赵明君治疗气血两虚型缓慢性心律失常经验

尚 雨，赵明君，潘 超，李舒钰，周巧瑞

缓慢性心律失常是以心率<60次/min为特点，是心血管系统的多发病，包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等[1]，病情轻者可能无明显症状，后期重者可能危及生命[2]，多由于心脏传导功能受阻，引起心率减慢、心脏射血功能和心排血量降低，导致心、脑等诸多重要脏器供血不足，从而引起一系列临床症状。现就赵明君教授治疗气血两虚型缓慢性心律失常的遣方用药经验加以浅析。

1 引经据典，气血辨治

中医古籍、文献中无缓慢性心律失常之名的载录，根据临床表现将其归属于中医“心悸”“怔忡”范畴。“心动悸”“惊悸”首出于汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，其记载：“伤寒，脉结代，心动悸。”《景岳全书·怔忡惊恐》云：“心脾血气本虚，而或为怔忡”，强调气血本虚与怔忡发病之缘由。《仁术便览·惊悸怔忡》记载：“归脾汤，治思虑过度。劳伤心脾，健忘怔忡。”论述心脾与惊悸之关联及古典方药治疗本病的应用。

“气为血之帅，血为气之母”，气血是人体生存之根本，奉养五脏六腑之精华。《医论三十篇》记载：“血不独生，赖气以生。”人体内营养之气以气化方式，借助五脏之气，直接参与，并将心肺的精微物质转化为血液，营养心脏而疏布全身，气足则血旺，因此精气的充足、气机的顺畅是化生血液的必要前提，人体情志的稳定为气以生血提供了充足条件，二者相互影响，互为因果。同时血液能濡润、滋养全身之气，气附血而存在，血液散布循环全身，为气的活动和化生提供营养来源，维持生理功能，血足则气盛，气顺血和则疾病进展缓慢，病情控制平稳，预后良好；血壅痰瘀，则疾病危重，预后不良。血因气而生，气附血以行，二者相衍相生，互资互用。《丹溪心法》记载：“人之所主者心，心之所养者血”，心血充盈、心气充沛，心脏才能搏而有力、跳而有节、脉速如常。赵明君教授临床辨证多数缓慢性心律失常的发生与气血有直接关系，病人多数为中老年人，平素气血匮乏，加之久劳耗伤使之脏腑气血虚衰，导致阴阳气血失衡；久病失治，迁延日久，外界、内在多种因素相互影响使之气血俱虚，甚者气滞血瘀而发病。故赵明君教授认为此病多虚实错杂，本虚标实，病机为气血两虚、心脉失养。

2 五脏相因，心脾重治

心合血脉之主，脾纳气血之源，二者主源之流，共主机体阴阳气血之平衡。《灵枢·决气》记载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦脾胃所化水谷精微之气，循三焦，注心脉，以滋心阴、养心阳、化心血。心血得充，脉有所养，故搏之有力、跳之有节。心血化而为精，循环全身注入脾脏，滋养脾土，维持、促进脾之运化，调节脾之功能。阴阳五行中，心属火，脾属土，火生土，心火为脾土之母，因此，心阳、心气对脾胃具有促进、激发作用，脾胃化生之气血对心阳、心阴有滋养之功，心脾母子之及，相资相生，气血同根同用。若平素过食肥甘滋腻之品或久居潮湿阴暗之地，必损伤脾气，耗亏脾阳，脾土虚乏，气血化源无助，津液布散障碍，血停成瘀，津聚成痰，痹阻心脉，不通则痛触发心悸，故赵明君教授主张调脾、顺气，顾护脾脏[3]，同时化痰、散瘀、消徵。经络方面，心与脾胃密不可分。足阳明之经，其分支入胸腔，下穿膈肌，直属胃而络脾；足太阴之经循胃以分支，上行通过膈肌，注入心中，交于手少阴之经[4]。经络之过，经气所及，故脾胃纳运健常，心血充盈，心脉舒张有力，心脏搏而有形，三者协同影响。以中医五脏一体观而论，心悸虽源于心，但与肝、脾、肺、肾四脏密切相关[5-6]，肺朝百脉、肝之藏血、心肾之君相安位、脾之生统气血之间互相影响。故赵明君教授倡导的“五脏相因，心脾重治”思想与近代中医“五脏相关”理论[7]、从心脾论治缓慢性心律失常[8]思想基本一致。

