基于心理契约的和谐医患关系建构

周婷婷，金艾裙

（安徽工程大学 人文学院，安徽 芜湖 241000）

改革开放以来社会蓬勃发展，在政治、经济、文化等方面的改革取得了巨大的成功，医疗卫生体制也一直在探索深化改革之路。但随着改革的持续深化，浮现了许多问题与矛盾，医患纠纷是这些问题与矛盾的直观表现形式。近些年来，医患关系日益紧张，医生与患者之间的分歧、对抗也日益激烈。新冠疫情期间，医护人员果断逆行、无畏奔赴、心怀大爱、不计报酬、不畏生死，是当之无愧的白衣天使，值得社会的尊敬和理解。当下如何构建和谐的医患关系，实现患者与医生的有效沟通迫在眉睫。医患心理契约是联系患方与医方的心理纽带，在一定程度上影响着医患双方沟通与交流以及双方关系的发展。医患心理契约的违背是引发医患冲突进而导致医患关系破裂的重要原因。医患关系在不同时期心理契约下有着不同的表现形式，是一个动态发展的过程，需要双方依据期望的变化实时加以维护。因此，重视医患心理契约的构建、维护以及破裂的预防，对于构建和谐医患关系具有重要意义。

一、医患心理契约构建的理论溯源

医患关系是医生方面与患者或患者家属为主的两个群体在医疗活动中自然形成的一种特殊关系[1]。在医疗活动中医患关系极其重要，萨斯—霍伦德将医患关系分为三种模式：主动—被动、指导—合作、共同参与，这样有助于明确医患双方在医疗活动中的地位和作用。在现实的医疗实践中，良好的医患关系是医疗活动顺利开展的重要基础，相关的诊断、治疗以及服务都依赖于医患关系的维系。良好的医患关系本身就是一种治疗手段、一剂良药，能够造就良好的心理气氛和积极的情绪反应，从而促进患者的康复。如若医患关系不融洽，医生将无法掌握病状和开展诊疗服务，患者就不能得到及时有效的救治。

心理契约兴起于20 世纪60 年代组织行为学界，强调在员工与组织的相互关系中除了书面契约所规定的内容外，还存在着一系列隐含的、非正式的、未公开说明的彼此期望[2]。西方学者（Levinson，1962 年；Kimberly，1981 年；Rousseau，1990年；Robinson，1994 年） 研究表明：经济组织内的心理契约是影响个体情绪、态度、行为乃至工作绩效的重要因素。美国学者Roehling（1997 年） 指出可以将心理契约概念应用到研究各种不同关系中——佃户和地主、商家和客户、病人和医生等。医患关系作为一种受社会关注度极高的社会关系，同样存在着心理契约[3]。心理契约是基于社会交换理论而产生的，契约双方遵循的是一种互惠互利的关系，交换过程中双方均期待另一方为自己的付出做出报答性反应，而其中所涉及的报答并不仅限于物质，更强调心理的补偿，如尊重、享受或安慰等[4]。因此，医患双方既存在着以经济报酬为主要内容的医患交易型心理契约，也存在着以情感交流为主要内容的医患关系型心理契约。但在医疗卫生事业情境中，受行业背景、诊疗实践等因素影响，心理契约存在不同的作用机理，心理契约下的医患关系也存在着动态变化。

二、心理契约下医患关系演变机理

心理契约存在着过程循环，有特定的生命周期，即建立期、续存期、违背期，医患关系在特定时期的心理契约下具有不同的形式表现。

1.医患心理契约的建立期——医患关系的显现。医患心理契约是缔结医患关系、促使医患双方彼此接纳、认可的心理呈现。其本质是内隐的一种情感的契约，患者是医患关系形成的发起者。基于诊疗需求，患者在诊疗活动开始前对医生存在预设性信任，基于预设性信任促使病人与医生订立单向性心理契约。在诊疗活动开始时，医患双方通过沟通互动，患者与医生形成实质性的关系，单向就诊需求的心理契约逐步向双向互动需求转化，促使医患双方心理契约建立，此时的医患关系仍处于双方的观察、了解阶段。

