从肝论治主观认知下降

李红娟，陈肖霖，麦国颖

（广州中医药大学第二附属，广州 510000）

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是痴呆中最常见类型，2014 年由Jessen[1]等人提出的主观认知下降（subjective cognitive decline，SCD）是指患者主观感受较正常状态认知下降，但常规神经心理测试结果尚在正常范围的状态，是痴呆的临床前期，属于认知功能减退的超早期，对SCD 期人群进行干预是目前AD 防治的最新靶点及最佳时间窗，相对应的中医病因病机及辨证思路应该有别于痴呆。

SCD对应中医学的“健忘”，《辨证录·健忘门》曰：“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也。”健忘证会逐渐发展为呆病，故健忘为呆病之始，呆病难治，而治疗健忘相对较易。

关于健忘病因病机，《辨证录·健忘门》指出：“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆，一如老年人之善忘，此乃肝气之滞，非心肾之虚耗也。”《辨证录·呆病门》 提出：“呆病之成必有其因，大约其始也，起于肝气之郁。”《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》言：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者”[2]。可见健忘及呆病之始的核心病机为肝气郁结，肝郁不舒，为从肝论治奠定理论基础。

沈玮等[3]依据《灵枢·天年》 “五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”之论述，认为肝气虚是人体衰老的启动因子，肝脏是五脏中最先出现衰老的，人体各脏腑组织功能亦随之衰退，容易导致老年性痴呆。

《千金翼方·养老大例》言：“人年五十以上……万事零落，心无聊赖，健忘慎怒，情性变异。”肝主疏泄，司情志，情志不畅及健忘责之肝。《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”故肝郁气滞为导致诸多疾病发生的关键环节。《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病，惟肝一病，即延及他脏。”肝脏属木，肝风易动，肝疏主升，助于肺、胃之气下降，肝藏血又利心血运行和闭藏肾精。

1 从肝论治健忘的生理基础

1.1 肝主气，肝主疏泄 《内经》曰：“上气不足，下气有余……虚则营卫留于下，久之不以时上，故以善忘者”“血并于下，气并与上，乱而善忘”。健忘是由于人体气机疏泄失常，周身气血逆乱，无以充养脑髓而发病。肝主气，主疏泄，助行气运血，促使血液在脉道运行畅达，肝主调达升发，助肺之宣发肃降，进而使阳气薄升，鼓动心气，气行则血行，推动全身血脉运行舒畅，五脏调和，气血充盈，神气乃具[4]。

1.2 肝藏血 《灵枢·平人绝谷》记载“血脉和利，精神乃居”，《灵枢·本神》谓“肝藏血，血舍魂”，清·黄元御指出血液有濡养功能，尤可濡养神魂。血液是人体精神活动的物质基础，补养肝血可以减慢大脑老化，改善记忆功能。

1.3 肝藏魂 《灵枢·本神》曰：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正当人。”情志不遂，肝魂伤则引起健忘不精[5]。清·叶霖《难经正义》曰：“肝藏魂者，魂乃阳之精，气之灵也。……肝主血而内含阳气，是之谓魂。”清·唐容川提出：“魂者，阳之精，气之灵也。”由此可见，中医范畴的“魂”是机体神志精神活动的外在表现，由肝所藏。

2 从肝论治健忘的理论依据

2.1 肝与脑 侯小兵等[6]认为肝脑相关，肝可通过经脉与大脑相连。《辨证奇闻》云：“盖目之系，下通于肝，而上实属于脑。脑气不足，则肝之气应之，肝气太虚，不能应脑。”故可知肝之气与神明所主之脑直接相关，脑清神明有赖于肝气调达、肝血充盛，若肝郁气滞，肝失调达，气机失调，或肝血、肝阴不足，则诸窍失养，脑府神机失用，从而导致健忘。

此外，肝主司情志，而大脑主司情绪、心理和情感活动的功能，都属于中医的七情五志范畴；肝主藏血，大脑记忆、思维活动需受肝血之养，故肝与大脑密切相关，疏肝养肝为认知功能受损的重要治则。