3 据证立法，药法相合

3.1 气血平补，芪归以主 临床缓慢性心律失常病人多为中老年人，年老体弱，脏腑功能减退，心脾素虚，气血匮乏，故治疗时重以扶助正气、调理心脾、补益气血，同时恢复脏腑的生理功能，调节机体阴阳平衡。黄芪，甘温、入脾经，素有“补脾益气要药”之称，《本草备要》记载：“黄芪炙用补中，益元气，壮脾胃。”以黄芪为君，大补脾脏之气，改善脾胃功能，促进中焦纳运之效，使气血化源有本，心脾有血可充，再加白术可增补气健脾之用；当归入心肝脾经，为“补血圣药”，其一可养心肝之血，同时有改善冠状动脉循环之效；其二可作行血活血之用。黄芪、当归两药相伍，旨在调顺脾气、复生心血，使肝心有养，气血有生，正气得补，脏腑有调，病有所归。

3.2 滋阴行气，擅专佛手 赵明君教授认为治疗心悸不仅应补气、升阳、补血，而且应滋阴、行气。人体是一个有机的整体，阴阳相生相克，阳得气而生，阴为阳而长，气与阴相行，阴、阳、气三者相互为用，阴平阳秘，气机顺畅，机体才能不生疾患。心阳鼓动心脉，使心脏搏动，心阴滋养心阳、辅以心气使血液运行。倘若心阴亏虚，阴不养阳，阴阳失衡，则心阳无制，亢盛之阳鼓动血脉，可见心悸、怔忡等症状，因此，赵明君教授治疗时多加用佛手、麦冬等行气、滋阴之品，使亢阳自安，心气自平。《本草纲目·果部·第三十卷》中记录佛手“煎汤，治心下气痛”。佛手虽为理气药，入肝胃经，具有疏肝行气、止痛、燥湿之效，但其性微温而辛，能顾护阴津，无燥烈伤正之忧，理气行气无劫阴之弊[9]，麦冬、佛手相配能振心阳、顺心气、护心阴，进而使心悸得平、心律得复，故治疗心悸滋阴行气之时尤为适宜。

3.3 宁心安神，通脉活血 心者神明之主，神息于内，心脏自安；神浮于外，居无所寄，失于内守，则心悸，自觉心中跳动，夜寐不安，难以入眠。临床上老年人多脏腑气血虚弱，心血耗损，同时伴有痰邪秽浊、瘀血阻滞经络，心脉痹阻、气滞血停，心神失却濡养，使之阴不外守、阳不内安，阴阳失调，心神受扰，导致夜间睡眠困难，故赵明君教授临证加减为顾养心神，因此多加入制远志、生龙骨、生牡蛎、合欢皮等安神之品摄养神志以助睡眠。基于王清任《医林改错》“瘀血”之病因，治疗时辅以活血化瘀[10]，佐以红景天等通脉活血之物调顺心气、疏通心血、静养心神，使神魂归附、睡眠自安。

4 临证用药特点

赵明君教授着眼于“心脾气血两虚”之病机，“五脏相因，心脾重治”之纲要，“益气健脾”“养心补血”“宁心安神”之原则，以黄芪、太子参、制远志、生龙骨、生牡蛎、合欢皮、当归、红景天、茯苓、麦冬、佛手等为主方，临床灵活运用，随证加减。方中黄芪、太子参益气健脾，有实验显示，黄芪的有效活性成分黄芪总黄酮具有明显的抗心律失常作用[11]；当归补血活血；黄芪配当归，当归养心肝之血，以补血合营；黄芪生稚阳之气，以益气合源，二者相伍以释气血相通。远志交通心肾、宁心安神，合欢皮解郁安神而活血，红景天益气活血散瘀，通行血脉，佛手疏肝行气而不伤阴，无柴胡劫肝阴之弊，使阴得以化，阳得以生，气得以行。方内诸药性平而缓，主入心脾，以健脾益气、补血养心为主。若有气血两虚兼心阴虚者，可加酒黄精、北沙参、麦冬、生地滋阴生津；若有舌苔厚腻，腹胀食欲欠佳者，可加炒莱菔子、炒鸡内金、生山楂健脾和胃、行气消食；大便干燥难行者，加炒火麻仁；若夜眠欠佳者，加龙骨、牡蛎安心神、助睡眠；若平素性情急躁易怒者，易上火，加菊花、蔓荆子清肝平肝，泻木旺之火；若汗出频繁者，加浮小麦、防风益气固表止汗。

