中医药干预慢性心力衰竭机制探讨

祝德伟，李秋媛，杨朴强

慢性心力衰竭是各种原因引起的静息下或活动后心排血量不足的一种综合征[1]，常继发于高血压、心肌梗死、心房颤动、心肌病等各种心脏疾病。目前针对慢性心力衰竭的治疗缺乏根本措施，西医常规药物治疗或非药物治疗可一定程度改善病人临床症状，但在改善再住院率、死亡率等方面不佳[2]。中医药治疗慢性心力衰竭疗效肯定，副作用小，可为临床医生提供更多的选择。

1 病因病机

慢性心力衰竭虽然在中医学中无明确病名，但相关症状及病机在中医古典医籍中多有记载，归属于中医学“心水”“心胀”“心咳”“水肿”等范畴[3]，最早记载于《内经》中。《素问·痹论篇》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，其对心力衰竭脉象变化有了进一步阐述，认为脉不齐是本病的脉象表现。《素问·举痛论篇》记载：“劳则喘息汗出……过劳耗气，心气不足，血不得运”，《灵枢·胀论》中云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”，指出心力衰竭发生时，以气短为主要临床表现，提示劳倦内伤是导致心力衰竭的发病因素。《金匮要略》记载：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，不仅指出心力衰竭水肿以双下肢多见，并且提到利尿可改善心力衰竭病人水肿情况。金晓等[4]总结吴焕林教授经验，认为心力衰竭虽病位在心，但疾病的发生、发展、转变与肝、肺、脾、肾密切相关。谢华宁等[5]认为慢性心力衰竭病位在心，与肺、脾、肾相关，病因多为脏腑虚损，使气化失职、水饮内停或血脉瘀阻所致，并指出阳虚水泛为病机的关键。

2 相关机制

2.1 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 慢性心力衰竭发生后，肾血流量进一步降低，从而激活RAAS，促进醛固酮分泌，引起水钠潴留，增加体液量及心脏前负荷，加重心肌损伤和心功能恶化。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)为RAAS的重要活性因子，AngⅡ激活不仅参与血管升压素、肾上腺素、醛固酮的分泌，并且直接导致心肌间质纤维化，加快心力衰竭进程[6]。张光等[7]在常规西药基础上加用疏肝解郁益气温阳方药治疗，结果显示，改善心功能机制可能与调节内皮素1、AngⅡ血管活性物质有关。谢璇等[8]研究显示，苓桂术甘汤可抑制心力衰竭病人RAAS活性，降低AngⅡ，调节交感神经系统，从而改善慢性心力衰竭症状，延缓疾病病程。杨向阳[9]通过腹腔注射阿霉素方法构建大鼠心力衰竭模型，结果显示，益气温阳方能抑制AngⅡ、醛固酮释放，改善心肌损伤，从而保护心肌细胞，增加心肌收缩力。

2.2 抑制炎症反应 有研究显示，慢性心力衰竭发生时，炎性因子可抑制心肌收缩力，影响心肌细胞凋亡，介导左心室重构[10]。李琳等[11]采用加味生脉颗粒治疗60例气阴两虚型慢性心力衰竭病人，结果显示，加味生脉颗粒可提高左室射血分数，缩短左室收缩末期内径和减小左室收缩末期容积，改善心功能的机制可能与抑制白细胞介素-6、白细胞介素-17、肿瘤坏死因子-α炎性因子表达有关。邵正斌等[12]采用芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭，结果显示，芪参益气滴丸通过抑制炎性因子表达，缩短左室收缩末期内径和减小左室收缩末期容积，提高左室射血分数，从而改善病人心功能。付军等[13]通过结扎左冠状动脉前降支构建心力衰竭大鼠模型，观察调脾护心方对炎性因子的影响，结果显示，调脾护心方可抑制Toll样受体4和肿瘤坏死因子-α表达。