2.医患心理契约的续存期——医患关系的升温。在心理契约的续存期，医患双方的行为由消极强制—单一的就诊与服务转化为积极互动—双向的情感与沟通，有助于促进双方期望相融。当医患心理契约的期望感知和责任履行相匹配时，医患关系能够维持在一个相对和谐的状态。此外，由于行为的产生大多依赖于内心的心理活动，心理活动的积极与消极也将引发行为的积极与否。医患心理契约中积极的心理情感互动增多，医患之间产生更多积极行为，一定程度上加速了双方关系升温，能够促进建立更加和谐的医患关系。

3.医患心理契约的违背期——医患关系的破裂。心理契约破坏与违背可以直接导致医患关系的破裂。医患心理契约既包括患者对自身应尽义务的感知，也包括医生对履行自身责任的认知，是一种彼此之间双向的心理期望。研究表明，基于医患双方对自身责任与义务的明晰，当心理契约未被履行时，个体会产生相应的认知评价与情感反应，当一方期望大于感知时医患心理契约会发生失衡、违背。医患心理契约违背不仅是双方期望的落空，也是对关系双方信任和情感的破坏[5]。在心理契约的违背期，医患关系里的冲突强烈又失衡，当医患冲突达到不可调和的程度时会出现情绪崩溃，过分宣泄时会引发暴力倾向。如若双方形成恶性的偏见循环，也将不利于社会的和谐发展。

三、心理契约下医患关系的影响因素

医患心理契约与医患关系的演变是一个动态过程，其中医患心理契约的违背是引起医患冲突产生、和谐医患关系破裂的重要原因。医患心理契约的违背受多种因素影响，包括医方因素、患方因素以及社会因素。

1.医患心理契约违背的医方因素。第一，院方利益至上，责任不明。在经济化的社会背景下，基于利益的驱使，院方更注重经济的回报与索取，也是导致医患关系紧张的重要因素。院方的诊疗服务逐步忽视社会责任，主张差别化对待，背离了公益性目标。个别医护人员违背医德，通过诱导需求暗箱操作，夸大药品真实疗效，哄抬药价，由此带来的医疗服务价格失控、卫生药品价格攀升，使患者承担了过高的医疗费用，极大地增加了患方的经济负担，在一定程度上造成了医患关系的失衡。

第二，医护工作倦怠，精力不足。在医生的执业活动中，存在着对服务对象的不可预见性、诊疗过程的不可控性、工作环境的特殊沉重性以及患者的高期待性等，医护人员极易背负超负荷压力，折射到行为层面，易诱发医生的职业倦怠。主要表现为部分医务人员不认真执行医疗规章制度，不熟悉常规的技术医疗操作，日常工作不细心、不严格、不及时，在诊断、治疗和护理方面出现紧急情况时不具有较强的预见性，导致医源性医疗事故频发，大大降低了医患之间的信誉和信任度，并进一步破坏了医患关系。

第三，医疗资源有限，分配不均。当患者的就医需求增加量与现有的医疗资源不匹配时，极易引发医患矛盾。医患矛盾在很大程度上就是患者对医疗的需求受医疗资源所限难以得到满足，相关利益得不到保障的体现。尤其是在暴发公共卫生安全事件初期，医疗物资与医护人员极度缺乏，在救助次序的伦理选择上以及医疗资源的分配上，院方会面临巨大的考验，如果统筹不到位就会引发医患心理契约的违背，造成医患矛盾，甚至发生犯罪行为。

2.医患心理契约违背的患方因素。第一，患方认识不足，期望偏高。随着健康意识的增强，人们越来越关注疾病的早期诊断和治疗，并期望更好的疾病治疗效果。患者希望医院能具备较先进的医疗设备和完备的管理制度，每位患者都能公平地在医院进行较理想的治疗。他们认为只要投入了高额的治疗费用，就能够少受病痛折磨甚至完全康复。但从医学角度来看，这是不现实的，如很多慢性疾病的诊治需要一个长期的过程，诊疗效果并非立竿见影，但由于患方缺乏对相关医学知识的了解认识，会认为医生可以包治百病。在治疗前期会对院方的服务及诊疗效果抱有过高期望值，如果患者发现医生的服务水平不足或不符合预期，就会怀疑或不信任医生，并出现相应的抵制与冲突。一方面会延误患者病情的治疗，另一方面还会引发不必要的医疗纠纷。尤其在发生医疗事故时，这种心理契约被打破，患者对医院的不信任感增强，往往将事故归咎于医院和医护人员的不负责任，进而引发语言和身体上的冲突，恶化医患关系。