2.2 肝与肾 《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”肾主藏精，肾能生髓，汇为髓海，以滋养大脑清窍，则脑清神明，而肝又与肾密切相关，肝藏血，肾藏精，精血可以互相资生，即所谓乙癸同源，因其起源相同，生理病理密切相关，故可采用肝肾同治。《类证治裁·健忘》曰：“惟因病善忘者，或精血亏损，务培肝肾。”强调善忘责之于肝肾亏虚、精血不足、脑髓失养，所以治则为填精益髓，补益肝肾。此外，肝郁气滞，肝失疏泄，郁久化火，久则耗伤肝血，因肝肾同源，肾精化生乏源，肾精肝血不足，髓海不充，脑神失养，亦可致健忘、呆病。

2.3 肝与心 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”“心藏神”“心者精神之所舍”，心主神志依靠心主血脉，心血充足化精养生，才能使得心神灵敏。《素问》曰：“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何也？肝主血海故也。”肝藏血与心主血脉相辅相成，共同调节循环血量，血脉充盈以上供神明之府，则脑清神聪。此外，气机调畅有助于血脉的正常运行，肝主疏泄，调畅气机，故神志活动与肝的疏泄功能密切相关。肝疏泄失常，导致肝气郁结，影响心血、心神，就会出现认知功能受损。

2.4 肝与脾 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升胃降，气机条畅、稳定有序，则气血充足，九窍通利，则清阳出上窍而上达于脑而神明。脾土与肝木为母子之脏，子病及母，肝木易乘脾土，肝郁常与脾虚并存，脾胃亏虚，运化无力，则气血津液化源不足，神明失养。《难经》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气。”故疏肝健脾，肝脾同治为认知功能受损的主要治则。

3 健忘的致病因素与肝相关

痰浊、血瘀与健忘密切相关，是神志类疾病发生的主要标实病因。痰浊与认知受损程度呈正相关，如《石室秘录》所云：“痰势最盛，呆气最深。”虽然痰浊的生成与脾肾亏虚相关，但肝郁气滞也是中间重要环节。肝郁不能调畅气机、运化水液，聚而成痰，气机越是郁滞，痰浊聚集则更难运化，形成恶性循环，从而加重健忘及痴呆。《辨证录》云：“肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”此论述更表明肝郁、脾胃虚弱及痰浊共同致病的机制。

血瘀可以导致健忘，《血证论》 曰：“又凡心有瘀血，亦令健忘。”《伤寒论》言：“其人喜忘者，必有蓄血。”《内经》云：“血在上喜忘是也。”气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。肝气郁结致全身气机疏泄失常，久而久之可伤血分，气郁无力推动血行，致气郁血瘀，阻滞脉络，脉络失和，神窍失养，发为健忘或呆病，故疏肝解郁，可行气活血通窍而神明。

4 从肝论治健忘的现代研究

现代医学中亦有对从肝论治认知受损角度出发进行相关研究。肝郁体质可直接导致衰老[7]，是加速认知功能衰退的重要原因之一[8]，气郁质人群性格内向、敏感多疑、忧郁脆弱，长期情志不遂，其遭遇负性情绪后容易导致气机郁滞、肝失疏泄，引起认知功能衰退[9]。侯俊林等[10]认为长期情绪调节不良多为肝气郁结，不良情绪必定使海马功能衰退，学习记忆能力下降，加速脑老化进程。用疏肝解郁胶囊治疗肝郁气滞型失眠患者，不仅能提高患者的睡眠质量，还能有效改善的认知功能[11]，同时可以改善对认知障碍小鼠学习记忆能力[12]。詹向红等[13]通过动物实验证明慢性愤怒应激的情绪能降低衰老及脑老化大鼠模型的空间定位与学习记忆能力，从而加速脑老化。彭朗等[14]认为记忆抱怨主诉人群中客观认知功能受损时，记忆抱怨受损的程度与抑郁状态及客观认知受损害均表现出相关性。

5 结语

中医对健忘、呆病的治疗不仅应从脾肾着手，更应该强调从肝论治的重要性。通过整理分析中医古典医籍的相关理论，深入剖析中医病机，为临床前期主观认知下降从肝论治提供了理论基础。肝主疏泄，调畅气机，对调节脏腑功能、气血津液运行输布、调节情志均至关重要。目前对SCD 的研究处于较初期的阶段，尚未形成科学、客观的理论体系，基于中医脏腑相关理论、气血津液理论之上，对SCD 进行中医病机的初探，从而提出了从肝论治的观点，仍亟须在今后的中医临床实践中进一步验证。