健康扶贫视域下提升我国基层医疗卫生机构服务能力的对策研究

马聪，刘晓宇

（锦州医科大学 马克思主义学院，辽宁 锦州 121002）

中国共产党始终把人民群众健康放在优先发展的战略位置，努力推动我国卫生健康事业“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，不断夯实中国特色卫生与健康发展道路，以基层为重点，坚持提高医疗卫生服务质量和水平，让全体人民公平获得。[1]2015 年，习近平总书记在《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》中明确提出：“实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。”[2]2016 年，中央发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》强调：“要保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，助力脱贫目标实现。”[3]健康扶贫从我国相对贫困地区的医疗卫生服务现状出发，通过发挥医疗保障制度的协同作用，强化医疗机构诊疗服务能力，提升公共卫生防御防控水平，优化疾病分类分批救治与管理，确保相对贫困人口“健康有人管、患病有人治、治病能报销、大病有救助”。具体而言，健康扶贫坚持提升医疗保障水平与合理控制医疗费用相结合、有效诊治疾病与计划性健康教育相结合。在保障角度方面，健康扶贫研究因病致贫返贫的反复性和不确定性的特点，立足相对贫困人口的健康需求，提高医疗保障水平，实现“看得起病”的目标理念；在救治疾病方面，按照“三个一批”分类分批救治，动态精准地完善相对贫困人口建档立卡工作，确保精准救治、精准健康扶贫；在健康教育管理方面，引导相对贫困人口树立“大卫生、大健康”“治未病”理念及科学合理的就医意识，缓解“小病拖、大病躺”频发现象，实现“少生病”的目标理念。

“十三五”期间，我国健康扶贫工作向基层医疗卫生服务领域不断延展、造福当地百姓，据统计，“全国范围内来自1 007 所城市的大型综合性三级甲等医院中8 万余名医护人员，定点帮扶832个贫困县县级医院；而贫困地区的市县级医院累计选派超过100 万名基层医护专业人员，扎根基层奋战在乡、镇、村医疗卫生机构。”[4]基层医疗帮扶工作逐级深入、成绩斐然，使百姓实实在在地享受到了医疗卫生服务带来的健康福祉。截至2020 年，“全国范围内832 个国家贫困县已经全部实现脱贫摘帽。”[5]笔者从健康扶贫的视角，以我国基层医疗卫生服务机构的能力“短板”为切入点，分析人才匮乏、医疗资源有限及健康管理薄弱的症结所在，对症下药、靶向施策，为提升其综合诊疗能力、深化医药卫生体制改革、夯实基本医疗保障制度等提供可行性建议。

一、健康扶贫视域下提升基层医疗卫生机构服务能力的重要性

在我国医疗服务综合体系中，基层医疗卫生机构作为系统网底，一方面为基层群众提供基本的医疗保障服务，另一方面从公共卫生服务角度发挥其职能作用。外在硬件方面，基层医疗卫生服务能力囊括基础设施建设、诊疗仪器设备、医疗信息化水平及远程医疗系统建设等；内在软件方面，囊括医疗卫生从业人员的标准化配备情况、医疗保障服务的安全性、公共卫生资源的可及性、机构内运营管理情况、各级政策落地情况及当地百姓对诊疗服务的满意度等。多角度、广覆盖地提高我国基层医疗卫生服务能力，既是关乎基层群众健康福祉、满足其就医就诊实际需求的一项民生工程，也是进一步深化我国医药卫生体制改革、强根本补短板的题中应有之义。

健康扶贫作为我国精准扶贫的一个具体分支，从捍卫人民健康、保障人民健康权利的角度出发，内在上提升基层医疗卫生机构的服务能力，外在上通过逐级对口健康帮扶扭转相对贫困人口看病难、看病贵的窘迫局面。从某种程度上而言，医疗帮扶中的“输血”功能固然成效显著，但从根本层面的“造血”建设更加意义重大，不容小觑。因此，在坚持健康扶贫的指导思想下，切实满足相对贫困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”的健康需求，需要上下联动、标本兼治，深挖我国基层医疗卫生机构服务能力“短板”的症结所在，精准施策、动态施策，既要采取有效措施全面提高基层医疗卫生机构的综合服务能力，“输血”与“造血”双管齐下，又要充分保障相对贫困人口的健康水平，阻断因病致贫返贫的恶性链条，满足其健康实际需求，为健康中国建设与乡村振兴的有效衔接筑牢健康之基。