第二，信息对接不畅，沟通困难。在医疗活动中，医患双方需要进行一系列深入的信息沟通。患者需要及时表达诉求、客观陈述病状、理性明确期望，以便院方及时掌握患者情感需求、了解病况，制定合适的诊疗方案。据研究发现，与临床医生的沟通问题位列死亡患者家属投诉原因首位，多达30%的家属对医生的沟通不满意。其促成因素包括与临床医生沟通时间不够、信息不一致以及由多个医护人员提供信息。在诊疗活动中患方如果不能及时陈述病情、反馈需求，将直接影响到诊疗效果。医患双方缺乏情感的互动沟通，也会间接引起医患心理契约的破裂，引发医患矛盾。

第三，患方压力过大，情绪失控。患方对主治医生产生不满情绪，导致医患冲突发生是医患心理契约违背的直接原因。在就医过程中，受医疗进展以及就医成本的影响，患者处于被动且弱势的状态，再加上受到疾病的困扰和折磨，难免会因心理压力过大而造成情绪不稳。如果患者的这种心情得不到及时的疏导，可能因为控制不住自己的情绪而与医方发生冲突，医患之间的心理契约也因患者不理智的情绪而丧失其作用。医闹正是情绪宣泄的方式，医闹如果处理不当，患者与医院、医生之间的矛盾就会进一步加深，也将预示着更大的医患冲突，不仅影响了医院的管理和正常运行，也会给医护人员造成人身伤害。

3.医患心理契约违背的社会因素。第一，媒体宣传夸大，报道失真。伴随着网络的高速传播力和巨大影响力，缺乏真实性的报道有时会出现在群众的生活中。部分新闻媒体为求关注，报道伴有夸大失真的医疗事故，使得医生失去了公信力，导致患者对医方的怀疑和不信任，这是影响医患心理契约违背的潜在因素。新闻媒体在报道一些医患方面的新闻时，存在夸大医疗事故博关注、引流量，过激宣传医患纠纷事件等情况，混淆了大众视听。个别媒体人还存在报道虚假新闻的行为，破坏了医患之间、大众与医生之间的信任，加之网络媒体对这种信任危机的放大，会导致患者在看病就医时对医生持有怀疑的眼光，致使大众对医疗行业存在偏见，严重损害了医务人员工作的积极性，从而造成了医患心理契约的违背、医患冲突的加剧。

第二，法律不健全，惩戒不力。相关法律法规的不健全导致医方的行为得不到约束，医方对患者不负责任的行为有所增加，加上法律对医疗事件处罚的力度不足，医闹事件、暴力伤医事件增多，致使医患关系紧张加剧。对于在医疗事故中产生的医疗损害、赔偿标准以及相关的责任认定，尚没有一套专门基本医疗法。医闹事件时有发生，轻则辱骂医务人员，重则拳打脚踢、暴力伤医。然而，法律层面尚没有明确规定要给医闹者何种处罚，这种犯罪成本低、法律处罚不严的情况在一定程度上纵容了恶性事件的发生，也在无形中拉开了医患之间互信、沟通的距离。致使医患之间的矛盾无法调和，医患之间的心理契约难以维系，加剧了医患冲突心理契约违背的产生。

第三，第三方缺乏，监督不足。医疗卫生出现乱象时，缺乏第三方监督致使患者的合法权益不能得到及时维护。医疗卫生行业出现的有关医德医风、医药购销、看病难看病贵等问题偶有发生，加上管制药品监督不严、乱收费现象没有得到有效遏制，极大地损害了市场的公平竞争，不利于医疗行业的健康发展。医患矛盾产生时缺乏第三方的调解，不利于矛盾的解决。医患矛盾中存在“当局者迷”的现象，即医患双方都是站在各自的立场思考问题，无法从客观公正的角度审视医患矛盾，更无法提供客观合理的解决办法，进而加重了矛盾的恶化。

