周华教授治疗心律失常临证经验

朱迪晖，王 田，刘 茜，戎靖枫，杨 涛，周 华

心律失常是临床常见的心血管疾病，常并发于冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎等，无器质性疾病的正常人群中常见。心律失常临床表现复杂，病人常有明确的心悸、黑蒙，甚至出现心源性猝死，也可无症状。心律失常可能是某些心血管疾病病人最早或唯一的临床表现[1]。在积极治疗原发疾病基础上，电生理及应用抗心律失常药物是常见的治疗方式，但电生理治疗有局限性，同时部分病人对微创手术存在恐惧心理，不能配合。抗心律失常药物均有致心律失常的作用[2]。中药治疗心律失常的优势在于整体调节，从多途径、多环节、多靶点阻断心律失常发生，在心律失常的治疗中发挥一定的作用。周华教授，上海中医药大学博士生导师，数十年潜心于心血管疾病临床及基础研究工作，尤擅心力衰竭、胸痹的遣方用药，对心悸有独到见解。周华教授在长期临床实践中，辨病辨证治疗心律失常颇有心得，疗效确切，现介绍如下。

1 审证求因，病机发微

中医学中无心律失常的病名，对临床症状和治疗的描述散见于“心悸”“怔忡”“眩晕” “厥证”“胸痹”等证中。《内经》虽无心悸的病名，但已有类似记载。《素问·举痛论》记载：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。张仲景《伤寒杂病论》和《金匮要略》中正式提出了“悸”与“惊悸”的病名，并指出其与惊扰、水饮、虚劳等因素相关，即体虚受邪。后世对心悸多有发挥，《丹溪心法》提出：“责之虚与痰”，又如《医林改错》认为瘀血内阻是心悸怔忡的病因。

周华教授指出，临证务必先辨主病。心悸一症，常兼见于其他疾病中，必当细审主病，尔后各病治法联系互参。对无症状的心律失常，令中医无证可辨，故当先辨病，再辨证。现代医学无较好的治疗方法，遣方用药则以养心血、安心神为主。

当辨病势，即惊、悸、怔忡，《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》记载：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人之将捕之也。”惊悸、怔忡临床上虽多并称，但实质不同，除起病原因外，病势轻重即为三者区别。临证病势重者当急则治标，必要时联用抗心律失常西药，病势轻者缓则治本，悉心调治，无得参差。

三者辨证候，心悸形成常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。总之，不外虚实两端。李中梓《病机沙篆》记载：“人之所主者心也，心之所主者血也，心血消亡，神气失守，则宅舍空虚，痰因以客，此怔忡之所由作也……所悸也，一属虚，一属饮”。实证者，有水饮、瘀血、痰浊，或兼见寒热，而虚证者心之气血阴阳不足，或见虚寒、虚热，或虚实夹杂，致病情纷繁。《灵枢·本神》记载：“心藏神，脉舍神”，基本病机是心神不宁，故在辨证论治基础上加用养心安神或金石重镇之药，多有事半功倍之效。

2 遣方用药，验案举隅

2.1 心气不足者治以益气安神定悸 病人，男，37岁，2019年9月23日因“心悸2年”就诊，病人2年前因情志刺激出现心悸(自觉心动过速)，时轻时重，每因劳累诱发，经中西医调治稍有好转未能痊愈，排除阵发性室上性心动过速等心律失常，常服酒石酸美托洛尔(倍他乐克)25 mg，每日2次口服。二便调，纳可寐尚安。舌淡，苔稍黄腻，脉虚数。甲状腺功能及其他验室检查均未见明显异常，Holter示：窦性心律，平均92次/min，最慢62次/min，最快122次/min，为窦性心动过速。诊断为心悸病，心虚胆怯证。治则益气镇惊、养心定悸。方用安神定志丸加减。组方：生黄芪45 g，党参30 g，当归15 g，丹参15 g，葛根10 g，炙甘草9 g，远志9 g，生龙骨、牡蛎各15 g，天冬、麦冬各9 g，五味子9 g，甘松6 g，补骨脂9 g，薏苡仁15 g。2019年10月7日二诊：心悸较前大为减轻，守方，嘱倍他乐克用量减半。后逐渐停用西药，守方调治2个月而愈。