二、健康扶贫视域下提升基层医疗卫生机构服务能力面临的困境

我国农村相对贫困地区的经济发展水平较为滞后、自然环境艰苦、医疗卫生资源不平衡不充分、健康教育与管理能力薄弱等问题长期存在，严重制约着农村相对贫困地区的医疗卫生服务能力的发展，无法满足当地百姓对健康资源的需求。

1.基层医疗卫生机构人才队伍短缺。医学专门人才紧缺与医护人员个人诊疗水平欠佳，成为农村相对贫困地区医疗卫生事业发展的瓶颈问题。基层专业人才“总量不足、分布不均、能力不强、引进留住难”问题突出：一方面是人员数量和人才绝对总量不足。从编制情况看，各层级医疗机构空编现象普遍存在，“引进来留不住”仍是困扰相对贫困地区医疗卫生机构能力提升的难题；有编制但不招聘或招聘不来，成为其吸引人才和留住人才的障碍；另一方面是人员专业技术能力参差不齐。不同地区执业（助理） 医师占比差距较大，无执业医师的乡镇卫生院依旧存在，短期内基层医疗卫生机构综合服务能力难以得到有效提高。

我国基层医疗卫生专业人才匮乏的现象普遍存在，加之基础设施陈旧、信息化建设水平落后、诊疗模式不合理等，致使当地百姓的就医欲望不强，对基层医疗卫生机构不信任或信任力不足，寻医问药依然选择或转诊到人满为患的大城市公立医院，大量的转诊和异地就医所带来的连锁负担，无疑加重了就诊人群的经济和精神双重压力。久而久之，基层医疗卫生机构综合服务能力薄弱和当地百姓异地就医两者恶性循环，使原本相对贫困的家庭愈发雪上加霜，一定程度上严重侵害了相对贫困人口的生存权利与健康权利。

2.基层医疗卫生机构资源有限。第一，基层医疗资源配置的合理化程度欠佳。我国农村相对贫困地区医疗资源有限、公共卫生服务水平较低，已经成为健康中国建设的薄弱环节，突出表现为医疗资源配置的不合理性。“我国健康资源配置上的‘虹吸效应’致使健康资源效能处于一种不断散溢或治理收益边际递减的状况”。[6]农村相对贫困地区在医疗卫生公共服务方面表现出质量与数量上严重不足：一方面乡、村卫生机构标准化建设的程度普遍偏低、系统性卫生服务网络构建不完善；另一方面远程会诊网络平台使用率低下、中医药服务水平较低。同时，因我国区域性经济发展的不平衡不充分，优势医疗卫生资源往往集中在经济较为发达的大城市、大型综合性三级甲等医院，县、乡、村的医疗卫生机构服务水平与获取医疗卫生资源的能力明显弱于大城市、大医院，一定程度上造成了农村相对贫困地区医疗卫生资源匮乏的现状。从内在方面分析，医疗资源配置的不合理性，既不利于农村相对贫困地区医护人员自身医疗技术水平的拓展，又不利于相对贫困人口平等地享有和获取健康资源；从外在方面分析，医疗资源配置的不合理性，既不利于基层医疗卫生事业健康可续持发展，又不利于基层医疗卫生机构更好地为当地百姓健康服务。因此，确保医疗资源无差异化合理配置是我国深入推进健康扶贫的重要因素。

第二，基层医疗配套设施不足与信息化使用率偏低。我国相对贫困人口主要分布在偏远落后的农村地区，区域面积广、山高路远、群众居住高度分散、医疗卫生服务半径大、服务成本高。相对贫困地区能够覆盖县、乡、村三级医疗卫生的远程协作网络虽然已经建立，但远程医疗、教学和培训等服务尚未用好用活。从设备配置情况看，相对贫困地区各类医疗重点设备的配备率均不高，县级医院基本设备拥有率仅在10%左右，乡镇卫生院为40%左右。一方面资金有限与相应设备技术人员不足，严重影响了其服务的开展与服务能力的提高；另一方面医护人员对远程医疗系统与信息化的使用积极性不高。尽管相对贫困地区已经接入了远程医疗会诊平台，但是受到运行模式和个人文化程度的影响，县级医院和乡镇卫生院在远程会诊平台的使用上均表现出不积极和使用率相对较低的现象。