四、和谐医患关系建构路径分析

近年来，社会各界高度重视构建和谐医患关系。医患冲突的频发不仅给患者、医院和医护人员造成不同程度的伤害，而且不利于现代社会和谐医患关系的形成、医疗卫生事业改革的发展。因此，重塑良好的医患关系显得极为重要。医患心理契约是缔结医患关系、防控医患冲突的心理杠杆，重视心理契约的构建、维护，着重预防心理契约的违背，是把握和谐医患关系的重要环节，加强心理契约下的医患关系建设是构建和谐医患关系的有效路径。

1.心理契约建立期和谐医患关系缔结路径。第一，医方提高专业素养，规范问诊。医护人员不仅需要具备良好的诊疗业务水平，还需要加强职业道德修养，注重自身行为和礼仪，同时要具有同理心，理解并尊重患者的自主选择权。针对常识性、专业性的问题，给患者多些耐心的解答，避免造成患者因不了解病情而产生不必要的恐慌，延误最佳治疗时机。此外，要避免对医疗效果的过度宣传、夸大承诺，做到合理用药、合理检查。医院应立足于为患者提供良好的就医平台和医疗服务而加大对医院相关部门及医护人员的管理，合理制订医院的规章制度，让医护人员为患者治疗时有章可循。减少乱收费、打骂患者的现象，保障患者就医时的合法权益。从制度和管理层面争取患者对医院和医护人员的认可，增强患者对医院及医护人员的好感和信任，有利于医患双方心理契约建立，也有利于更好地缔结医患关系。

第二，患方明确合理期望，对症寻医。由于认知差异，医患双方存在着期望偏差，对目前医疗水平的信任也让很多患者有医院能包治百病的想法，在就诊时存在过高期望。患方在求医治病时应当明白，目前医学的发展仍具有很多的局限性，医生不是万能的，药物也不是绝对的灵丹妙药，并不能包治百病，要以理智的态度对待诊疗行为和诊疗结果。患者在就诊前需要对疾病的风险有一定的正确认识，了解相关的基础医疗知识，减少对于疾病的恐慌，依据自身的相关症状合理就医。就诊时，需要听取医生的建议，依照医生的处方拿药，谨遵医嘱，避免因自己的不当行为导致不必要的医疗纷争。

2.心理契约续存期医患关系维系路径。第一，医方增加情感倾注，提供关爱。在诊疗活动中，医生不仅需要强化规范医疗实践，更需要加强自身建设，增加情感倾注，在尊重和理解患者的同时为患者提供更多的人文关怀以及亲情服务。医生在就诊时，除了减轻病人身体的疼痛之外，还应该增强对病人的情感倾注，及时关心病人的心理变化，注重患者的内心感受，细心聆听患者的需求，关注患者对服务的满意程度，并及时采取切实有效的措施改进不足，提升服务质量。在诊疗过程中需要更多地为患者提供关爱，这种关爱体现在言语态度的温和、对病人病情状况及时地询问感知、对病人因病痛折磨的非理性行为的理解与共情。患者可以将这种关爱转化为战胜病魔的动力，提升康复的信心。在互相体谅基础之上，医患关系自然而然就和谐了。

第二，患者强化信任基石，积极互动。维持良好的医患关系应该是建立在具有心理学意义的信任基础之上的，在心理契约的续存期，患者需要进一步强化信任基石，做到主动维系医患之间的心理契约，促进和谐医患关系的进一步发展。从患者的角度需要减少不理性的行为，学会换位思考，懂得理解医生的工作，体谅医生的辛苦，相信医生的职业操守，懂得主动与医护人员互动，及时表明自己的需要，将自己的想法及病情准确传达给医护人员，积极配合医护人员的诊疗，保持积极乐观的心态。院方基于患者的信任也会增加对工作的积极性，用满意的诊疗服务回馈患方。

