河源地区上尿路结石患者成石危险因素分析及生活方式引导的临床价值

樊江勇，阳旭明，范启腾，唐咸军，辛恩平，徐嘉深，宋志勇，曾捷文，张 志，樊 静

(1.河源德康医院泌尿外科，广东河源 517001；2.衡阳市中心医院泌尿外科，湖南衡阳 421001)

目前医疗设备的创新，技术理念的成熟，产学研转化的有机结合，使得许多常见病、多发病的防治取得了瞩目的进展，但是泌尿系结石仍然是泌尿外科的主要疾病，且复发率较高，其防治工作任重道远。CHANDHOKE等[1]报道，倘若尿石症患者不采取积极有效的预防措施，其5～10年的结石复发率将达到50%[2]。国内外尿石症指南一致推荐对患者进行代谢评估，针对性采取预防及治疗措施，可明显降低尿路结石的复发率[3-4]。本课题拟通过对比研究，分析结石成分，评估代谢，对患者采取健康教育预防指导，降低结石的复发率。

1 资料与方法

1.1 临床资料前瞻性收集2013年1月-2021年12月河源德康医院520例上尿路结石患者的临床资料，剔除120例(包括在河源地区居住少于10年的患者20例、年龄小于18岁者35例、24 h尿量小于400 mL的30例、合并慢性肾功能不全者35例)。均与患者详细讲解研究方案，签署临床实验知情同意书，并报医院伦理委员会审核通过。采用随机数表法将400例患者分为实验组(260例)与对照组(140例)。实验组均行结石成分分析、血电解质、肾功能、尿常规、24 h尿液成石危险因素检测。实验组中男性160例，平均年龄45.4(15～78)岁，女性100例，平均年龄46.7(18～80)岁；对照组中，男性85例，平均年龄43.8(16～79)岁，女性55例，平均年龄46.2(17～78)岁，两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 健康教育及预防指导实验组有泌尿外科专职责任护士给予科普教育，术后根据结石成分检测报告单，制定一对一精准的个体化预防方案。预防方案具体如下：①饮食方面建议增加液体摄入量，减少或正常摄入草酸，正常摄入钙，低动物蛋白摄入，多纤维、少碳水化合物摄入，低钠摄入；②运动方面建议：推荐有氧运动，如跑步、跳绳，每天坚持30 min；③控制体质量：建议适当减肥，将体质量控制在标准范围内；⑤保持充足的尿量：每天尿量达到2 000 mL以上；⑥定期随访复查：对于尿常规、尿生化异常者，需要及时给予药物纠正。两组患者间隔3个月复查B超或腹部平片，密切追踪随访时间为1年。

1.3 追踪随访及效果评价通过采取叮嘱患者间隔3个月回院复查，主管医师间隔1个月电话随访的方式，表格式详细记录患者的遵医行为，并统计结石的复发率。

2 结 果

2.1 结石成分分析结果260例结石标本中，含草酸钙成分196例(75.4%)，其中草酸钙+尿酸23例(8.8%)，草酸钙+羟磷灰石51例(19.6%)，草酸钙+羟磷灰石+尿酸26例(10.0%)，草酸钙+鸟粪石+磷酸钙42例(16.2%)，草酸钙+鸟粪石+尿酸或者尿酸铵54例(20.8%)；鸟粪石+尿酸24例(9.2%)；纯草酸钙结石40例(15.4%)。

2.2 血生化及尿液成分分析结果260例患者血液全自动生化分析无异常；24 h尿液成分分析中240例(92.3%)存在代谢异常，总尿量为(2 180±920)mL，其中低尿量为119例(45.8%)；平均尿钙为(176±105)mg、高钙尿症52例(20%)；尿镁为(77±51)mg、低镁尿症146例(56.2%)；尿钠为(4.2±2.0)g、高尿钠94例(36.2%)；尿酸为(628±330)mg、高尿酸尿症65例(25.0%)；尿枸橼酸为(204±182)mg、低枸橼酸尿症195例(75.0%)；尿草酸为(34.9±18.7)mg，高草酸尿症144例(33.8%)。代谢异常者中单纯1种代谢异常24例(9.3%)；同时合并2种代谢异常者80例(30.7%)；同时合并3种代谢异常者96例(36.9%)；同时合并4种代谢异常者22例(8.5%)；合并4种以上代谢异常者18例(6.9%)。

2.3 两组患者经健康教育及预防指导后的依从性医护人员根据实验组患者结石分析及尿液分析报告，个体化给予预防建议，纠正不良生活方式及饮食习惯，嘱其重视体检，建立健康的生活方式。经过专业的预防指导，实验组的遵医行为优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.001，表1)。

表1 两组患者健康教育后的依从性比较

2.4 两组患者的结石复发率比较两组患者的结石复发率均随时间推移而升高。实验组随访6个月，其中12例(4.6%)复发，随访12个月时有22例(8.5%)复发；而对照随访6个月，其中18例(12.8%)复发，随访12个月后有30例(21.4%)复发。统计学分析两组间6个月的复发率比较(χ2=8.91，P=0.003)，两组间随访12个月的复发率比较(χ2=13.529，P<0.001)差异均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

