上肢抗阻运动预防PICC相关性血栓的研究进展

黄彪进 应燕萍 卢婷 赵慧函

(1.广西医科大学第一附属医院肿瘤内科，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院护理部，广西 南宁 530021；3.广西医科大学第一附属医院护理质量控制办公室，广西 南宁 530021)

作为传统中心静脉置管的替代品，经外周中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)由于其易插入、安全性高、费用低等优势[1-2]，近年来已经在住院、门诊以及重症监护患者中得到广泛应用[3-4]。在有着巨大优势的同时，PICC置管本身也会导致相应的并发症发生，如感染[5]、静脉血栓[6]等。其中，导管相关性血栓(Catheter related thrombus，CRT)是PICC最严重的并发症之一[6]，对于不同的人群，发生率为2%～75%[7-10]。发生CRT的主要原因是PICC置入血管后占据血管大部分横截面直径，导致静脉血流瘀滞。有研究[11]发现，PICC置入后，上肢静脉血流量减少至原来的90%以上；且导管置入可损伤血管内皮，导管移动、化疗药物输注等也可加重内皮损伤，激活凝血系统及促炎反应；同时，带管患者多为肿瘤患者及急危重症等患者，此类患者血液呈高凝状态，以上因素共同促使血栓形成Virchow三要素(内皮损伤、血液瘀滞和高凝状态)并存，为血栓形成创造了理想环境[12]。因此，预防CRT的形成极其重要。目前，已有较多的研究[13-14]发现，上肢抗阻运动可有效改善静脉血流速度，降低CRT的发生率，并在临床得到验证及推广应用。本文主要对上肢抗阻运动对CRT的影响机制以及常见的上肢抗阻运动分类、方式、频率及强度进行综述，并提出目前存在的问题和未来研究方向，以期为下一步的临床研究和实践提供参考。

1 上肢抗阻运动对PICC相关性血栓形成的影响机制

抗阻运动也称为阻力运动或力量训练，一般指身体通过克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程[15-16]。上肢抗阻运动能有效活动上肢肌肉群，加快手臂血流速度，促进受损静脉内膜修复，从而降低CRT的发生率[14,17]，其影响机制主要分为3点：(1)上肢抗阻运动能使拇指肌、骨间背侧肌、肱桡肌、肱二头肌、肱三头肌等肌肉群收缩，通过主动挤压上肢毛细血管、微静脉以及静脉壁，加速血液循环，促进上肢血液回流进入心脏，有利于改善静脉血液瘀滞状态[18-19]。(2)上肢抗阻运动可加强血管舒缩功能，促进上肢局部新陈代谢，有利于受损的静脉内膜修复[20]。(3)规律的上肢抗阻运动类似于连续性间歇式压迫上肢静脉。有研究[21-22]发现，人体抗血栓活性以及纤溶活性，与组织纤溶酶原激活物(Tissue-type plasminogen activator，t-PA)、纤溶酶原激活物I型抑制物(I-type plasminogen activator inhibitor，PAI-I)以及tPA-PAI复合物有关。通过连续间歇式压迫上肢静脉，可激活内皮细胞中的纤维蛋白溶解激活剂释放，降低t-PA抗原、PAI-I抗原、PAI-I活性，同时PAI-I和tPA-PAI复合物清除率增加，使得t-PA活性大大增加，引起血流动力学和纤溶功能的迅速和特异性增加，从而达到抗血栓的目的。

2 常见的上肢抗阻运动方案

2.1握拳/球运动 多项研究[14,23-25]发现，规律握拳/球运动能有效加快置管侧静脉血流速度，明显改善血流淤滞，降低CRT的发生率。该方案简便易行，费用低，对患者活动能力要求不高，卧床患者也能完成。丁月华等[25]指导肿瘤患者伸展手臂，与其肢体形成30°～60°夹角，用置管侧手，在不弯曲腕关节的情况下，使用美国BD公司生产的握力球，每次将其捏小至1/2左右，1组25～30次，每天三餐后各行1组握球运动。周晔等[23]指导肿瘤患者，使用乐凯德专业握持握力球进行握球运动，每次竭力握球10 s后放松10 s，连续25次为1组，早中晚至少1组，但对握球姿势无具体要求。Liu等[14]嘱实体癌患者伸直上肢，每次握球10 s力竭后放松10 s，25次为1组，每天至少3组，并未具体要求握球姿势及弹力球型号；王敏[24]等指导42例置入PICC导管的脑血管疾病患者，早中晚各进行1组握球运动，每次用力握球10 s后放松10 s，20次成1组，其对运动姿势及握力球型号均未作严格要求。此外，有研究者发现患者握拳25次时，置管侧上肢静脉血流速度达高峰。但代凤等[26]认为握球运动应使用80%～100%最大握力，并且每次握2 s再放松2 s时血流循环最佳，效果最好。

2.2旋腕运动 许建芬等[27]通过病例对照实验，指导患者在常规握拳运动的基础上进行旋腕运动。嘱患者取坐位或者平卧位，手臂伸直，取手中立位，腕关节最大限度向远端伸直<45°并保持3～5 s后返回手中立位，再最大限度向近端伸直<20°并保持3～5 s后返回手中立位，最后以腕关节为中心360°旋转1圈后结束为1组。每组5 min，每天5～8组。该旋腕运动简单、安全性高，且不需要任何仪器和设备，患者经过医护人员培训后可轻松掌握，只需进行适度监督患者，促使其自觉进行运动即可，且对患者疾病类型无具体要求。

