焦辨证

5.1 含义及在痹病中的辨证特点 三焦辨证法发源于《内经》《难经》,清代温病学家吴鞠通正式确立此法,其认为上焦属心肺,多为表热证或表湿热证;中焦属脾胃,多为里热证、里实证或里湿热证;下焦属肝肾,为里虚证[7]。明·张璐在《张氏医通》明确提出三焦痹之名及其主要辨证特点,其文曰:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之,此即总治三焦痹之法。头眩短气,上焦痹也;温温欲吐,中焦痹也;脚肿如脱,下焦痹也;肢节疼痛,身体尪羸,筋骨痹也。由是观之,当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”其从上、中、下三焦论痹,而娄多峰同样认为三焦辨证法对于痹病辨证有极大参考价值。

5.2 用药规律分析 娄多峰认为三焦之痹主在气化不利、水道不畅,故用药应贯穿调气机、通水道之意。病在上焦者,多因表邪入里,邪热壅肺,外则卫气郁闭,内则肺气不宣而成,故倡导上焦以行,多用连翘、薄荷、桑叶清轻宣肺,或加杏仁、桔梗化痰行气。病在中焦者,脾胃同处中焦,脾为太阴湿土,喜燥恶湿,同气相求,邪犯中焦,易从湿化,湿为阴邪,其性粘腻重浊,阻滞中焦脾胃,气机升降不利,百病由生,倡导中焦以调,可用白术、半夏、厚朴理气健脾燥湿,或黄芩、栀子清热燥湿,或茯苓、泽泻、滑石、薏苡仁淡渗利湿,又或神曲、麦芽、山楂健脾祛湿。病在下焦者,多因寒邪客于体内,阻遏阳气或素体阳气亏虚,致阴寒凝聚,经脉不通而成,倡导下焦以温,多以桂枝、附子、薤白通阳以行气,或用乌药、檀香散寒而行气,其中乌药“上走肺,中走脾,下达肾与膀胱”,乃“宣畅三焦气机”之佳品。

6 结语

综上所述,娄多峰在“虚邪瘀”治痹理论体系的基础上,提出并强调分部辨证及用药在痹病诊疗中的重要性,张华东传承并发扬名医名师经验,结合自身临证体会,深入剖析娄多峰分部辨证及用药规律,通过对部位辨证、脏腑组织辨证、六经辨证、病邪深浅辨证、三焦辨证五方面详细阐述其各自含义、在痹病中的辨证特点及临床用药的总结与归纳,将娄多峰提出的中医痹病分部辨证理论进一步完善和发展,更加全面体现出娄多峰以“虚邪瘀”为中心的辨痹思想及多维辨证体系的优越性,对中医临床痹病的诊疗有指导意义。

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