DRGs用于医疗费用控制的研究进展

于晓玲

桂林市临桂区医疗保障事业管理中心 广西 桂林 541100

疾病诊断相关分组（DRGs）是用于判断医疗服务质量效率和开展医保支付的一项重要工具。DRGs本质上属于一种病例组织分类方案，即依据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度和转归和资源消耗等因素，将病患分成若干诊断组实施管理的体系[1]。预付费制度是将DRGs作为基础，通过使用统计控制理论作为原理，将支付制度以及医疗管理进行有效结合，依据病情类似程度将住院病患划分成不同DRGs分组，同时推算出不同组的定额标准，之后制定不同医疗服务定额价格[2]。预付费模式属于一种能够将疾病诊断分组以及医疗资源消耗进行有效结合的分类管理系统，表明在结算病患医疗报销费用时，不将实际治疗花费作为结算标准，而是依据病患疾病类型、严重程度以及治疗手段等将其划分入相应DRGs组，并将该组的定额标准作为报销费用依据[3]。开展依据DRGs支付是国家开展医疗改革的关键措施，同样也是提高医院管理水平以及降能增效的重要举措，可提升医疗质量，降低医保基金，进而降低病患家庭经济负担[4]。本文在参阅临床大量文献的基础上，对医疗费用控制中开展DRGs支付方式情况进行分析，现就研究相关内容综述如下。

一、DRGs用于医疗费用控制的实施作用。

1.1 在国外的开展情况

20世纪70年代，美国学者研发出一种管理工具为DRGs，主要用于单一疾病种类管理分析。在80年代，美国逐渐将DRGs支付形式应用在医疗成本核算中，促使住院总费用增长率以及手术费用增长率得到显著降低，在卫生总费用中，医院费用占比也有明显下降，提示医疗费用得到显著控制[5]。之后DRGs被逐渐应用在大部分发达国家医疗费用补偿机制改革中。在21世纪初，英国开始实施基于结果付费模式，该种支付模式依据医疗资源利用组进行医疗服务价格标准制定。在实施基于结果付费模式后，在卫生总费用中，医疗费用占比相较于之前有明显下降，达到医疗资源集约利用目的，进而显著提高医疗服务绩效。在21世纪初，德国研制出G-DRGs支付模式，在除精神病医院外的全部公立以及私立医院进行推广，G-DRGs支付模式主要是依据疾病类型住院床日设定上限以及下限，制定三段式付费模式，进而显著缩短住院时间，减少住院费用[6]。之后德国在医院内逐渐推广“一元筹资”，并在21世纪10年代在精神病医院内开展类似DRGs的医保支付模式。

1.2 在国内的开展情况

1.2.1 在分组标准方面

在20世纪80年代北京市对DRGs开始予以关注，使用独立设计的分组软件，依据美国AP-DRGs分组标准，针对北京地区十家医院约十万份有效出院病例实施分组以及配对研究，结果提示该种分组设计存在良好的可行性。而在2008年末，北京研究团队基本完成DRGs分组标准，并开发出分组器，将其命名成BJ-DRGs，在全国范围内进行推广。2014年，北京市医疗机构住院服务的绩效评价中，开展DRGs分组方式。在李超凡等[7]人的研究中，其对45家样本医院2017年至2018年的投入产出数据，开展DEA法进行技术效率、规模效率以及纯技术效率计算，结果提示在2017年上述各项均值依次是0.804、0.928、0.864，而在2018年推广DRGs支付模式，结果提示上述均值依次是0.782、0.933、0.836，全要素生产率下降1.7%。因此其认为开展DRGs改革后，在短时间内医院技术效率未能得到显著提升，因此需要实施临床路径，对流程进行优化，并控制规模，在短时间内建立现代医院管理制度。