3.基层医疗卫生机构健康管理能力薄弱。大多数农村相对贫困人口因文化程度、生存环境和个人对疾病的重视程度，无法有效地形成自我健康管理和疾病预防的意识。农村相对贫困地区生产环境艰苦、生活条件差、人畜共居，相对贫困人口疾病防控意识不足、抵御疾病的能力薄弱、“小病扛，大病拖”的现象屡见不鲜，健康综合素养普遍偏低。

第一，相对贫困人口健康理念认识不足。老龄化人口对于健康理念、疾病管理与预防、发病有效就医等重视程度严重欠缺，一拖再拖的思想导致了慢病发生率持续升高，“大卫生、大健康”理念推进受阻。随着人口老龄化的加速，最初大病患者逐渐转向慢病患者；从构成比来看，大病与慢病的比例已经从健康扶贫初期的1:1 变为目前的1:4，说明大多数患有大病的相对贫困人口经过救治，其身份发生转变，已经转成慢病患者，而慢病患者的后期管理、健康保健与预防是我国医疗卫生健康管理体系中较为薄弱的环节。相对贫困人口的健康素养不足、疾病预防与保健意识缺乏，受到地区经济水平、自然环境、自身文化程度等因素的综合影响，部分县乡没有设置疾病控制与卫生监督的专业机构，预防屏障存在严重漏洞。

第二，基层医疗卫生机构健康教育宣讲不深入。基层医疗卫生机构针对重点人群、重点疾病、健康危险因素等开展健康教育宣讲的程度不深，后续跟进管理欠佳，加之相对贫困人口的受教育程度、个人对于疾病的认识程度普遍偏低，使得健康管理与服务大打折扣，无法使健康文明的生活方式、“大卫生、大健康”“治未病”理念真正走进相对贫困人口家中。尽管部分地区以签约服务方式对相对贫困人口进行健康管理，但依然存在服务落地情况不实不细，存在签而不约或签而难约的现象，健康知识与科学就医理念难以及时获得，健康乡村建设阻力较大。

三、健康扶贫视域下提升基层医疗卫生机构能力的措施

健康扶贫作为保障和改善民生的实践活动，着眼于“让广大贫困人口享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。”[7]基层医疗卫生机构作为健康扶贫推进中的关键组成部分，务必要发挥好服务当地百姓就医就诊的重要职能，通过内强医护人员专业素质、外强三甲医院帮扶，综合施策提升相对贫困人口的健康管理与疾病预防能力，多角度、广覆盖地推动基层医疗卫生机构综合能力的攀升。

1.强化人才队伍建设，让老百姓“看上病”。“看得上病”是相对贫困人口对于医疗卫生服务资源能够平等地获得和使用的权利，这既缩短了患者的痛苦周期，切实削减了异地就医的费用负担及由此产生的误工损失；又在一定程度上检验了基层医护人员的医学素养与专业技能。

第一，优化人才梯队建设。专业人才在社会生产实践的整个过程中发挥着不可替代的积极作用。因此，提升基层医护人员的综合诊疗能力与专业素养，留住患者、治愈患者、满足百姓的就近诊疗需求，才是健康扶贫中实现“看得上病、方便看病”的关键一环。满足相对贫困人口“看得上病”的健康需求，必须从狠抓基层医疗卫生人才的职业素养、专业水平和综合服务能力入手，着力解决人才资源匮乏问题；要从培养基础型人才、吸引价值型人才和留住实用型人才等角度，将人才的培养、引进和留住作为人才队伍建设的重中之重。

第二，立足本土化人才培养。继续倾斜实施农村订单定向免费医学生培养、全科医生特岗计划等人才培养项目，力求培养出一大批在情感上知晓民情民意、语言上善于沟通交流、业务上技术精湛的本土化实用型医学专门人才。在舆论宣传层面，通过正面宣传提升基层医护人员的职业使命感与荣誉感，树立扎根基层、服务基层的职业追求；在专业技术层面，积极拓展医护人员的学习方式和途径，通过学术交流、远程医疗会诊、进修学习等提升从业人员的专业硬件素质，为其提供更加广阔的视角与平台；在政策引领层面，以吸引有价值型医学人才为目标，“支持贫困地区实施全科医生和专科医生特设岗位计划”[8]，实行乡聘村用管理机制，稳定村医队伍，提高其诊疗能力，并对奋战在基层一线的医疗专业技术人员在职称评聘、工资待遇、进修培训等方面提供政策保障，为其更好地实现自身价值提供政策上的引导和激励。