尿石症在全球患病率居高不下，且复发率高，严重影响居民的健康，是广大泌尿外科医护常见病防治工作的重点。流行病学调查显示，约5%～15%的人群可能患肾结石，其中60%～80%为草酸钙结石[5]。我国南方地区尿石症患者的整体人群发病率为1%～10%，需要住院治疗的患者占总数的25%，且复发率高[6]，10年复发率达50%。结石成分分析通过物理或者化学方法分析结石晶体组成，能够为指导预防及治疗尿石症提供理论依据[7]。国内外研究表明[1]，24 h尿液中成石危险因素的饱和检测，能准确地反映尿液中促进和抑制结石形成的因素。但是任何一种预防措施都需要长期甚至终身坚持，且随着时间的积累，尿液中成石危险因素也会发生改变[8]。因而，需要寻找更为简单易行、科学合理的指导预防方法，以便于患者能遵从治疗。

目前，随着精准医学及转化医学的发展，越来越多的单位开展了结石成分分析。关于结石成分分析的主要方法为物理分析和化学分析。物理分析方法包括红外光谱、X线衍射、分光光度计等，往往需要昂贵、特定的仪器，且操作复杂，基层医院无法开展。而化学方法具有快速简便、费用低廉等优点，结果可靠，容易在基层单位推广[9]。国内外指南也推荐肾结石患者收集24 h尿液，记录尿液中的尿量，分析尿液中尿钙、尿镁、尿钠、尿草酸、尿枸橼酸、尿磷和尿酸等成石危险因素的含量，评估代谢异常，使预防措施有章可循[10]。本课题研究结果显示，260例肾结石标本中，含草酸钙成分196例(75.4%)，单一成分很少，与国内学者报道基本一致[11]。本组患者24 h尿液成石危险因素分析结果显示，92.3%的上尿路结石患者存在代谢异常，且为多因素异常，与PAK等[12]的分析结果基本类似，主要表现在低尿量(45.8%)、高钙尿症(20.0%)、低镁尿症(56.2%)、高尿钠(36.2%)、高尿酸尿症(25.0%)、低枸橼酸尿症(75.0%)、高草酸尿症(33.8%)。

河源地区位于粤东北部，常年炎热，居民出汗多，水分蒸发快，且居民喜食绿色蔬菜、喝浓茶等富含草酸的食物，口味偏重，喜欢食用含糖丰富的食品。肠道中的高糖和高草酸，可促进钙的吸收，引起尿钙的排泄量相应增加，促进尿液中草酸钙晶体的形成。气候湿热、高温可使人体脱水和尿量减少，容易出汗，导致尿液浓缩，尿液中的晶体成分达到过饱和状态，盐分析出沉淀形成结石[13]。尿石症病因复杂，且是多因素综合作用，包括本身基因和蛋白表达水平因素，也包括外在因素。以往的研究表明，改变外在因素也具有一定的效果。学者拟通过改变居民的生活运动方式、饮食习惯、健康理念，增加尿液中结石晶体形成的抑制因子，减少成石的促进因子，以达到防治结石的目的。然而，预防结石与结石成分及代谢异常密切相关,尤其是应减少草酸的摄入，与国内学者的观点基本一致[14]。因此，结合上尿路结石患者成石危险因素，探讨合理的生活方式，并正确引导教育，提高了患者的依从性，可降低上尿路结石的远期复发率。笔者建议：①尽量多饮水，尤其是增加夜间的饮水量及频次。研究表明，尿量的增加可降低结石的复发率，且呈负相关性[15]，若饮水达2 500 mL/d，使每日尿量达到2 000 mL以上，尿液颜色为淡黄色最佳，可降低尿液中晶体的过饱和状态，减少晶体的形成。②对于草酸钙结石患者，应减少草酸及维生素C的摄入量。③减少富含尿酸食物的摄入。对于尿酸结石患者，应减少含尿酸及嘌呤的食物摄入，增加枸橼酸及碱性食物摄入。研究表明枸橼酸盐为尿液中晶体形成的抑制因子[12]。④磷酸镁铵及尿粪石为感染性结石，手术时应将结石清除干净，防止结石碎片残留，酌情长周期使用敏感抗生素和尿酶抑制剂治愈泌尿系感染，积极治疗原发病。此外，建议适当减肥，推崇多饮水和清淡饮食，改变不良生活嗜好。加强运动排石，定期体检，做好早发现、早治疗，防止并发症发生。本文两组间治疗结石的方法无差异，术后无临床意义上的残留结石，但是术后6个月及1年的复发率差异具有统计学意义，这可能与实验组的24 h尿液代谢分析、系统的预防方案、专业的健康教育、密切追踪、随访相关。本课题研究在随访时间节点上存在一定的局限性，随访的时间仅为6个月和12个月，导致复发率存在一定的偏差，随访时间应进一步延长为3～5年，更能真实反映生活方式指导的重要性，提高患者的依从性，从而降低结石复发率。

因此，结合上尿路结石患者成石危险因素，探讨合理的生活方式，并正确引导教育，能提高患者的依从性，降低上尿路结石的远期复发率，值得在社区推广。但由于本研究样本量相对较少，且集中在单一城区，存在入组偏倚，且未进行分层研究，不能精细反映出整个河源地区尿石症的特点，可能存在一定的误差，需要在今后的临床资料收集中增加样本量及分中心研究，从而为本地区人群尿石症的防治提供更可靠、有效的理论依据。