电针疗法治疗急性脑梗死的研究进展

巴广玉

青海省妇女儿童医院 青海 西宁 810000

急性脑梗死（acute cerebralin farction，ACI）又称急性缺血性脑中风，是我国最常见的脑血管病，其发病率、致残率、致死率长期居高不下[1]，严重威胁人们的健康。我国自古代始采用针灸疗法治疗ACI，最早的文献记载见于叶内经曳，其后的叶普济方曳叶针灸甲乙经曳叶针灸大成曳等均对针灸治疗中风进行了详细的描述，取得了良好疗效，因此针灸被公认为治疗ACI的有效方法[1]。而电针疗法是现代电刺激与传统针灸相结合的产物，是在针刺选穴、得气后加用电针仪，通过电刺激加强针感，对局部穴位进行节律性刺激而发挥作用，且对刺激强度、刺激量客观可控的针灸法[2]已被广泛运用于ACI的治疗。既往大量中医临床及基础研究均证实，电针疗法是治疗ACI安全、有效、可行的方法[1，3-5]。本文现对电针疗法治疗ACI的研究进展进行归纳、总结，对电针治疗ACI的针刺方法、穴位、电针波形和频率、针刺时机及作用机制等问题进行综述、探讨，为该病的诊治提供新思路，现报道如下。

1 针刺方法的选择

常见的针刺方法包括头针、体针、头针合体针、舌针、特色针法等。头针又称头皮针，是一种在头部特定穴线进行针刺，防病治病的针灸方法。而体针是指使用毫针针刺十四经穴或经外奇穴进行治疗。舌针是指通过针刺舌体上的特定穴位治疗疾病的针刺法。特色针法是各大医学大家根据自身经验自创的针刺法，包括野通脑活络针刺法冶野原络配穴法冶及石学敏院士创立的野醒脑开窍针刺法冶等，特色针法中临床运用最广泛的是野醒脑开窍针刺法冶。中医学认为，头针可直达病所，直接刺激诸阳之会，具有开窍醒脑，通脑活络之功效；体针可疏通气血经脉，调补肝肾阴阳；舌针疏筋通络、活血止痛。在针刺取穴时，头针合体针是运用最多的针刺法，有效率也最高。廖庆红等[6]采用头体针结合的方法（头针取患侧顶颞前斜线，配顶中线、顶旁1线，体针上肢取患侧肩髃、曲池、手三里、外关、内关、合谷，下肢取环跳、委中、血海、梁丘、足三里、丰隆、三阴交、解溪）治疗68例ACI患者，将患者随机分为治疗组、对照组，均治疗1个月，其中治疗组患者给予针刺+早期康复训练，而对照组患者给予常规药物治疗，结果治疗组患者的神经功能缺损量表（MESSS）评分明显低于对照组，而Barthel指数（BI）评定量表评分、Fugl-Meyer评测法（FMA）评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效更佳。而马艳娣[7]在早期针灸康复治疗ACI后偏瘫的临床观察中，纳入100例ACI患者作为研究对象，采用头针、体针相结合的方法治疗ACI患者，头针选择运动感觉区进针，发生软瘫的取足三里、手三里、三阴交、合谷、曲池、血海等穴位，对于发生硬瘫只伸不屈型选择内关、尺泽、合谷、三阴交、阴陵泉等穴位，对只屈不伸者取肩髃、天井、曲池、风市、昆仑、阳陵泉等穴位，头针合体针法联合药物治疗组患者的美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分明显低于单给予药物治疗组，而日常生活能力评定量表（ADL）评分、临床总有效率明显高于单给予药物治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。另杨红玲等[2]在针刺治疗脑卒中后轻度认知障碍的研究进展中阐述院舌针可增加脑血流，改善脑缺血，促进语言功能的恢复。肖艮等[8]在通脑活络针刺法治疗ACI的相关治疗方案优化的临床观察中，采用两种头针取穴方案，方案1院人中、风池（双）、前神聪透悬厘；方案2院百会、四神聪、太阳（双）、颞三针；另采用通脑活络针法（头针为主，体针为辅相结合）院前神聪透悬厘、太阳（双）、风池（双）、百会、四神聪、颞三针、人中分别在以上各组头针取穴基础上，联用体针辅穴肩骼、曲池、手三里、外关、通里、合谷，环跳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、昆仑，每组包含60例患者，共治疗180例ACI患者，结果发现，以头针、体针相结合的通脑活络针法组，其患者的NIHSS评分、FMA评分、ADL评分均优于上述单用头针组，其疗效最佳，差异有统计学意义（P<0.05）。而郑娟等[9]采用醒脑开窍法治疗ACI患者，对其炎性反应递质、神经功能及超早期脑氧代谢的影响进行研究，研究共纳入100例ACI患者，随机将患者分为常规治疗组、常规治疗+醒脑开窍针刺组，比较两组患者治疗前后的NIHSS评分，结果发现，常规治疗+醒脑开窍针刺组患者的NIHSS评分明显低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），提示常规治疗+醒脑开窍针刺对ACI患者的神经功能缺损有良好的改善作用。因此，在针刺方法的选择上，应根据患者病情、症状等进行辩证，可采用头针合体针、舌针、通脑活络针刺法、醒脑开窍针刺法等多种针刺法治疗ACI。

