早产儿下肢PICC置管致腹股沟异位的原因分析与护理对策

张红梅，游丽霞，叶 晓，童孝笑

杭州市儿童医院，浙江杭州 310014

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指经外周血管置入，尖端位置到达上腔静脉或下腔静脉的中心静脉导管，可用于危重新生儿及极低体重儿的静脉营养和给药[1]。早产儿经下肢外周静脉置入PICC已作为新生儿PICC首选的静脉之一。早产儿下肢PICC置管中，因大隐静脉到达下腔静脉距离较长，临床上常见的并发症为导管堵塞、机械性静脉炎、输液外渗等[2]，但置管成功后致腹股沟异位鲜有报道。腹股沟异位的发生是一个渐进的过程，若未及时处理可引起导管堵管、肢体肿胀、穿刺点液体渗出等并发症，甚至会造成非计划性拔管，增加住院时间和患儿的痛苦。2019年8月至10月，2例经下肢大隐静脉置入PICC的早产儿，置管成功后发生腹股沟异位，2例患儿经体外复位后，1例因家属担忧不良后果予拔除导管，1例正常使用至计划拔管。现将原因分析及护理对策报告如下。

1 病例简介

患儿1，女，出生5 h，胎龄31+5周，因胎儿宫内窘迫于2019年8月30日剖宫产娩出，生后即出现气促、呻吟，拟新生儿呼吸窘迫综合征转入NICU治疗。出生体质量1 220 g，全身皮肤水肿透亮，入院当天予开奶，9月1日鼻饲喂养后腹胀明显，9月2日经右侧踝部大隐静脉行PICC置管术，置入长度23 cm，X线摄片检查定位导管尖端位于第7胸椎层面，予2次外撤0.5 cm，再次X线摄片定位导管尖端位于第9胸椎层面，予全胃肠外营养持续微量泵输入。患儿置管第4天(9月5日)出现置管肢体有肿胀并延静脉走向出现红肿，当即予下肢悬挂抬高和多磺酸粘多糖乳膏外涂，3 d后好转。9月10日持续输液过程中有管路堵塞报警，两侧腿围相差0.5 cm，予抽回血、冲封管通畅后继续使用。9月11日仍时有管路堵塞报警，局部有渗血予更换敷料并悬挂抬高患肢后好转。9月12日(置管第11天)患儿腹胀复查X线摄片，显示PICC在腹股沟可见一环形的圈，导管尖端位于第12胸椎椎体下缘水平。予立即停止PICC输液，外撤1 cm后复查X线摄片显示PICC导管尖端位于第12胸椎椎体下缘水平，局部环形消失，仍可见明显折痕，家属担心不良后果予拔除导管。置管期间患儿反复开奶不顺利，出现喂养不耐受、腹胀，予反复禁食，饥饿性哭闹明显，四肢活动频繁。

患儿2，男，出生1 h，胎龄31+2周，因胎儿宫内窘迫于2019年10月28日剖宫产娩出，生后即出现气促、吐沫，拟呼吸窘迫综合征转入NICU治疗。出生体质量1 210 g，全身皮肤水肿透亮。10月31日经右侧踝部大隐静脉行PICC置管术，置入长度21.5 cm，X线摄片显示导管尖端位于第9胸椎层面，遵医嘱给予全胃肠外营养持续微量泵输入。患儿置管第19天(11月18日)，体质量1 740 g，持续输液过程中患儿下肢屈曲位时有管路堵塞报警，两侧肢体腿围无差别，予抽回血不通畅，伸直穿刺侧肢体后能抽出回血，约束下肢后复查X线摄片示PICC在腹股沟处可见大角度打折，导管尖端位于第12胸椎椎体水平。立即予约束、悬挂置管侧下肢减少活动，并用10 mL注射器封管，边冲管边向心性按摩腹股沟处至冲管结束，置管侧肢体悬挂约束1 h后放松15 min。每8 h冲管一次，持续至11月19日。11月19日复查X线摄片显示PICC尖端位于第11胸椎椎体水平，局部无明显打折。患儿置管期间反复开奶不顺利，有喂养不耐受、腹胀，予反复禁食，饥饿性哭闹明显，四肢活动频繁，异位复位成功后予悬挂约束1 h后放松15 min的方式减少四肢活动。复位后10 d(11月28日)予正常拔管，12月16日出院。

2 异位原因分析

2.1 导管尖端初始位置

新生儿PICC异位分为原发性异位和继发性异位。继发性导管异位分为路径异位和位点异位[3]，路径异位是导管进入分支静脉或导管在血管中弯曲打折；位点异位包括导管尖端位置过浅，位于上下腔静脉远端或者位置过深，进入心脏。新生儿是一个特殊人群，PICC尖端随着患儿体质量的增加和骨骼的发育逐渐移至上下腔静脉的远端位置，发生继发性异位[4]。本文患儿2在置管19 d出现异位时的体质量为1 740 g，相比置管当天体质量(1 210 g)增长率达到了43.8%，异位时X线摄片显示导管尖端定位为第12胸椎椎体水平，予体外复位后X线摄片显示导管尖端定位为第 11胸椎椎体水平，比置管时导管尖端定位为第9胸椎椎体水平出现了2个椎体的移位，与罗飞翔[4]等研究一致。