按：心位君位，所以主之者神也，惊则气乱，心神不能自主，故发为心悸。心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安。脉虚数为心神不安，气血逆乱之像，若以为苔稍黄腻，脉数为热，应用大剂量黄连等药，则不妥。故拟方大剂量党参、黄芪为君，配伍远志、生龙骨等，取安神定志丸之义。当归之甘，以补心血，丹参之寒，以生心血；五味之酸，以收心气，二冬之寒，以清气分之火，仿天王补心丹之配伍。甘松、补骨脂为周华教授习用药对，周华教授认为其对正气不足邪气不盛的快速心律失常有较好的疗效。

2.2 痰瘀互结者治以活血化瘀，豁痰定悸 病人，女，59岁，2020年8月26日因“晨起胸痛伴心悸2个月”就诊，2个月来晨起胸中刺痛伴心悸，持续数10 min至数小时不等，平素时有头晕头痛，腰膝酸软，大便时溏，夜寐一般。舌红，苔白腻，脉缓而滑。既往曾行冠状动脉造影明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，规范服用阿司匹林、阿托伐他汀、缬沙坦等药物，曾服硝酸酯类药物无效。心电图示：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T改变。诊断为胸痹心痛病，痰瘀互结，心肾阴虚证。治则活血化痰、补益心肾、止痛定悸。方以瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮加味。组方：瓜蒌皮9 g，薤白9 g，丹参15 g，川芎20 g，葛根15 g，佛手9 g，檀香3 g，炙甘草9 g，泽兰9 g，天麻9 g，白芷12 g，潼蒺藜9 g，炒白术15 g，生地黄、熟地黄各15 g，生山楂9 g，车前子30 g，芡实6 g，枣仁18 g，夜交藤15 g，煅瓦楞30 g，7剂。2020年9月9日二诊：胸痛稍减，仍心悸，未见头晕头痛，舌脉未变。原方减白芷、潼蒺藜、炒白术，加生黄芪30 g、苦参9 g、茶树根15 g、桑寄生9 g、干姜3 g、煅白螺壳15 g、苍术9 g，改炙甘草18 g，14剂。2020年9月23日三诊：诸症缓解，舌红，苔薄腻，脉小滑。复查心电图示：窦性心律，ST-T改变。加减调治3个月而愈。

按：本案病人为胸痹一病，兼见心悸，经规范西医治疗仍有不适。病人病久，为本虚标实之证，何以得知？胸中刺痛是为瘀血阻络，痰浊阻滞气机故见脉缓而滑。《黄帝内经》记载：“年四十而阴气自半，起居衰矣”。病人素体阴虚，晨起阳气初升，引动痰瘀之邪，故见不适。方以瓜蒌、薤白辈豁痰开结，丹参饮化瘀通络，去半夏之燥，以佛手代之，葛根通心络，川芎行气血又可上行头目止头痛，车前子、芡实给痰邪以出路，二地益肾，枣仁夜交藤安神，瓦楞护胃。当药证相应，缘何效微？故二诊加用生黄芪助正气，少予干姜通阳豁痰，苦参、茶树根、桑寄生为周华教授治疗心悸所习用，用于心悸阴虚有热者效果尤佳。现代医学证实，苦参主要成分治疗各种类型心律失常均有一定的作用[3]。临证时，痰浊与血瘀常同时并见，胸痹合并心悸者尤甚。病程久者，当辨虚实，不可一味化痰祛瘀，免犯虚虚之戒。