5 医案举隅

案例[1] 病人，男性，63岁，2020年9月8日初诊。主诉：发作性心悸、胸闷近3个月余。病人自述3个月前无诱因出现心慌、胸闷，伴胸痛，发作时伴有气短、汗出、乏力，多于劳累后复发加重，曾于多家医院诊断为心律失常，治疗后病情未得到有效控制，平素夜休差，夜间梦多，舌质黯淡，苔薄，脉细弱。既往有冠心病、高血压病史。门诊心电图示：心动过缓(心率为37次/min)，心律不齐。西医诊断：缓慢性心律失常，冠心病。中医诊断：心悸，心脾气血两虚证。治法：益气健脾，养心补血，宁心安神。组方：黄芪30 g，太子参10 g，红景天15 g，麦冬10 g，当归10 g，丹参15 g，茯神15 g，佛手15 g，合欢皮15 g，制远志10 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，生川牛膝15 g，共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：诸症均有好转，气短、乏力减轻，睡眠有所改善。上方去麦冬，加麸炒白术10 g、炒薏苡仁15 g，继服14剂。

三诊：近1个月偶有胸痛，持续数秒。上方去茯神、生川牛膝，加醋延胡索15 g、甘松10 g、炒白芍12 g、桑寄生15 g。继服7剂，嘱其注意饮食，加强锻炼。

四诊：病人无其他明显不适，嘱其继服上方巩固。

按：本例病人辨证属于心悸，赵明君教授诊为心脾气血两虚、心脉失养证。药用黄芪、太子参益心气而健脾气，当归补益心脾之血，丹参、红景天补血而活血通脉，加茯神增益气健脾之效；龙骨、牡蛎、合欢皮、制远志济通心肾、调养水火、重镇安神；佛手疏肝、行气、养阴；麦冬滋阴润肺，清心安神；牛膝补益肝肾，培本固元。考虑服药后效果良好，故二诊加白术、薏苡仁增健脾益气之功，利水强心，改善心功能；三诊加白芍、甘松、延胡索调肝醒脾、理气止痛。赵明君教授治疗过程坚持中医整体观念及辨证施治，治其标而肃其本，补心脾而养五脏，辨证精确，用药灵活。

案例[2] 病人，男，56岁，2020年11月17日初诊。主诉：发作性心慌、气短2个多月，加重10余天。病人自述2个月前因劳累后自感心慌、气短，疾病发作时口服速效救心丸可缓解，后未就医及诊治。近10天因过度劳累，心慌频繁发作，伴有气短、头晕、乏力，偶有胸闷、胸痛感，休息后可缓解，平素夜休不佳、睡眠较浅，舌质暗、苔白厚，脉弦细。门诊动态心电图示：窦性心动过缓，二度Ⅱ型房室传导阻滞，心律不齐。西医诊断：缓慢性心律失常，二度Ⅱ型房室传导阻滞，心律不齐。中医诊断：心悸病，气血两虚证。治法：补气益血，滋阴安神，活血行气。组方：黄芪15 g，当归15 g，党参10 g，麦冬15 g，佛手15 g，酒黄精15 g，合欢皮15 g，制远志10 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，甘松10 g，陈皮10 g，焦山楂15 g，炒神曲10 g，太子参10 g，共14剂，每日1剂，早晚温服。

二诊：服药2周后，病人心慌、气短、头晕、乏力均明显好转，睡眠有所改善，大便稍干、活动后易出汗。故上方去酒黄精、陈皮，加炒火麻仁、浮小麦、防风，继服14剂。1个月后复查动态心电图大致正常(平均心率64次/min)，无明显不适症状。

按：本例病人属于劳累损耗气血，劳伤心脾，心脉失于濡养，故见心慌、气短，气血不能上行滋养清窍，见头晕。本方以黄芪、当归为君，主以补气生血，加党参增养血健脾之效；配以太子参、麦冬、佛手、酒黄精、甘松养阴、生津、行气；以合欢皮、远志、龙骨、牡蛎平肝潜阳、解郁安神；辅之山楂、神曲健运中州、疏通气机；二诊时考虑病人大便干加炒火麻仁以下气、润肠通便，佐以浮小麦、防风益气固表止汗。

缓慢性心律失常为临床多发病，以心率减慢为主要特点，赵明君教授治疗本病时，根据多年临床经验，运用“补益气血”“养心健脾”“宁心安神”“通脉活血”等治法，以中医辨证论治为基础，从疾病本质出发，辨病审证，据证立法，以法选方，临床灵活运用；擅以中药改临床症状，调整脏腑生理功能，提高生活质量，同时嘱病人愈后调护，疗养并用，临床疗效甚佳。