2.2 胸腔压力及血流动力学改变

研究显示哭闹可导致患儿胸腔压力改变、影响血流方向，从而发生导管漂移[3]。呼吸窘迫综合征是由于肺表面活性物质的缺乏引起的呼吸系统疾病。肺表面活性物质的缺乏使肺泡表面张力增高，肺泡易塌陷，肺循环阻力增加，肺动脉压增高，引起血流动力学的改变，PICC尖端随着血流的改变而发生漂移、异位。本文2例患儿均是呼吸窘迫综合征，在使用导管期间反复禁食、腹胀，饥饿性哭吵增加，胸腔压力增加，从而发生导管漂移异位。

2.3 腹腔压力增高

一项Meta分析研究指出腹腔内压增高可增加导管异位的发生率[5]。腹压增高可使下肢静脉的血流减慢，影响静脉回流，引起导管移位。腹压增高还会加重腹腔内静脉低氧、缺血，从而加重血管内皮细胞损伤，引起感染、粘连，增加液体渗出，加重导管移位。本文2例患儿均有腹胀，会引起腹内压增高，综合患儿发生异位的情况推断引起腹胀是多因素的，导管异位的发生应是多因素综合的结果。

2.4 四肢活动多

早产儿活动自由度强，以四肢活动为主，静脉炎、腹胀、饥饿性哭闹等均可引起患儿四肢活动更加频繁，在没有及时安慰和约束肢体的情况下导管会跟随肢体的活动运动，致使导管异位[6]。本文患儿1发生导管反折打圈，患儿2发生导管打折，两例患儿都有反复腹胀、饥饿性哭闹、四肢活动多的情况，下肢的不规则屈曲运动，导致导管在腹股沟处打折、盘旋，出现导管异位、堵塞。由此可得导管异位打折与四肢活动有关。但打折程度的严重情况是否取决于单纯四肢活动强度，由于目前发生的病例较少无法得到证实。

2.5 静脉炎

静脉炎可导致局部疼痛、肿胀，引起患儿哭闹增多，四肢活动增加。肿胀肢体血流缓慢，导管和血管之间会出现粘连。患儿过度哭闹、剧烈活动或激惹会引起PICC移位[7]。患儿1在PICC置管当天有2次退管情况，置管第4天出现静脉炎，置管第9天出现置管侧肢体肿胀。患儿2未发生静脉炎。两例患儿发生导管异位时未发生静脉炎，不能明确证实本文患儿发生导管异位是否与静脉炎相关。

3 护理对策

3.1 保证导管尖端在理想位置

早产儿PICC置管时导管尖端位置尽可能的靠近心脏位置，体质量越小的早产儿，经下肢行PICC置管时，导管尖端位置应尽可能的接近第8胸椎椎体水平，保证患儿正常使用PICC直至计划拔管。

3.2 减轻腹胀

在积极治疗原发病的基础上减轻腹内压，预防并发症。本文2例患儿均有腹胀、哭吵，均会引起腹内压增高，影响血流。在改善肠道功能的情况下，积极肠内营养，减少饥饿性哭吵，必要时予开塞露稀释通便和胃肠减压，改善腹胀，减少肠胀气，减轻腹压。

3.3 合理使用约束措施

本文2例患儿原发病均是呼吸窘迫综合征，四肢活动增多是多因素综合造成的。在积极治疗原发疾病的同时，护理患儿时注重支持性护理，减少病房声光刺激，选择全棉的布料制作合适的棉垫，围拢成合适的鸟巢式围垫放置在温箱中，提高保温箱的舒适性的同时模仿子宫环境，让患儿获得安全感并保持舒适安全的卧位，以避免肢体过多活动。早产儿的四肢活动是无意识的自由运动，必要时合理使用约束带减少其肢体活动。本文患儿1复位成功后予每日导管评估，同时用悬挂约束1 h后放松15 min的方式约束患儿置管侧肢体，减少肢体活动，复位后10 d计划性拔管。

3.4 预防静脉炎发生

有研究表明造成静脉炎的主要原因是穿刺血管过细、置管过程中送管速度过快或肢体过度活动等[7]。正确的血管评估对预防静脉炎的发生很关键。过细的血管在置管、送管过程中可与导管发生反复摩擦，损伤血管内膜造成机械性静脉炎。本文2例患儿均选择大隐静脉置管，大隐静脉粗、大、直，是临床PICC静脉置管的首选之一。穿刺前0.9%氯化钠注射液浸润导管，可减少导管对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生概率[7]。穿刺过程中送管动作轻柔，匀速送管。预防置管时患儿哭吵或肢体活动过度，必要时可使用镇静药物。发生静脉炎后立即处理，抬高患肢，局部多磺酸粘多糖乳膏外用或用50%硫酸镁湿敷，症状严重时可暂停使用导管。预防并发症的同时需重视导管每日评估。患儿1在置入PICC后第4天出现静脉炎，置管第9天出现肢体肿胀，责任护士、医生与药剂师未对导管功能及输入的药物性质做充分评估。在经PICC持续输入肠外营养液发生管路堵塞报警时未引起高度重视，导致异位的发生。经过科室组织团队学习后，患儿2在经PICC持续输入肠外营养液第19天出现管路报警时及时评估并予X线检查，确定导管异位后及时予体外复位处理，PICC顺利使用至计划性拔管。

4 小结

随着早产儿下肢PICC的广泛应用，一些不常见的异位都有可能出现。早产儿腹股沟异位属于路径异位，由多因素综合作用下发生。为了减少并发症的发生，应建立PICC团队，选择粗大的静脉穿刺，正确测量预置初始长度，保证导管尖端在最佳理想位置。置管后规范化有效维护，抽回血不畅或输液过程中有堵塞报警时及时行X线摄片定位排除导管异位。