经气切造口置入气管插管治疗机械通气并发气管食管瘘1例

冯丽伟 付丽 魏立娜 张清照 晏东波 刘华宇

气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula，TEF）分为先天性和获得性两类。获得性气管食管瘘是由于导管的压迫、摩擦，使气管壁发生坏死，并向后壁穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道[1]。气管食管瘘在机械通气患者中的发生率为5%[2]，也是气管切开危重患者少见的并发症之一[3]。患者通常会出现进食呛咳与反流、呕出咽喉部分泌物等症状，还会因吸入性肺炎及呼吸窘迫而致死[4]。由此可见，气管食管瘘在临床上虽然较为少见，但是后果很严重。如果处理不及时或不恰当，会导致患者死亡。我科收治了1 例重症患者，在治疗过程中发生了气管食管瘘，经过重症医学科联合耳鼻喉科的全力救治，目前患者生命体征平稳，仍在进一步治疗中，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，78 岁，主因“咳嗽、咳痰伴意识不清10 天”于2021年7月19日入我院干部保健科。既往糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等病史。体格检査:T 36.5℃，P 78 次/分，R 21 次/分，BP 135/66mmHg。睁眼不能交流，全身皮肤无黄染，结膜红润，无肝掌及蜘蛛痣，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力0 级。诊断：①肺炎、呼吸衰竭；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常；③低蛋白血症；④电解质紊乱；⑤贫血；⑥肠道菌群失调；⑦气管食管瘘；⑧2型糖尿病。

患者于干部保健科住院期间发热、痰多，一般情况差，咳痰能力弱，7月20日晚出现血氧饱和度降低，需面罩吸氧，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，后为进一步治疗转入重症医学科。转科后，为患者间断行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，并留取灌洗液培养送检，复查化验提示肌酐呈升高趋势，伴有尿量减少，每日给予利尿剂减轻心脏负荷，7月22日复查胃管引流液，潜血阳性，予禁食水，并抑酸、保护胃黏膜治疗。患者凝血功能异常，皮下散在瘀斑，予对症输注冰冻血浆纠正凝血功能，并进行股动脉置管PICCO 监测心排量，予减少静脉营养摄入逐渐增加鼻饲营养剂支持。患者持续低氧血症，予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，DUOPAP 模式，参数：Ps 12cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO290%，f 12 次/分，Ph 20cmH2O。并根据血气分析下调呼吸机参数。但是由于患者年老体弱，病情危重，再次插管，脱机困难，于2021年8月3日在局麻下行气管切开术，术后间断予伤口换药，并逐渐下调呼吸机参数。患者病情危重，无法脱机，持续予气切套管处接呼吸机辅助呼吸，予抗感染、雾化、吸痰、平喘、抑酸护胃、保肝、利尿、营养支持、新活素抗心衰、异舒吉扩冠、纠正电解质紊乱、予去甲肾上腺素升压治疗、输注血小板补充血小板、输白蛋白纠正低蛋白血症、输红细胞纠正贫血治疗，有序进行各项治疗。10月8日患者呼吸机提示潮气量偏低，患者血氧下降，心率加快，胃肠减压中可见较多气体，结合患者长期带机考虑气管食管瘘的发生，于是调整气切套管型号，更换气切置管，增加气囊注气后略有好转。行胃镜检查，发现原气管切开气囊位置有一小瘘口。同时为患者留置鼻肠管以保证营养供给，且可以预防胃肠胀气。由于考虑囊压有规范要求，囊压过大可能会造成患者局部气道的进一步损伤，因此不可以过度增大囊压，10月13日重症医学科联合耳鼻喉科，为患者行气切造口处置入气管插管接呼吸机辅助呼吸，继续各项生命支持，目前患者生命体征平稳，仍在继续治疗中。

2 讨论

2.1 气管食管瘘形成的原因气管食管瘘多发生在患者接受机械通气50 天左右[5]，由气囊对气管壁局部的长期压迫造成。此类患者长期接受机械通气治疗，气囊持续处于充气状态，压迫气管壁的某个固定部位，对气管壁局部的压力较大，持续时间长，造成局部气管壁软化、塌陷、萎缩，发生气管食管瘘。另外，患者反复感染损伤气道，整体营养状态差均是气管食管瘘发生的危险因素[6]。然而，在气管食管瘘出现的早期，或者是瘘口较小时，由于气囊压迫在瘘口的位置，临床表现不明显，在拔除气管插管前不易被发现[7]。

该患者高龄，营养状况差，病情危重，间断腹泻，摄入不足，消耗较大，再加上长期接受机械通气治疗，首先是经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，后又经历了二次插管，患者脱机困难，后行气管切开术，气囊处于充气状态，因此患者气管壁长期受气囊压迫，造成了气管食管瘘。