2.3三步手臂操 蒿若楠等[20]为置入PICC导管的胃肠肿瘤患者制定手臂操以预防CRT的发生，其主要包括握拳、旋腕以及悬肩3项运动，采用逐级增加，循序渐进的方式进行。置管后第1天，进行握拳运动，每次握拳5 s后放松10 s；第2天，加入旋腕运动，每次握拳放松10 s后，以腕关节为支点，顺时针缓慢转动；第3天，加入悬肩运动，在完成每次握拳和旋腕后，伸展同侧上肢(肘关节屈曲<60°)，以肩关节为支点，双手向前划圆。其建议患者分别在10∶00和20∶00进行手臂操锻炼，运动强度为：第1天10 min/组；第2天握拳15 min/组；第3天20 min/组。该方案与伦雪萍等[28]、侯玉珠等[29]方案相似，不同的是后两者采取定量的方式，即每天的运动均为握拳、旋腕、悬肩3项，只是频率和强度各有不同，且将悬肩运动进行了替换。伦雪琴等[28]采用改良悬肩运动，指导肿瘤患者进行上肢功能锻炼，频次为30次1组，每天3组；侯玉珠等[29]则指导老年消化道肿瘤患者采用抬肩运动，并对其运动方案进行更加细致的量化要求，具体为：每项运动50次1组，每组30 min，每天3组。蒿若楠等[20]方案较后两者复杂，且在握拳时间与间隔上，患者依从性或许有所下降，但3种方案均能有效加快置管侧血流速度。因为手臂操包含肩部运动，所以与手部运动比较起来，导管脱出或异位的发生率有所增加。

2.4四步手臂锻炼操 吴婷婷等[18]为置入PICC导管的白血病患者制定了4步手臂锻炼操，其主要包括手指屈伸、握拳、旋腕及屈肘4项。(1)手指伸屈：从拇指到小指，逐节依次进行指关节伸屈运动。(2)握拳运动：手掌进行握拳与放松。(3)旋腕运动：手腕作旋转运动。(4)屈肘运动：使肘部作屈伸运动，但这步只适合关节上置管的患者。建议患者每天完成四项运动3～5次，每项持续练习5～10 min为1次。殷荣华等[19]的方案包括手指屈伸、腕关节和肘关节屈曲、旋肩外展上举、肩部伸展运动，能下床活动的肿瘤患者取自然站立位，卧床者取仰卧功能位。首先，5个手指单独依次作屈曲伸直运动，接着掌心对第2指端～第5指端，使指头作屈曲运动；其次，腕关节作掌曲指伸运动，活动肘部和腕部，使肘部交替作屈曲与伸直运动；第3步，将手臂自然下垂，掌心朝外，尽力作内旋、外展及上举的肩部运动；最后，将双手交叉于胸前，先右后左进行手臂伸展，使手臂与躯干呈90°。同时要求进行锻炼操中，每次屈曲或背伸均要求缓慢且尽力维持3 s后放松，在每天09∶00、15∶00及21∶00各进行1组，每组15～30 min。上述两项研究结果均显示所制定的运动方案能明显降低PICC置管者CRT的发生率，但前者的方案步骤较简单易行，对患者要求较低，发生导管异位或脱出的风险相对较小，而后者的方案对患者活动能力及肌力要一定的要求。

2.5六步上肢功能锻炼操 王婷等[30]的运动方案包括握、夹、伸、搓、顶以及按共6步，(1)握：双手握拳3 s放松2 s。(2)夹：双手交叉，紧握3 s然后伸直手指合并手掌2 s。(3)伸：手臂伸直平行地面，掌心朝前，双手交叉3 s，然后收回掌心贴胸口2 s。(4)搓：掌心相对互搓3 s。(5)顶：十指张开指尖相对，双手对抗并逐渐合并掌心，每次3 s。(6)按：从远心端向近心端依次按摩合谷、阳溪、手三里等穴位，力道柔和。建议(1)～(5)均分别重复10次，(6)则2次/d，10 min/次。该方案首次结合中医穴位经络原理，提出按摩刺激合谷、阳溪、手三里等穴位以达到疏通气血，舒筋活络，促进血液循环，降低血液淤滞的目的。同时，方案中未过多运用肩部，因此其发生导管脱出及异位的风险相对较小。但穴位按摩对于患者来说，定位以及强度不宜掌握，需要一定的专业人力资源进行辅助和监督。

2.6太极拳 Ding等[31]则采用简化24式太极拳作为运动方案。最初由1名全职专业教练指导练习，学习之后，要求患者在化疗间歇期每周至少进行5次太极拳练习，每次约60 min，自行完成。其结果显示，练习太极拳不仅降低了CRT的发生率，还提高了患者的生活质量。且因太极拳无需额外运动成本花费、运动趣味性较高，因此患者接受度与依从性相对较高。

3 不足与展望

随着CRT的严重性引起大家重视，预防CRT也成为了近年来PICC研究的一个热点。尽管，至今已有许多种预防CRT的运动方案，且均验证了各自方案在PICC置管患者中预防CRT发生上的积极作用，但对于运动的部位、方式、强度、频率、持续时间以及适宜病种仍存在较大争议，目前仍没有一套完整且获得广泛认可的运动方案。同时，运动不当则有可能导致PICC的其他相关并发症的发生，如导管异位、导管脱出及静脉炎等。因此，一套能全面有效运动上肢，使置管侧上肢静脉血流速度达高峰，显著降低CRT发生率，且步骤简单易行，执行成本低，安全度高，于临床上广泛应用的最佳上肢抗阻运动方案，是PICC置管患者目前最需要的。未来通过纳入大样本、多中心的研究并采用循证医学的方式或可检验得到一套低运动并发症发生率的运动方案，将也成为研究人员下一步需要聚焦的研究方向。