2 针刺穴位的选择

研读晋代至清代具代表性的多部医学著作、医案等古文献，发现选穴频次最高的腧穴是百会、合谷、曲池、足三里、肩髃[10]。刘荣[10]通过研究针灸治疗中风选穴规律的古文献发现，选穴具有一定的倾向性，头面部多选百会、水沟、颊车、地仓、廉泉等，而上肢多取肩髃、曲池、合谷、手三里等，下肢多取足三里、阳陵泉、三阴交、绝骨、风市等。张义等[11]通过研究现代针灸治疗中风偏瘫的选穴规律，发现以局部选穴及循经选穴为主，循经选穴以合谷、肩髃、足三里、曲池等手足阳明经最多，局部取穴以肢体腧穴为主。国内学者大多认同，脑梗死急性期，多注重开窍醒脑，多选督脉、头面部穴位，而脑梗死恢复期、后遗症期，多进行辨证，据症状选穴[10-11]。

3 针刺启动时机的选择

关于ACI后何时启动针刺治疗，有学者认为脑梗死后应早期给予针刺治疗，可早期改善脑血流、预后及神经功能缺损。而另外一部分学者认为，脑梗死后急性期内立即给予针刺治疗，疗效并不确切，且安全性尚待考究。目前学术界并无共识，尚无定论，各大学派百家争鸣[12-15]。牛昱光[12]通过筛查1337篇针灸治疗中风病的文献发现院针灸治疗脑梗死恢复期及后遗症期的报道明显多于治疗脑梗死急性期，且脑梗死恢复期、后遗症期的治疗有效率更高。而毛平[13]通过多中心、随机对照临床试验研究缺血性中风的最佳针刺时间窗发现，ACI后12h～1周为最佳针刺时间。文奎等[14]在醒脑开窍针法不同应用时机对ACI患者认知功能障碍影响的研究中，共纳入66例ACI患者，分别在ACI后24h内、7、14d时，给予醒脑开窍针刺法治疗，结果发现，针刺疗法的最佳介入时机为ACI后7d内，能有效改善ACI患者的神经功能缺损，促进神经功能恢复。李继英等[15]在考察通脑活络针疗法对ACI患者的BI、NIHSS评分影响的研究中发现，6h内启动针刺组患者，其90d时BI>95分的百分比高于降纤治疗组，而NIHSS评分低于降纤治疗组，而这种差异在6～48h启动针刺组及48h～14d启动针刺组中并不存在。因此，关于针刺疗法介入的时机，大部分学者认为ACI7d内实施针刺疗效最佳，也有部分学者认为发病后6h内即应给予针刺治疗。