2.3 改善心室重构 心室重构是心力衰竭的病理基础，包括心腔扩大、心肌肥厚，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网改变。有研究显示，心肌细胞凋亡在慢性心力衰竭进展中发挥着重要作用，可影响心脏收缩功能，诱发或加重心力衰竭[14]。胡黎文等[15]将80例慢性心力衰竭病人随机分为对照组和治疗组，治疗组在常规西药基础上加用真武汤合桂枝茯苓丸治疗，结果显示，真武汤合桂枝茯苓丸可抑制超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎性因子和RAAS激活，逆转心室重构。王栋[16]在常规西药抗心力衰竭基础上加用益气温阳利水方联合针刺双侧心俞穴治疗慢性心力衰竭，结果显示，中药联合针刺不仅能降低白细胞介素-17、肿瘤坏死因子-α水平，同时可减轻心肌细胞凋亡，抑制心肌肥厚，改善心室重构。付仲颖等[17]采用阿霉素注射法构建心力衰竭大鼠模型，观察参附注射液对慢性心力衰竭大鼠Janus激酶-信号转导子与转录激活子(JAK-STAT)细胞信号传导的影响，结果显示，参附注射液可阻断JAK-STAT细胞信号传导，抑制细胞因子释放，减少JAK1、STAT3蛋白表达，从而改善心肌重构。

2.4 改善心肌能量代谢 心肌能量代谢障碍引起心肌细胞缺血缺氧，引起心脏代偿性肥大，进一步导致心力衰竭发生。有研究显示，心脏长期处于超负荷状态，消耗大量心肌能量，心肌细胞能量产生障碍引起心脏失代偿[18]。赵丹丹等[19]研究显示，气虚血瘀为心力衰竭的基本病机，采用益气活血法抑制炎症细胞活性，改善心肌能量代谢，进而延缓心力衰竭发展。吴繁等[20]选取慢性心力衰竭病人作为观察对象，结果显示，参芪益气方联合西药治疗心气(阳)亏虚、血瘀水停型心力衰竭，可改善病人心肌能量消耗和血清游离脂肪酸水平。方焕松等[21]实验模型研究表明，四君子汤可调节慢性心力衰竭大鼠琥珀酸-CoA连接酶GDP-形成β亚基(SUCLG2)蛋白、丙酮酸脱氢酶复合体表达，调节能量代谢，减少心肌重构，从而改善心功能。缪萍等[22]采用四逆汤及不同的配伍方药治疗阿霉素诱导的心力衰竭大鼠，结果显示，心力衰竭模型组大鼠心肌三磷酸腺苷(ATP)含量降低，一磷酸腺苷和二磷酸腺苷含量增加，采用四逆汤治疗后，心力衰竭大鼠心肌ATP含量提高，心肌能量代谢改善。

中医药在改善心力衰竭病人血管内皮功能和氧化应激、增强心肌收缩力、改善水钠潴留等方面有较好的疗效。王景[23]采用丹红注射液联合西药治疗老年慢性心力衰竭，结果显示，丹红注射液可阻断还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)/还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)激活，抑制氧自由基生成，从而改善心功能。宋金玉等[24]研究显示，血府逐瘀汤通过低氧诱导因子-1信号通路、腺苷酸活化蛋白激酶信号通路、肿瘤坏死因子信号通路及白细胞介素-17信号通路，改善病人内皮细胞功能，缓解心肌缺氧状态，保护心肌细胞凋亡及血管重构。贾磊等[25]对60例气虚阳虚型心力衰竭病人的临床研究显示，益气温阳强心方可提高病人左室射血分数，左室射血分数是反映左室收缩功能的重要指标，提示益气温阳强心方可增强心肌收缩力。张献献等[26]采用中药治疗心力衰竭伴有利尿剂抵抗，结果显示，强心利水方可增加病人每日尿量，改善利尿剂抵抗。刘淑荣等[27]对阿霉素诱导的心力衰竭大鼠实验研究结果显示，益气活血利水方药能改善心力衰竭大鼠液体潴留情况，其机制可能与水通道相关蛋白表达相关。

3 小结及展望

近年来，中医药治疗慢性心力衰竭方面优势明显。通过探讨近年来中医药治疗慢性心力衰竭的相关机制进展，发现中医药能多方位、多靶点治疗慢性心力衰竭，包括抑制RAAS激活，逆转心室重构，抑制炎症反应，改善心肌能量代谢和利尿剂抵抗等。今后应开展高质量的临床及实验研究，为中医药治疗慢性心力衰竭提供充分的循证医学依据，为中医药治疗慢性心力衰竭的广泛开展发挥更大作用。