脑卒中后执行功能障碍的评估与康复研究进展

计冠宇

（广西医科大第一附属医院康复医学科，广西南宁，530021）

脑卒中是临床常见症，是指脑部血管阻塞或突然破裂造成血液无法流入大脑而导致的脑组织受损，发病后易引发患者出现偏瘫和呕吐恶心、呛咳和意识障碍等病症。根据病症类型，临床可将脑卒中划分为两类，一是慢性期，一是急性期，其中，前者出现不同程度脑卒中后执行功能障碍的所占比达到30%～66%，后者出现不同程度脑卒中后执行功能障碍的所占比达到18%～75%，能对患者机体健康和日常生活带来严重影响[1]。作为认知功能受损的首发症状与核心症状，脑卒中后执行功能障碍产生的影响仅次于肢体功能障碍，不但会对脑卒中者的全面康复带来阻碍，同时还会对患者日后工作表现、社会参与和功能性预后带来严重影响。通过简述评估脑卒中后执行功能障碍的方法有哪些，对开展康复的研究做进一步阐明。

1.脑卒中后执行功能障碍的评估

就现下而言，临床对于脑卒中后执行功能障碍特异性的评测尚无确切工具，所用的大部分工具都是测量帕金森或痴呆患者的执行功能情况的工具。当前，对于脑卒中后执行功能障碍的诊断及筛查，神经心理学评估是必不可少的手段，其可划分为专项检查法与筛查法。

1.1 专项检查法（1）WCST（威斯康星卡片分类测试）：其起源于1948年，一般被看作是额叶执行功能测定的标准测验[2]。测试涵盖分类卡片128 张与刺激卡片4 张，可根据数目、形状及颜色分类，要求受试者结合刺激卡片依次分化归类128 张卡片；禁止评估者将分类规则告知受试者，仅告知每次选择正确与否。完成分类数与正确应答数、应答总数和持续错误百分数及持续错误数等，均为当前常用评估指标。WCST 主要是对受试者的问题解决能力和定势转换、抽象概括和概念形成、定势维持和工作记忆等内容进行评估，虽然能取得较好效果，但也存在一定局限性，如难度较大、费时、受试者配合度不佳等。（2）SCWT（Stroop 色词测试）：多用于评测临床中执行功能与科研，对执行功能受损情况及时发现有重要意义[3]。SCWT 的组成包括三个卡片，在一张卡片上写有蓝和绿、红和黄四种颜色，要求受试者快且准确地将颜色名读出；在一张卡片上分别画出不同颜色的圆形，即蓝和绿、红和黄，要求受试者快且准确地将颜色名读出；在一张卡片上分别用不同颜色笔写下不同颜色的名称，即蓝和绿、红和黄，注意颜色与色名需不同，要求受试者快且准确地将文字或颜色读出。此测试的开展，是要求被测者能将颜色与文字准确分辨出，其目的是对受试者的抑制习惯性反应能力、选择性注意能力及知觉转换能力情况进行评估，但需要注意的是，被测者的抑制控制能力需佳，相比难度较低的测试，较高难度的测试正确率与完成率不理想。（3）BADS（执行缺陷综合征的行为评价测验）：其是在多种执行功能测量的基础上演变而来，多用于对受试者的各项能力情况进行评估[4]，包括问题解决和组织、计划和监督行为等，包括亚项测试6 个，即找钥匙和修订、规则转换卡片和时间判断、动作计划和动物园分布图，通常以回答问题所用时间与正确数两项指标对执行功能进行评定，24 分为总分，分值与执行功能呈正比。另外，BADS 最大特点为经对日常生活环境的模拟，使测试的客观性与真实性特生，生态效度良好，能对执行功能和日常生活中的缺陷情况进行预测与经检查[7]。而且，在具体操作期间，BADS 对环境与语言依赖性无确切要求，受外界因素影响不大，适用于筛查神经功能受损、老年者的认知功能。