2.形成资源下沉优势，让老百姓“看好病”。推动资源下沉是满足相对贫困人口实现健康需求的有效方式之一。发挥对口帮扶的优势作用要加速医疗资源下沉，“构建县域分类分级分层管理、县域内上下贯通的分级诊疗机制，为当地群众提供连续闭环的卫生健康服务”[9]。各省市积极开展三级甲等医院对口帮扶基层医疗卫生机构，进一步提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，为减少因病致贫返贫创造医疗条件。

第一，发挥医联体对口帮扶作用。通过统筹整合帮扶资源、完善和健全对口帮扶制度，根据各基层医疗卫生机构诊疗能力短板和建设发展需求，统筹协调和分配帮扶资源，在确保受援医院帮扶需求的基础上，实现帮扶资源的合理使用、无缝对接，力求取得最佳帮扶效果。同时，积极探索基层医疗卫生机构与支援医院之间的医联体建设，充分依托三级甲等医院重点专科、优势学科，以科室托管或者医院整体托管的形式，构建覆盖省市县三级以上的专科、专病医联体，建立双向转诊平台，为医联体成员单位提供疑难危重病人的双向转诊、住院绿色通道、专家号源预约等服务，努力调动和发挥支援受援双方的积极性。

第二，加强网络动态管理与远程诊疗系统。一方面，健康扶贫的执行部门要全面监测健康扶贫对象的疾病核实、分类救治、健康管理、费用报销等主要信息，实时掌握扶贫进度，实现健康扶贫精准到户、精准到人、精准到病，为精准健康扶贫工程的决策分析提供数据支撑，助力健康扶贫人群精准建账管理、信息动态更新及科学研判；另一方面，三级甲等医院采取合理规范诊疗收费系统，实现三级甲等医院优质医疗资源下沉至基层，在不增加相对贫困地区人口就医负担的前提下，提升远程诊疗服务的质量，实现远程医疗模式的可持续发展，造福百姓健康。

3.以预防疾病为抓手，让老百姓“少生病”。“少生病”集中体现出相对贫困人口对于健康身体状况的一种合理期待，是一种建立在当下环境内的健康需求，也是对未来健康生活状态、健康身体素质的期许。

第一，树立“治未病”的健康理念。“大卫生、大健康”“治未病”的目标理念源于人民群众对于健康的实际需求，体现出新时代健康观的科学性、系统性和时代性。我国相对贫困人口的健康问题，主要表现在自身对于健康管理的薄弱环节上，特别是对于转变健康思维、明确健康行为、合理利用健康资源等方面均存在着严重缺失。一方面，基层医疗卫生机构在诊疗疾病的同时，要进一步为相对贫困人口、易贫困人口讲解“治未病”、疾病早期阶段早干预、早治疗的重要性，帮助其增强对健康理念的认知度；另一方面，通过集中型健康知识宣讲、健康问卷调查、入户走访等形式，加强舆论宣教的广度与深度，营造健康理论的良好舆论氛围，帮助相对贫困人口从思想上扭转治病就医的观念，树立健康的自我管理模式，造福自身与家庭。健康扶贫的顶层设计充分结合了新时期我国医药卫生事业的发展理念，坚持预防为主、防治结合，将公共卫生和疾病预防工作摆在了更加重要的位置，有效推动了疾病预防端口前移。

第二，创新家庭签约服务模式。基层医疗卫生机构要围绕相对贫困人口的慢病诊疗需求，采取有针对性的健康服务，为其提供健康咨询、评估、行为干预、用药指导等个性化服务，提高农村相对贫困人口慢病签约诊疗的服务质量。与此同时，内强教育、外树防控对于相对贫困地区的公共卫生与疾病防控工作起到了至关重要的作用：一方面，通过环境治理、健康促进和健康教育加强防治结合，引导重点人群形成健康生活方式，提高相对贫困地区整体健康水平；另一方面，要不断“加大相对贫困地区传染病、地方病、慢性病防控力度；加大人畜共患病防治力度；规范结核病、艾滋病等重点人群的诊疗与全程管理；加强严重精神障碍患者的救治救助”[10]等重点环节，进而促进疾病防控与健康教育真正落到实处。