冠状动脉旁路移植术病人的临床特点分析

牛子民，白晓宏，孟泽军，陈 锋，杨有东

冠状动脉旁路移植术是治疗左主干病变、多支血管病变、合并糖尿病和左室收缩功能受损等高危冠心病的主要方法，是成人心脏外科的常见手术。随着科技的不断发展，手术方式得到了改良，在心脏稳定装置及冠状动脉分流器帮助下，在不停搏的心脏上行非体外循环下冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)成为可能，同时为减少冠状动脉旁路移植术创伤，微创手术应用较多，相继出现了微创冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)、左胸外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术及MIDCAB与经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)结合的冠状动脉杂交血运重建技术(hybrid coronary revascularization，HCR)。临床根据病人不同疾病情况，选择合适的术式及体外循环或非体外循环等方式，可进一步降低手术风险，获得最佳的中远期疗效。本研究旨在分析冠状动脉旁路移植术134例病人的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月—2021年7月在我院心脏外科接受冠状动脉旁路移植术的134例病人，其中男103例，女31例；年龄46～77(61.98±7.02)岁；体质指数16.90～40.46(24.64±3.74)kg/m2。既往陈旧性心肌梗死34例，冠状动脉支架植入术后7例，急性心肌梗死10例，脑卒中12例；合并高血压76例，糖尿病51例，高脂血症4例，窦性心动过缓12例，房室传导阻滞3例，血小板减少1例，肺气肿2例，慢性阻塞性肺疾病3例，外周血管病变4例；吸烟史94例，吸烟时间0～50(23.37±17.50)年，每日吸烟数量0～60(15.31±13.58)支；术前心功能分级Ⅰ级114例，Ⅱ级17例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例；左室射血分数35%～74%，平均(58.84±5.87)%。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方式的选择原则 MIDCAB：单纯前降支近端病变、支架置入困难或高危病例选择MIDCAB，采取左乳内动脉-前降支 (left internal mammary artery-left anterior descending，LIMA-LAD)吻合，实现血运重建。HCR：冠状动脉多支病变中前降支病变适合手术，其他血管适合支架置入病人采用HCR，即左胸小切口冠状动脉搭桥LIMA-LAD结合PCI。常规冠状动脉旁路移植术：冠状动脉多支病变存在严重狭窄且不宜置入支架，采用常规正中开胸手术。

1.2.2 桥血管的选择及吻合顺序 首先选择左侧乳内动脉与前降支吻合，其他靶血管采取大隐静脉序贯或单支吻合，行主动脉根部近端吻合再行远端吻合。对年轻病人采用桡动脉或右乳内动脉进行全动脉移植。

1.3 随访 病人术后住院期间接受超声心动图、心电图复查，出院后第1年每3个月门诊复诊1次，复查心电图、超声心动图、肝肾功能、血脂、凝血酶等，之后每年电话随访1次。统计术后30 d内主要不良心脑血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)和次要不良事件。MACCE包括心肌梗死、脑卒中及死亡发生情况，1年后统计MACCE发生情况，随访截止日期为2021年8月27日。

2 结 果

134例病人正中开胸冠状动脉旁路移植术97例，其中行MIDCAB 37例，序贯旁路移植61例，HCR 14例，术中未应用主动脉内球囊反搏、体外模式氧合情况，行正中开胸冠状动脉旁路移植术病人中行常温OPCAB为95例，体外循环心脏停搏下完成1例，体外循环心脏不停跳下完成1例；行MIDCAB病人均采用常温非体外循环下完成。靶血管包括前降支133支，回旋支系统76支，右冠状动脉系统71支，对角支和中间支39支，合计319支。本研究病人共完成341支旁路移植，其中静脉旁路210支，均为大隐静脉；动脉旁路131支，包括左胸廓内动脉128支，右胸廓内动脉1支，桡动脉2支；2例病人行全动脉旁路移植，均采用左侧乳内动脉与右胸廓内动脉或桡动脉“Y”型吻合后再行远端吻合；对术中左乳内动脉损伤或乳内动脉病变不能使用的病人，以大隐静脉替代。本研究中6例病人为全静脉旁路移植，其中乳内动脉损伤3例，乳内动脉病变及左侧锁骨下动脉病变3例。每例病人移植血管数量1～5(2.54±1.19)支，其中37例病人移植1支，25例病人移植2支，36例病人移植3支，34例病人移植4支，2例病人移植5支。行HCR 14例，均采取分站式杂交，3例先行MIDCAB后行PCI，11例先行PCI后行MIDCAB，PCI术式为冠状动脉支架植入术13例，药物球囊扩张术1例。