1.2 筛查法筛查法的实施虽然能对受试者有无执行功能障碍情况进行有效判断，但无法看作特异性诊断依据。IFS（认知神经研究所额叶筛查量表）、FAB（额叶功能评定量表）和EXIT25（执行功能面谈量表）均是目前临床常见的筛查方法。（1）IFS：其是一种多用于对痴呆患者执行功能情况进行筛查的测评工具，具有操作便捷等优势[5]，评定时间通常是在10 分钟左右。IFS 包括工作记忆、抽象、反应抑制和转换三个执行功能域，包括亚测验8 个，30 分为总分，分值与执行功能呈正比。（2）FAB：其属于能对执行功能有效反映、对额叶功能较好检查的工具[6]。此量表可检查6 个部分，包括抗干扰能力和语句流畅性、相似性判断和动作程序性，18 分为总分，＜12 分则表示额叶功能异常，分值越低说明执行功能不佳。（3）EXIT25：其为床边筛查执行功能障碍的有效工具，能对早期执行功能障碍进行有效识别[7]，所含项目共计25 个，评估用时约10 分钟，具体可划分为五类，即模仿行为和抑制控制、工作记忆和运动程序及语言和视觉流畅性，满分为50 分， 分值和执行功能呈反比。

2 脑卒中后执行功能障碍的康复干预

2.1 运动训练体育运动能积极影响认知功能。机制具体包括以下几方面，（1）参与运动能使抑郁情绪发生减轻，使认知能力提升；（2）运动的开展有助于清醒与觉醒增加，信息处理能力及认知活动增加，可能和神经递质相关，包括去甲肾上腺素与多巴胺等；（3）有氧运动易使大脑血容量或是脑容量增加。规律性抗阻运动能使脑源性神经营养因子与IGF-1（胰岛素样生长因子-1）水平提升，使同型半膀胱氨酸水平下降，患者执行能力改善。IGF-1 对神经元活性能起到促进作用。有研究指出，进行为期12 周的下肢抗阻运动，有助于脑卒中患者执行功能的改善[8]。另外，也有报道表明，进行为期半年的娱乐活动、有氧运动和平衡运动，能使社区慢性脑卒中者的执行功能提升[9]。

2.2 认知训练认知训练的开展除了能有效改善整体认知功能效果外，还能对补偿、恢复特定的认识能力，包括执行功能、记忆及学习。有研究表明，结合多功能训练方法进行为期3 周的干预，能有效改善脑卒中恢复期者的恢复期，包括词语流畅性、定势转换能力及工作记忆等[10]。也有报道显示，进行为期2 个月的工作记忆相关认知训练后，能显著改善基底核区脑卒中者的执行功能。因人工认知训练存在治疗疗效的个体差异，开展计算机辅助认知训练，不但能减少局限性出现，而且还能使受试者的依从性增加，使疗效提升[11]。

2.3 抗抑郁药物有研究表明，针对脑卒中患者，实施抗抑郁药物进行治疗，能使其执行功能有效改善，且疗效能长期保持[12]。其原因是，抗抑郁药物能对单胺能核活性产生影响，进而能将皮质-纹状体-大脑皮质-丘脑通路激活，该通路有辅助执行功能的作用；而且，抗抑郁药物的实施，有助于神经营养因子和其受体活性的改善，中枢神经功能增强，执行功能提升。

2.4 tDCS（经颅直流电刺激）tDCS 使用弱直流电能对相应神经元直接刺激，通过阈下调节该神经元的膜电位，能改变皮质活性与皮质兴奋性，具有易用、成本低和非侵入性特点。有报道会出，开展后左背外侧前额叶皮质tDCS，可有效提高脑卒中者工作记忆，尤其是患者识别准确率[13]。

2.5 TMS（经颅磁刺激）TMS 利用脉冲磁场对中枢神经系统作用形成感应电流，能将神经细胞膜电位改变，诱发一系列生理生化反应，使患者认知功能改善。rTMS（重复经颅磁刺激）的开展取得效果更理想。rTMS 可划分为＞1Hz（高频）与≤1Hz（低频）刺激，二者调节运动皮质作用有明显前者，后者能对大脑皮质兴奋性予以抑制，前者能使大脑皮质兴奋性增加[14]。而且，TMS 能对神经递质、脑内突触结构等产生影响，使皮质神经细胞膜电位改变，能对特定脑区功能与活动连接网络产生影响；此外，rTMS 能对脑源性神经营养因子活性产生影响，进而能对神经元兴奋性基因表达予以调节，使神经功能改善。有研究表明，实施高频rTMS 用于脑卒中者左额叶背外侧皮质中，对执行功能改善能起到较好促进作用[15]。

综上所述，脑卒中后执行功能障碍普遍且长时间存在，对患者机体恢复产生影响。虽然目前临床在评估脑卒中后执行功能障碍方面无确切标准，一般以神经心理学量表为主，在日后研究中可通过神经电生物技术、影像学等工具相结合，能保证评估数据更具详细性与客观性，能对该疾病的康复机制进一步研究。