毒蛇咬伤后局部肿胀的护理进展

苏巧云 罗爱秀

来宾市兴宾区人民医院 广西 来宾 546100

目前，临床已将蛇咬伤归纳为被忽视热带疾病目录，其属于危害极高的急诊外科常见疾病，若未予以对症干预及治疗，可使患者诱发局部和全身性并发症。蛇咬伤是一种常见动物致伤疾病，粗略估计我国每年的蛇咬伤病例达数百万，毒蛇咬伤为10～30万人，70%以上是青壮年，病死率约为5%，蛇咬伤致残而影响劳动生产者高达25%～30%，给社会和家庭带来沉重负担。蛇咬伤多发生于农村偏远地区，目前国内尚缺乏流行病学监测和报告体系，蛇咬伤的发病率存在严重低估。相关研究发现，毒蛇咬伤后，其毒成分可在3—5min内逐渐在机体血液内扩散，30min左右在血中即可达到最高浓度，进而诱发疼痛、肿胀、发热、坏死等炎症特征性表现，且少数患者可诱发齿痕周围组织水泡、坏死、血泡以及瘀斑，在12h左右肿胀超过肢体两个大关节，甚至达到髋、肩关节部位，严重者可直接造成免疫平衡异常，危及患者生命安全[1]。研究发现，毒蛇咬伤后，若未予以针对性急救干预，加之蛇毒毒液内伴有不同程度的不洁成分，使患者伤口极易诱发感染，导致毒蛇咬伤后肢体肿胀程度加剧，严重者甚至诱发肢体坏死、截肢[2]。因此本文对蛇咬伤后局部肿胀、患肢外敷、急救护理进行综述，进而促进护理人员能够正确、合理进行护理蛇咬伤患者，最大程度降低并发症，提高临床护理质量，减轻护理人员工作负担，缩短患者住院日。

1 毒蛇导致肢体肿胀作用机制

蛇咬伤后，其成分对机体产生直接作用，而蛇毒中蛋白水解酶可直接影响血管壁内皮细胞，使管壁通透性上升，造成血浆外渗、局部肌肉坏死、组织水肿，严重者甚至造成深部组织溃烂。相关研究发现，透明质酸酶能够将纤维间质、细胞进行溶解，使结缔组织完整性受到不同程度的损伤，促进蛇毒从咬伤部位向周围迅速扩散、吸收[3]。

2 急救护理

2.1 转运与体位

相关学者通过动物试验发现，肢体运动可直接造成受伤部位淋巴重吸收上升，故于转运患者期间需选择轮椅、担架、平车使患者维持平稳状态，规避肢体活动范围[4]。国外学者证实，蛇咬伤肢体需低于心脏水平面，避免毒素的扩散及吸收[5]。而我国相关研究发现，患肢早期需取平放或下垂30—45度，最大程度减少毒素吸收，并于72h后抬高15—30度，且配合相应功能锻炼，有助于肢体消肿[6]。

2.2 切开引流

针对毒蛇咬伤患者，需快速全面清除有毒物质，最大程度规避毒素吸收已成为治疗的关键步骤。现阶段，临床常用手段通常在咬痕周围做“-”或“+”切口，有助于毒素全面排出。但临床研究发现“+”可造成更多神经、血管和组织受到损伤，诱发出血不止，甚至造成局部坏死等现象[7]。另研究发现，通过局部点状、网状切开、八邪穴、八风穴三菱针穴位针刺方案，能够促进毒素全面排出[8]。针对轻度肿胀患者，于切开或针刺后从近心端到远心端通过局部挤压方案进行治疗。而重中度肿胀患者，可通过持续封闭负压吸引，在改善局部肿胀中可取得满意效果。

2.3 局部封闭

临床应用较多的是利多卡因或普鲁卡因注射液使用生理盐水稀释为0.25%～0.5%浓度溶液，用此稀释液溶解胰蛋白酶(浓度5000单位/ml）或糜蛋白酶（浓度800单位/mL）后，以牙痕为中心，在伤口周围作浸润注射或在肿胀部位上方做环状封闭，每次使用胰蛋白酶5万～10万单位，或糜蛋白酶8000～16000单位。神经毒毒蛇咬伤肢体可采用绷带加压固定，咬伤部位也可使用加压垫法。

3 患肢外敷

3.1 中药外敷

3.1.1 季德胜蛇妖外敷

现阶段，临床以季德胜蛇药外敷为常用治疗方案，主要将该研磨成粉状，再配合水或醋，将其调成糊状，外敷在避开切开引流伤口5—10cm肿胀部位。相关学者将毒蛇咬伤患者作为研究对象，通过随机对照试验得出，季德胜蛇药与甘油联合外敷，在改善肢体肿胀方面效果显著[9]。但该项试验对肿胀缓解时间上尚未得出依据，如设计中以“肿胀消除率”作为研究指标。