本研究病人手术时间90～300(182.6±48.42)min，有创机械通气时间2～160(9.22±16.74)h。术后30 d内4例发生MACCE，发生率为2.99%，包括急性心肌梗死2例(均死亡)，术后冠状动脉痉挛导致恶性心律失常1例，脑卒中1例，死亡率为1.5%；围术期次要不良事件31例，发生率为23.13%，切口愈合不良5例，胸腔积液4例，气胸2例，术后心律失常17例(其中心房颤动16例，心室纤颤1例)，上消化道出血1例，泌尿系感染1例，低心排血量(主动脉内球囊反搏辅助)1例；2例因术后循环不稳定应用主动脉内球囊反搏治愈，再次气管插管1例，无1例行二次开胸止血及再次血管重建。术后住院时间0～40(13.28±5.65)d。围术期输注浓缩红细胞27例，输注600 mL 14例，输注1 200 mL 6例，输注1 800 mL 6例，输注2 400 mL 1例，输注冰冻血浆19例，输注400 mL 11例，输注600 mL 2例，输注800 mL 5例，输注1 400 mL 1例。所有病人均获得随访，随访1～52(22.34±13.43)个月，1年累计MACCE发生6例，包括急性心肌梗死合并死亡3例，脑卒中2例，恶性心律失常1例，发生率为4.48%，1年内死亡率为2.24%。

3 讨 论

冠状动脉旁路移植术和PCI是治疗冠心病心肌缺血、冠状动脉血运重建的有效方式。随着PCI技术的发展，部分左主干病变、冠状动脉近端严重钙化病变、慢性闭塞病变、部分开口及分叉病变可通过冠状动脉支架及球囊解决，但冠状动脉旁路移植术行冠状动脉血运重建的标准术式不可代替。冠状动脉旁路移植术是高危复杂病变合并糖尿病、冠心病病人的首选血运重建策略。术式及循环方式的选择，需根据病情、手术的条件及医生的水平严格把控。有研究显示，虽然MIDCAB和OPCAB近中期病死率相近，但MIDCAB较OPCAB旁路闭塞风险和心肌血运重建不完全比例较高[1-2]，同时由于该技术复杂、学习时间长、通过小切口获取左乳内动脉难度较高等因素，导致MIDCAB未获得广泛应用。2018年美国胸外科医师学会数据库显示，约16万例病人行冠状动脉旁路移植术，多数采用胸骨正中切口冠状动脉旁路移植术[3]。本研究病人行MIDCAB为37例(27.61%)，其中14例(10.45%)行HCR，23例为前降支单支病变行LIMA-LAD吻合；其余97例(72.39%)多支病变病人均采用胸骨正中切口冠状动脉旁路移植术。

近年来，体外循环下冠状动脉旁路移植术与OPCAB的优势存在争议。有研究显示，OPCAB理论上可避免体外循环相关并发症，OPCAB在减少输血及术后心律失常发生等方面较体外循环下冠状动脉旁路移植术可能有一定优势，生存率低、旁路支数少、不完全心肌血运重建和需要再次心肌血运重建比例较高[4]。陈鑫[5]研究显示，OPCAB适合高龄、合并升主动脉钙化、严重外周动脉粥样硬化狭窄、严重慢性阻塞性肺疾病等体外循环高危因素的病人，体外循环下冠状动脉旁路移植术适合弥漫性冠状动脉病变、冠状动脉细小、心脏扩大合并左室功能减退的病人。随着心脏外科技术的不断成熟，设备的不断更新，医生根据手术经验及病人情况选择合适的手术方式及术中循环方式，采用体外循环下冠状动脉旁路移植术或OPCAB均可达到满意的临床疗效。分析桥血管来源，大隐静脉来源丰富，是临床常用的旁路血管，由于移植后需承受动脉压力及血管取材时内皮损伤等多种因素的影响，静脉旁路10年通畅率仅为50%，目前认为动脉旁路10年通畅率更高[6-7]。本研究中病人左乳内动脉使用率为95.52%，高于我国冠状动脉外科注册登记资料中乳内动脉使用率(91.00%)、多支动脉使用率(1.49%)，低于多支动脉使用率(6.30%)。为了减少传统正中开胸冠状动脉旁路移植术创伤及静脉桥通畅率差等问题，MIDCAB、左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术、腔镜、机器人辅助冠状动脉旁路移植术及HCR、小切口多支全动脉搭桥术已被证实是安全、有效的。

总之，冠状动脉旁路移植术可实现完全再血管化，病人近期和中远期疗效良好。