2.3 心阳不振者治拟温补心阳，安神定悸 病人，女，72岁，2018年8月12日因“动则心悸气短5年”就诊。病人年事已高，疾病浸加，心悸气短致不任劳作，而所苦日甚一日，每感疲乏嗜睡，下肢时有水肿，纳呆，寐欠安，大便艰。舌淡，苔薄黄，脉弦滑。既往冠心病、冠状动脉支架植入术后，高血压，服药不甚规律。诊断为心力衰竭病，心肾两虚，血瘀水停。治则补益心肾、活血利水，安神定悸，燮理阴阳，方用鹿芪方加减。组方：鹿角9 g，生黄芪30 g，党参30 g，红花9 g，桃仁9 g，葶苈子15 g，桂枝9 g，炙甘草18 g，天冬、麦冬各9 g，丹参20 g，苦参9 g，桑寄生9 g，茶树根15 g，甘松3 g，珍珠母30 g，元胡9 g，佛手9 g，莱菔子9 g，芦荟1 g，并督促规范规律服用抗血小板、降脂稳斑、抑制心室重构等西药。2018年8月26日二诊：心悸大减，大便畅，仍纳差，余诸证稍缓，舌脉未变。上方减芦荟，加炙鸡内金15 g、生白术15 g。微调处方调养3个月余，因病人腿脚不便改服膏剂，次年冬日膏方门诊再见，病人一般情况已大为改观。

按：《素问·天元纪大论》记载：“君火以明，相火以位。”心力衰竭一病多见于中老年人，多数处于肾气亏虚之时，肾气之不足导致心之阴阳气血亏虚，心失肾阳之鼓动，发为心力衰竭。《证治汇补·惊悸怔忡》记载：“有停饮水气乘心者，则胸中漉漉有声，虚气流动，水既上乘，心火恶之，故筑筑跳动，使人有怏怏之状，其脉偏弦。”本案中病人即为心肾阳虚，继而产生瘀血、停饮等病理产物，水气乘心，心络瘀阻不通，则见心悸。周华教授治疗心力衰竭病时，提出“从肾治心”分期论治心力衰竭的理论体系[4]，倡导未病先防，欲病救萌，已病早治，既病防变。采用鹿角系列方(鹿角方、鹿红方、鹿芪方)分治心力衰竭的不同阶段。鹿芪方方中鹿角温补肝肾、益精血，使肾气有根，上通于心，黄芪益气扶正、固表行水，共为君药；党参补中健脾，红花活血化瘀，葶苈子泻肺平喘，共为臣药；桂枝温通心阳，为佐使药。诸药合用，共奏温补心肾、活血通络之效。病人以心悸为主症，阴阳互损，故加用炙甘草复脉定悸，天冬、麦冬、丹参取天王补心丹义以补心血。给予苦参、桑寄生、茶树根、甘松自阴阳两道祛邪扶正以安神定悸，再加珍珠母镇惊安神，疗效确切。

3 知常达变，理法撷萃

周华教授以为临证当古为今用，师古而不泥古。对现代医学疗效明确的疾病，如阵发性室上性心动过速应积极应用现代医学手段治疗，以免贻误病情。对现代医学认识充分的疾病，如冠心病，应完善相关检查，明确诊断，在规范用药基础上辨证施治，使病人最大获益。对应用较大剂量抗心律失常药物的病人，不应自逞俊快，邀射名誉，冒险单用中药，待病情稳定再逐渐减停西药。经检查排除器质性心脏病，24 h动态心电图未见明显异常，仅有自觉不适的心悸病人，有时以退为进，以静制动不失为一剂良药，顺其心意，施以药性平和之汤、茶、丸、散，每获良效，古语云：“自身有病自心知，身病还将心自医。心境静时身亦静，心生还是病生时。”总之，心悸一病或一症，独见亦可与他病并见，病机纷繁，用药亦然。唯知常达变，随证变法，切忌墨守成规，方能用药切机，速获全功。