推拿手法治疗腰椎间盘突出症的机理进展

杨曦

（梧州市中医医院，广西梧州，543000）

腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniat ion，LDH）在临床上是多见的一种脊柱疾病，是临床多见的一种腰腿痛因素[1]。据相关报道显示[2]，国内大部分成年人群均有不同程度与原因的腰腿痛，临床实践发现非手术治疗，即保守治疗能有效缓解大部分LDH 患者，甚至可痊愈，而推拿手法为非手术治疗的首要治疗措施。而对于推拿手法的治疗机理当前尚存在一定争议性，既往说法为复位学说，但诸多病例影像学检查显示突出的椎间盘难以复位。随着电子断层扫描（Comput ed Tomography，CT）、核磁共振成像（Magnetic Resonance I maging，MRI）等当代检查技术的高速发展与免疫学、生物力学的日渐完善，临床对LDH 手法治疗的机理有了更深入的认知[3]。现本文就推拿手法治疗LDH 的机理进展作出以下分析，主要综述内容如下。

1.手法种类

按照施法时患者躯干与肢体移动方向可将推拿手法分为前屈、后伸及旋腰三个种类：前屈类包含直腿抬高法及屈髋法等；后伸类包含扳提手法、腰椎后伸法及牵抖法等；旋腰类包含腰椎旋扳法、斜扳法等[4]。

2.推拿手法LDH 的机理

2.1 手法的生物力学探究腰部推拿手法的生物力学探究，通常采取尸体的脊柱标本模拟展开各种手法。赵颀等[5]采用微型传感器埋入法检测不同姿势下腰椎后关节的受力与位移状况，结果显示旋转复位手法在同侧后关节上有较大调整幅度，还显示采用该种手法时后关节内压呈现波浪形，前半程下降，后半程上升，因此在棘突上拇指推压上作用，力应早期出现，以对关节复位进行配合。由此表明，这种变化可起到松解神经根粘连与减压的作用，突出椎间盘的形变与还纳均是手法推拿治疗LDH 的首要机制[7-8]。推拿手法能部分还纳或完全还纳一些髓核尚未完全退化及外层纤维环完整的突出髓核，但因手法治疗后脊柱又变回原来形态，使腰椎小关节突反复活动，关节囊的伸缩使椎间孔大小与形态发生班花，能对神经周围粘连进行松懈。牟文芝等[9]对手法治疗期间髓核内压采用动态测量后发现，旋转复位手法期间，无法降低髓核内压，反而会导致髓核内压上升，而在手法复位成功时髓核内压上升，因此认为手法期间无法使髓核内压呈现负压改变，故无法还纳突出的髓核。正常的椎间隙在轴向、前屈牵引复合应力的作用下，并不会产生较大髓核内负压改变，直接查看并可测量出通过腰椎扭转、屈曲及拉伸复合应力作用下的椎间盘突出距离神经跟位移的距离，为此LDH 推拿手法的治疗机制是利用改变突出物与神经根间的位移而降低或清除对神经根产生的压迫与刺激，继而起到消除或改善疼痛的作用，并不是髓核的还纳[10-11]。

2.2 推拿手法的影像学探究LDH 症状的出现通常与神经根的机械压迫相关，受到影像学高速发展的影响，为我国诸多学者研究推拿手法的作用机制提供了更为有力的方式[12]。有学者[13]通过对比治疗前后CT、MRI 影像后显示，椎间盘突出的部位、大小及形态仍与推拿前相同，继而表明症状改善的原因并不是椎间盘复位；此外对腰椎旋转复位手法治疗LDH 患者治疗前后MRI 结果展开测量对比能发现手法治疗无法还纳突出的髓核。另有学者[14]通过后伸法对部分LDH 患者展开治疗并比较治疗前后的X 线与CT 变化，结果显示能通过手法整骨、机械牵引的力量使突出物得到不同程度的回纳；其他学者[15]对部分LDH 住院患者推拿手法治疗前后展开CT 分析后显示，在CT 影像上突出物产生左右位移、缩小及扩大等形变，但髓核并未回哪，表明实位移改变与治疗效果并不完全呈正比。推拿手法能使髓核生成一种推力，此种推力是促使椎间盘回纳的首要作用力，回纳的原动力并非是椎间隙负压，其治疗原理可能是由于推拿手法形成的推压力促使突出的椎间盘原来形态发生改变，而不会再对神经根产生压迫而导致疼痛。由上述可见，能从影像学上对治疗前后神经根、椎体等空间的位移进行直观的观察与分析，同时能分析颅脑影像学改，为推拿手法治疗的作用机制提供重要参考依据[16-17]。

2.3 推拿手法镇痛的作用探究推拿手法的镇痛作用是通过调节神经体液与提升组织痛阀而起到镇痛效果，LDH 患者在损伤期间会生成、释出大量5-羟色胺，而致痛物质β-内非肽等均降低，推拿手法等对神经体液系统进行调节，提升痛阀，促使致痛物质的吸收与排泄，对止痛物质的分泌急性刺激[18]。对LDH患者实施推拿手法治疗后其血浆中色氨酸能得到明显降低，且其减低程度与治疗效果存在一定关联，其外周5-羟色胺与色氨酸可能是参与调节镇痛的首要因素。有研究[19]分析对比推拿手法治疗前后患者的血生化后显示，通过推拿手法牵引对LDH 患者展开治疗具有较为显著的镇痛效果。推拿手法治疗能有效降低血中去甲肾上腺素与多巴胺等含量，并加速使代谢产物在机体内的破坏速度，尽早通过尿液排出体外，继而消除或减少患者疼痛状态。推拿手法能对肌腱、皮肤及肌肉等组织感受器，为此其镇痛作用靶、效应途径与电刺激镇痛、刺激镇痛存在相似之处，鉴于这一理论，推拿手法治疗镇痛机理的科学解释须在中枢神经系统作用中深入探究[20]。

3.小结

推拿手法在LDH 患者治疗中广泛应用，效果确切，患者易于接受，不会产生较多并发症风险，被临床及大众称为绿色疗法，近些年逐渐受到临床的广泛关注的脊柱推拿手法治疗也逐渐得到长远发展。而推拿手法治疗LDH 的机理研究虽取得相应进展，但仍具有较多问题，生物力学的研究通常对尸体脊柱标本进行研究，而活体脊柱的生物力学运动与结构均存在一定复杂性，导致尸体试验难以对活体表现展开准确的阐述，但活体试验由于受到条件限制而难以展开。此外影像学，如CT 图像层次易受到扫描节断性的限制，高位突出易出现漏诊现象，由于L5、S1 夹角较大，当扫描层面与椎间盘不在一个平面上时，无法对其进行准确的诊断，且难以对整个椎管形态进行观察；MRI扫描虽有较高诊断准确性，但其对关节面密度与小关节骨质增生变化的分辨率显示效果欠佳，且价格高昂，难以作为常规的一种检查措施。此外，当前治疗LDH 的推拿手法有多种，缺少统一的标准与规范化，影响LDH 推拿手法治疗而导致推拿手法技巧难以提升与无法提升临床效果，同时导致患者对推拿手法治疗产生质疑感。总而言之推拿手法治疗LDH 时应在科学规范的理论引导下展开，确定其作用机制与保持动作规范，这不仅能有效提升推拿手法治疗的效果，同时能在极大程度上降低医疗事故与医源性损伤，且进一步加强临床医师与患者对推拿手法治疗的自信心。