3.心理契约违背期医患关系重塑路径。第一，厘清双方权利义务，明确责任。根据诊断和治疗活动，医生和患者具有法律规定的权利和义务，具有相同的人格和法律地位，其权利和义务也是辩证统一的。医疗活动的过程是患方“求医”，医生“诊治”，医生的权利与义务的履行对患者的诊疗具有重要影响，医生除了掌握患者诊疗中的主动权之外，还需要履行在诊疗活动中的服务义务，一切的出发点都应该是为了患者尽快摆脱疾病、实现健康。患者在诊疗活动中同样需要履行自身的权利与义务，即享受基本医疗服务的权利以及主动配合诊疗服务的义务。在心理契约的违背期，医患关系破裂容易产生矛盾纠纷。厘清双方的权利和义务，明确双方的责任意识，有利于减少不必要的医患矛盾，化解医患纠纷，重塑医患关系。

第二，促进双方信息沟通，消除歧义。积极有效的沟通可以增进医患之间的关系。在医疗活动进行中，医患双方需要对患者的健康状况进行信息交流，才能更好地开展诊疗服务。积极有效的沟通可以增进患者对医疗技术的直接客观认识，也可以增进医护人员对治愈疾病的内生动力。当医患双方觉察到心理契约违背后，医患之间的直接沟通降低，外在有效的信息获取减少。医生诊疗过程中更倾向于依靠仪器设备的诊断检测，而忽视了患者真实的感官体验的描述。基于归因认识偏差，在诊疗活动中极易产生不必要的冲突。因此，医患双方需要增进沟通、反馈需求、消除歧义、合理归因。只有这样才能消除不必要的误解，使心理契约达到新的平衡状态，减少矛盾的产生。

第三，加强消极情绪控制，增进包容。在实践工作中，情绪的稳定与否对工作具有重要的影响。医患关系也是人际关系的表现，对于医患双方来讲，消极的不良情绪会阻碍双方的沟通交流，进而影响服务与诊疗的效果，加剧医患矛盾的恶化。在心理契约违背期，医患的冲突增加，内在情绪的变化最为显著，医患双方易出现不稳定、消极的情绪，在此情况下双方行为感知更加细腻、敏感，患者的非理性情绪会因医生行为的不当而加剧。同样，医生也会因为患者非理性行为迸发出更多消极行为，影响医疗救治工作。为避免医患双方做出过激反应，需要医患双方加强自我建设，不断进行自我调节。医患双方还要避免“非黑即白”式的二维思维惯性，能够从多角度看问题，增进相互间的包容与理解，从而化解矛盾，重塑和谐的医患关系。

第四，强化社会监督管理，保障权益。媒体部门应发挥其舆论监督的作用，积极引导建立和谐的医患关系。随着网络化时代的到来，任何一件小事都可以被网络媒体放大，是非好坏都会引起社会民众的关注。因此，社会大众不要全盘否定我国目前医疗卫生事业的发展、医疗改革的决心和进步、医护人员的医术医德以及医院的规范管理等。新闻媒体需要强化舆情引导，积极宣扬树立医疗行业的公信力并引导网民理性看待各类医闹事件。除此之外，法律层面要积极引导规范，逐步健全完善医疗卫生事业方面的相关法律法规，保障医生和患者双方的合法权益，坚决打击医疗药品方面的违法行为，加大处罚力度，实行药品价格查询明朗公开化，杜绝乱收费现象。对于扰乱社会医疗秩序，伤医、杀医行为应立法重罚。社会各界要同心协力共建良好就医环境，使紧张的医患关系重塑动态的和谐平衡。

第五，支持第三方介入，调解矛盾。医患双方产生矛盾时，支持第三方机构介入调解，可以为医疗纠纷的解决建立一个缓冲地带，这是解决医患矛盾、重塑和谐医患关系的有效方法。第三方的介入可以处于公平、公正的视角，为医患双方打造一条公平、快捷的维权之路，为医患双方存在的焦点矛盾提供新的解决思路与方案，促使医患冲突的解决更趋柔和。医患关系破裂时，为避免矛盾的进一步恶化，医患双方可以第一时间向第三方调解机构申请介入调解，第三方调解机构以中间人、调停者角色，利用调解机制并参考相关专家对纠纷事实所做出的医学技术评估结果进行调解、弱化矛盾。在必要时提供情绪疏导、法律服务等，帮助矛盾双方达成和解协议，实现矛盾的高效解决，进而重塑和谐医患关系。