2.2 气管食管瘘的诊断方法当患者出现可疑气管食管瘘时，可以让患者口服美蓝，然后在纤维支气管镜下观察美蓝是否从气管瘘口溢出即可确诊。口服美蓝时，嘱患者做咳嗽动作，更容易发现气管食管瘘的瘘口位置。然而，此类患者大多昏迷，神志不清，无法经口进食，留置鼻胃管进行鼻饲营养，因此无法口服美蓝，此项方法对于危重患者来说可行性较差[8]。

使用纤维支气管镜检查，镜下观察患者气管食管瘘的瘘口位置及大小，此方法客观、准确。但是患者长期留置经口气管插管或气管切开置管，当纤维支气管镜进入经口气管插管后，由于有气管插管管壁及气囊的阻隔，即使患者此处出现瘘口，镜下仅显示为活动度较大，且图像较模糊，无法清晰观察到瘘口情况，不利于明确诊断。为了确诊患者是否发生气管食管瘘，也可以行CT 或核磁检查，但是此方法难以诊断瘘口较小的气管食管瘘。

口服可显影的泛影葡胺，观察是否会在气管内显影。此方法为：患者侧卧时吞咽40%的泛影葡胺5ml，在口腔期和咽期显影正常，当吞咽动作完成后，观察泛影葡胺是否在气管内显影，如果反流在气管内显影，患者咳嗽剧烈，即可诊断患者出现了气管食管瘘[9]。

由于患者病情危重，呼吸衰竭，肺功能差，咳嗽反射差，因此口服或食管腔内注入亚甲蓝或者泛影葡胺，会通过瘘口进入气管从而进入肺内，导致患者肺部感染加重。

该患者于10月8日呼吸机提示潮气量偏低，患者血氧下降，心率加快，胃肠减压中可见较多气体，结合患者长期带机考虑气管食管瘘，调整气切套管型号，增加气囊注气后略有好转，于是行胃镜检查，发现原气管切开气囊位置有一小瘘口。使用可视胃镜检查，在镜下清晰看到插入气管内的气管插管或者气切置管的套囊，可明确诊断患者此处出现了气管食管瘘。此方法清晰可见，操作较方便，还能避免注入显影药物对患者造成肺部感染加重的风险，因此，临床上可行性较好。

2.3 气管食管瘘的治疗患者一旦发生气管食管瘘，必须尽快干预，积极治疗。否则使用呼吸机辅助呼吸的患者，会造成进行性通气不足，从而影响生命体征，危及患者生命，同时也会造成更严重的肺部感染。

目前根本的治疗气管食管瘘的方法是手术修补，去除瘘管和病变的组织，双层缝合气管及食管缺口，修补气管食管的异常通道。然而，绝大多数患者是由于长期带机而造成气管食管瘘，此类患者病情危重，合并症多，无法脱机，因此，少有手术机会行气管食管瘘修补术。

有文献报道，经皮内镜下胃造瘘术（PEG）可以提高气管食管瘘口的愈合率，是危重症良性气管食管瘘患者最佳的治疗方法[10]。也有研究表明，经纤维支气管镜局部注入或者是气管内滴注重组人表皮生长因子，也可以促进气管食管瘘瘘口的愈合[11]。另一种方法是运用食管金属加膜支架置入气管内，能够迅速缓解症状，达到修补的目的[12]。

该患者于10月8日出现气管食管瘘，此时由于患者病情危重，高龄，并发症较多，不适合手术修补，我们及时更换了新型的气切套管，此气切套管较普通气切套管长，目的是超过瘘口的位置，以保证患者有效的通气量，并且适当增加气囊压力，以减少漏气量，且妥善固定导管。然而，于2021年10月13日，此气切套管再一次出现了严重漏气，此时重症医学科联合耳鼻喉科为患者行气切造口置入气管插管术。此方法为2005年开科至今第1 例，经气切造口置入气管插管的患者可以使气管插管的置入深度更深，气囊位置可以超越气管食管瘘的瘘口位置，保证患者的有效通气，避免反流和误吸。气囊的位置也避开了原来气管切开置管的气囊位置，可以有效缓解气囊对气管壁原部位的持续压迫，保证治疗的有效进行。

综上，患者在机械通气治疗期间发生了气管食管瘘，应及早干预，积极治疗，在无法施行手术修补的情况下，尽快为患者建立新的人工气道，封堵或超越气管食管瘘的瘘口位置，保证患者的有效通气量，维持生命体征的稳定。气管食管瘘的发生重在预防，去除各项危险因素，加强营养，控制感染，定期更换气切套管，控制囊压，尽量避免机械通气患者气管食管瘘的发生，保证患者治疗的有序进行，维持生命安全，促进早日康复。