4 电针波形、频率的选择

电针疗法的常用波形为连续波、断续波、疏密波。连续波，顾名思义，频率单一固定，给予穴位连续刺激。而断续波，是自动、规律的时断、时续。疏密波是疏波和密波的组合波形，两者相互交替。陈玄等[16]通过疏密波和连续波电针脉冲刺激的针感特征比较发现，连续波产生的针感，容易耐受，而在头部给予断续波，患者较难耐受，因此两者均不最适用于ACI患者。而叶笑然等[17]通过对不同频率电针刺激信号的针感与时间的关系进行研究发现，疏密波在人体的抗电针针感的作用以头面部最突出，因此疏密波适用于电针治疗的ACI患者。肖艮[18]亦通过对电针不同波形、频率治疗ACI的研究认为，疏密波在治疗时所产生的兴奋作用接近人体生物电，能改善患者的血液循环及能量代谢，因此更适用于治疗脑梗死。电针疗法连续波、断续波的频率多为2、50、100Hz，而疏密波的频率多为2/10、10/50、20/100Hz。肖艮等[8]在通脑活络针刺法治疗ACI的治疗方案优化的临床观察中发现，采用通脑活络针法，加用100Hz的电针，可获得最佳的NIHSS评分、FMA评分及ADL评分。张晖等[19]在头针通脑活络法优化治疗ACI的效果观察中，共纳入90例ACI患者，对头针选穴、电针参数两个因素，3个不同水平，共9组不同搭配组合方案，经多重比较发现，频率为20/100Hz的疏密波，能最大程度改善患者的NIHSS评分、FMA评分及ADL评分等，能最有效改善患者的神经功能缺损。另肖艮[18]对电针不同波形、频率搭配组合方案治疗ACI的研究中发现，20/100Hz频率的电针能明显改善ACI患者的NHISS评分。因此治疗ACI的电针波形，可优先考虑疏密波，频率可考虑20/100Hz。

5 电针疗法治疗ACI的作用及影响

5.1 对神经功能缺损的改善作用

神经功能缺损是评价ACI病情严重程度及预后的重要指标。大量研究表明，电针疗法可积极改善患者的神经功能缺损，而评价神经功能缺损的常见评分包括神经功能缺损量表（neurologicaldeficitscale，NDS）评分、FMA评分，ADL评分、NIHSS评分、BI指数、脑卒中患者临床神经功能缺损程度标准（CNFDS）评分、改良Barthel指数（MBI）评分、Berg平衡量表（BBS）评分等。胡海冰等[3]通过电针疗法对ACI偏瘫患者的研究中发现，电针+药物组治疗后，患者的NDS评分下降75%以上，而FMA评分、ADL评分增加90%以上。而李继英等[15]在通脑活络针刺疗法对ACI患者BI指数、NIHSS评分影响的研究中，发现电针组患者90d的BI指数评分明显高于降纤药物治疗组，疗效与溶栓组无差别，而NIHSS评分明显低于降纤组，差异有统计学意义（P<0.05）。方美凤等[4]在神经肌肉电刺激联合电针治疗ACI吞咽障碍的临床研究中，发现常规训练配合神经肌肉刺激治疗+电针治疗较常规训练配合神经肌肉刺激治疗，患者的NIHSS评分更低，而BI指数更高，能最大程度改善患者的神经功能缺损，改善患者的日常生活能力和吞咽功能。梁艳桂等[5]在肌电生物反馈疗法联合电针治疗ACI后运动障碍的研究中，发现电针疗法能减低患者的CNFDS评分，提高MBI评分及BBS评分。

5.2 对血清炎症因子、细胞因子的影响

近年大量临床研究发现电针疗法对血清炎性因子颇有影响，现逐一概述。血管内皮生长因子（VEGF）是一种高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，是脑卒中重要的预后指标。而缺氧诱导因子（HIF-1a）作为脑细胞缺氧过程中的核心调控因子和VEGF的上游因子，在大脑缺血缺氧后的血管新生中，起着重要的调控作用。神经元特异性烯醇化酶（NSE）是对神经元具有保护作用的蛋白，能直接反映脑梗死的严重程度。肖云等[1]在电针对急性期脑梗死患者血清HIF-1a、VEGF水平影响的研究中发现，电针治疗ACI，可显著降低患者HIF-1a的表达，促进VEGF的表达，能更有效改善患者的神经功能。孙志欣等[20]在电针疗法对ACI的临床疗效及对血清VEGF、NSE影响的研究中，发现电针组患者治疗后1、2周的血清VEGF水平明显高于药物治疗组，而NSE水平明显低于药物治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。方美凤[21]在电针对ACI患者血清NSE含量及神经功能缺损影响的研究中，同样阐述电针联合药物治疗组患者治疗后的血清NSE水平较单用药物治疗组明显减低，差异有统计学意义（P<0.05）。上述研究结果均说明电针疗法可降低血清NSE水平。另肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是在ACI患者神经损伤、凋亡中发挥重要作用的炎症细胞因子。吴家辉等[22]在针灸联合康复理疗对ACI患者脑部血流供应及炎性因子影响的研究中发现，在常规药物治疗联合康复理疗基础上，加用针灸治疗，能更加有效降低患者的血清TNF-α等炎症因子的水平。因此电针疗法治疗ACI，可明显改善患者的神经功能缺损，并对血清中的各种炎症因子、细胞因子产生影响，间接调控及反映患者的病情。