3.1.2 金黄散外敷

金黄散来自明代著作《外科正宗》卷，其主要成分为大黄、姜黄、天花粉、黄柏、陈皮等，其具有消肿止痛、清热解毒等效果[10]。研究发现，通过酒精、醋、蜂蜜作为调剂制黄金散，于外敷蛇咬伤肿胀部位进行治疗，发现以蜂蜜或醋调制金黄散在治疗第3d，患肢肿胀及疼痛状况得到明显改善，但从安全方面进行分析，最佳调剂为蜂蜜[11]。

3.2 西药外敷

3.2.1 硫酸镁外敷

相关学者将毒蛇咬伤患者作为研究对象，对其实施50%硫酸镁湿敷，结果发现，患者可通过高渗透压在48h内改善水肿状况[12]。但另研究发现，通过磺胺嘧啶银霜湿敷+40%硫酸镁进行对比研究，发现选择磺胺嘧啶银霜在24h后，肿胀开始逐渐改善，而40%硫酸镁组在45h后肿胀开始消退[13]。

3.2.2 丹参注射液外敷

丹参注射液可通过扩张血管、活血化瘀、增加血流量等作用，促进水肿吸收及抗炎的功能，能够有效改善肢体肿胀。相关学者将毒蛇咬伤患者作为研究对象，发现实施丹参注射液外敷，3d患者肿胀状况明显消退，但该措施的相关报道较少，缺乏临床实践[14]。

4 护理措施

4.1 病情观察

患者入院后，护理人员需密切掌握伤口齿痕形状、出血量，是否存在毒牙残留、疼痛程度及性质，并观察伤口部位肿胀程度、范围、扩散及全身状况，针对病情危重者，需安置于重症监护室，密切监测患者各项指标。若患者皮肤产生弥漫性瘀斑、血泡、水泡、全身寒战、吐血、便血、血压下降时，需及时通知医师予以针对性干预。相关学者认为，毒蛇咬伤后需密切监测患者生命体征，如尿量、神志、体征改变，并严格注意有无中毒性休克、心、肺、肾衰竭以及内脏出血等状况[15]。

4.2 心理护理

护理人员需积极评估患者心理特征，并全面掌握其基础资料，多与患者交流，及时掌握患者对疾病认知程度，告知其毒蛇咬伤后的治疗措施、护理方案以及治疗成功案例，采取护理行为干预，使其能够积极配合医护人员实施相关护理及治疗，进而达到预期效果。同时护理人员需做好患者及家属思想工作，及时将良性信息反馈于患者。相关学者提示，个性化心理护理贯穿于蛇咬伤后患者中可获得显著价值，该护理能够充分体现人性化照护精神，可在较短时间内消除患者消极情绪[16]。

4.3 饮食护理

相关学者依据患者病情状况、饮食爱好，制定科学性、合理性饮食方案，通常以流质、半流质饮食为主，充分补充足够维生素，并指导患者多饮水、多吃清淡、利尿、解毒食物，进而促进毒素排出，切勿食用辛辣、油炸等食物。另研究发现，合理的营养支持，可改善蛋白质消耗和营养不良，有利于患者病情快速恢复。

4.4 康复护理

护理人员对蛇咬伤患者早期进行个性化的分级功能康复锻炼，评估患者病情及配合程度，及时开展针对性的健康锻炼，实施多学科合作诊疗模式可以有效促进蛇咬伤肢体康复和创面愈合，减轻患肢肿胀及不适症状，有效缩短患者治疗时间，改善肢体功能，提高患者生活质量。

5 小结

蛇咬伤已成为流行特殊的灾害性、外伤性疾病，无预知及预防性，且伴有治疗复杂、并发症多等特点，故如何有效早期进行相关护理干预，全面降低致残率发生，已成为临床医师重点关注问题。通过文献分析，现阶段对蛇咬伤在流行病学，毒蛇的作用机制、治疗及护理方面，均获得较多研究，但研究结果存在一定差异，尚未统一结论。同时诸多创新方案在临床上尚未广泛实施。针对肢体肿胀治疗及护理中，方案存在多样化，但样本量存在一定局限性，缺乏循证依据，需要更多样本的随机对照试验，对各种方案的优势、缺点进行对比分析，进而为毒蛇咬伤的治疗及护理奠定重要依据及指导。