1.2.2 在国内DRGs的应用效果分析

在徐雨晨等[8]人的研究中，其对重庆市24家三级医院2018年全年住院医疗服务能力实施判断，将国家版诊断相关分组器作为最基础标准，依据北京版诊断相关组分组器，同时与本地区疾病特点和专家论证进行有效结合，建立本地化分组标准，较好的促进本地三级医院医疗服务水平的提升。在文小焱等[9]人的研究中，其选择DRGs内提示医疗服务能力、医疗安全以及运营效率的7项相关指标，使用加权TOPSIS-RSR模式开展不同临床科室住院服务质量判断，并将其划分成4个档，结果发现普通外科、骨科、心脏大血管外科以及心血管科属于优档，泌尿外科、胸外科、呼吸内科、消化内科以及神经内科属于良档，肿瘤科以及肿瘤放疗科属于差档，其余科室属于中档。因此其认为基于DRGs数据实施加权TOPSIS-RSR模型进行服务质量判断，可靠性较高，不同科室在住院医疗服务质量方面存在一定差异，提示科室需要从医疗安全、运营效率以及医疗服务能力等方面寻找差距，对于薄弱环节，实施针对性干预措施，不断提升医疗服务质量。在张婧圆等[10]人的研究中，通过对比金华市与柳州市DRGs付费制度，其中金华市实施某项技术所需费用同全市平均费用比值即为点数，而柳州市成本系数乘以100即为点数，在医疗费用结算方面，金华市自费比例不可高于15%，而柳州市自费比例不可高于8%。通过研究其认为通过对DRGs付费制度进行改革，能够显著提高医疗机构质量控制管理绩效水平，进而使医保基金运行风险下降，有利于保障医疗体系健康发展。

二、医疗费用控制中实施DRGs存在的问题

2.1 分组规则仍需进一步完善

在美国AP-DRGs分组标准中，一共包含480个至500个组别，但是在我国DRGs分组标准中，主要有900个至1400个组别。当DRGs组别较少时，各组包含范围则明显扩大，不同组别间具有较大的差异性；当DRGs组别较多时，各组包含范围则有显著缩小，不同组别间差异性较小，并且极易衍生出其他问题，例如付费方案制定复杂等情况。另外，当分组过多时，极易使得部分医院少数DRGs组病例数量较少，甚至是无，对区域性医疗费用以及医疗质量管理造成不利影响；其次分组标准过多时，极易升高病例退出率。DRGs属于一项大数据应用，在原始数据内，由于疾病类型难度以及并发症等差异引起大量异常数据时，其分组结果通常无法用于医院管理以及医保支付。因DRGs数据主要依据病案首页，因此病案首页数据采集质量将会对DRGs分组结果的准确性造成直接影响，同时也会对后期使用效果产生影响。为更好的衔接预付费制度，需对病案首页数据及时性、准确性以及完整性开展进一步提升，进而确保分组准确性。在梁雪平[11]的研究中，其对2472份眼科住院病案进行病案首页质量判断，结果发现有43.65%的病案存在手术操作以及主要诊断错误，其中有2.22%的问题病案会对分组造成影响，而在修正后DRGs减少，权重提升。因此其认为住院病案首页数据质量将会对DRGs分组结果造成直接影响，进而对科室医疗技术服务水平判断产生不利影响。临床医师需熟练掌握疾病分类规则，对病案实施正确分类，可对医师开展相关培训，提升其对住院病案首页填写质量的关注度，确保数据准确性。

2.2 进一步细化支付标准以及权重指标

预付费制度原理是在区域内特定时期各DRGs组历史费用基础上，计算病组权重以及费率，当前还不能直接依据诊疗成本对病组权重以及费率进行计算，故而有以下不足存在：（1）无法准确提示资源消耗情况，不同地区在制定改革过渡方案时，通常依据不同DRGs组历史费用来对支付标准进行制定，未能全面考虑物价上涨以及医疗机构等级等，导致支付标准准确性不足；（2）无法提示突破性技术创新，为充分发挥疾病类型危重程度测评效果，需要在绩效考核内添加疾病类型难度指标，依据医疗技术发展情况对不同疾病类型价格权重实施动态调整[12]。但是若某项专业领域发生突破性新技术，需要在DRGs系统内对新技术所体现的诊疗成本实施修正或是补偿。而滞后性修正以及补偿将会对诊疗成本核算准确性造成一定影响，同时还会影响新技术推广。

三、小结

DRGs利用统一疾病诊断分类制定定额支付标准，促使医疗资源标准化使用，进而提升诊疗行为规范性、同质性以及标准化。有利于推动医院医疗质量管理水平，使得医院在获取利润的同时主动将成本降低，减少住院天数，避免诱导性医疗费用支出，进而更好的控制费用。将DRGs同医保支付方式结合，可制定新型激励约束机制，提升医生以及医疗结构的积极性，进一步促进其发展。