6 电针疗法治疗ACI的作用机制

大量研究发现院电针疗法能有效减轻患者的颅内炎症反应，保护血脑屏障，抑制脑细胞凋亡，减轻脑水肿，改善缺血再灌注损伤，改善脑血流，改善神经功能缺损。邢东等[23]在电针预处理对大鼠脑缺血损伤后脑内炎症反应及核转录因子-kB（NF-kB）影响的研究中发现，电针能降低患者的髓过氧化物酶活性，抑制NF-kB核转位，减轻颅内炎症反应，且能升高抑炎因子水平，降低促炎因子水平，改善缺血再灌注损伤，改善神经功能缺损。而杨红玲等[2]在针刺治疗脑卒中后轻度认知障碍的研究中发现院电针能对卒中后损伤的脑组织进行修复，减轻脑缺血时脑电活动的抑制，促进缺血再灌注后脑电活动的恢复，减轻海马缺血。Jung等[24]通过研究发现，电针预刺激能减轻颅内血脑屏障破坏，减轻脑水肿，改善缺血性脑损伤，改善神经功能。范茜茜等通过电针对大鼠脑缺血再灌注损伤后细胞凋亡相关基因B细胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）、Bax表达影响的研究发现，电针可通过促进Bcl-2蛋白，抑制Bax蛋白的表达，减轻脑细胞水肿，抑制脑细胞凋亡，从而改善神经功能。Wang等认为，采用针灸治疗ACI，可刺激脑皮质运动中枢，改善损伤部位血液循环，促进神经功能恢复，改善日常生活能力，降低致残率。而Klein等认为，针灸疗法可促进神经元兴奋，促进新的神经传导通路的建立。梁超等通过研究认为，电针能有效增加脑血流，促进微血管内皮细胞增生，促进颅内血管新生，减少脑缺血损伤，保护脑组织。

7 小结及展望

中医学认为，脑为元神之府，ACI属于野中风冶野卒中冶的范畴。中风为脑络闭阻不通、清窍失灵、神无所附，形成与气血不畅、筋脉失去濡养相关[24]，为人体气血逆乱，风、火、痰、瘀痹阻于脑而发生。我国现已步入老龄化社会，ACI的发病率逐年攀升，具有高复发率、高致死、高致残率的特点，药物治疗ACI的效果欠佳。而针灸疗法治疗ACI，在我国已有悠悠几千年的历史，是治疗ACI的有效方法。电针疗法作为一种新兴的针灸治疗方法，是现代电刺激与针灸疗法相结合的产物，已被广泛运用于治疗ACI，治疗效果确切。电针疗法治疗ACI，在针刺方法的选择上，建议根据病情、症状等进行辩证辨推荐采用头针合体针法、舌针治疗，必要时可给予特色针法如通脑活络针刺法、醒脑开窍针刺法等治疗。在针刺穴位的选择上，脑梗死急性期多注重开窍醒脑，多选督脉、头面部穴位，而脑梗死恢复期、后遗症期，多进行辨证，据症状选穴。而在启动针刺的时机上，大多认为ACI7d内治疗效果最佳，部分学者认为发病后6h内即应给予针刺治疗，且多推荐频率20/100Hz疏密波进行治疗。其次，电针疗法可有效减轻颅内炎症反应，抑制脑细胞凋亡，减轻脑水肿，改善脑血流，改善缺血再灌注损伤，保护血脑屏障，改善神经功能缺损，改善预后。另电针疗法可显著降低血清HIF-1a、NSE、TNF-1α水平，增加VEGF的表达，能有效调控血清炎症因子表达，可有效改善NDS评分、FMA评分、ADL评分、NIHSS评分、Barthel指数等，积极改善神经功能缺损，改善预后。既往关于电针疗法治疗ACI，如何选择针刺方法，如何选择针刺穴位，何时启动针刺，采用何种电针波形及频率等缺乏统一的共识，且对电针作用机制的研究多局限在基础研究或小样本量的临床研究中，上述均为目前电针疗法治疗ACI存在的问题，尚需多中心、大样本量、随机双盲、临床对照试验进一步完善和论证。综上所述，电针疗法作为治疗ACI的有效针灸方法，值得推崇，有待进一步传承、发掘及探讨。