1例双重血浆分子吸附技术治疗儿童肝衰竭的护理

沈菊 胡静 杨玉霞 沈伟杰

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

儿童急性肝衰竭(Pediatric acute liver failure，PAFL)是一种复杂危及生命的疾病，该疾病发展迅速并影响多个器官系统功能[1]，死亡率较高，儿童的死亡率为24%～53%[2]。目前，进行肝移植手术仍然是治疗PAFL的主要方案[3]，但因供肝难以获得，其应用受到限制。随着医疗技术的不断发展，多种治疗方案已经被作为肝移植手术前的替代治疗方案。最为常见的治疗方法有非生物型人工肝支持系统,包括血液灌流、血液透析、血液滤过、血浆置换、血浆胆红素吸附等，而双重血浆分子吸附系统(Double plasma molecular absorption system，DPMAS)将血浆分离器、离子交换树脂(BS330)、中性大孔吸附树脂(HA330-Ⅱ)串联进行血液净化，可以用于清除胆红素、胆汁酸、炎症介质及细胞因子[4]，近年已成为人工肝治疗的新选择。DPMAS为中国原创技术，在成人已广泛应用，在儿童开展较少。本文对近期我院实施DPMAS治疗1例肝衰竭患儿的护理经验进行总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患儿男，10岁，因“发现皮肤黄染，灰白大便10 d，发热5 d”收治入院。患儿于2020年4月17日无明显诱因出现巩膜黄染，4月18日黄染加重由面部延及全身，解灰白色大便1次，不伴呕吐，全身无出血点及淤点淤斑，4月20日于当地医院就诊，完善B超及血液检查，提示肝功能异常。4月25日就诊我院，谷丙转氨酶(ALT)469.70 IU/L,谷草转氨酶(AST)860.10 IU/L，总胆红素(TBIL)345.90 umol/L,血氨(NH3)166 umol/L,凝血酶原活度(PTA)31.0%，诊断“急性肝衰竭，重症肝炎，肝性脑病，凝血功能障碍”，经过1d内科治疗，病情未见好转；4月27日开始连续性静脉-静脉血液透析治疗，连续3 d血液净化治疗，病情仍未见明显好转；4月30日行DPMAS治疗：包括血浆分离、胆红素吸附、血浆灌流，经3 h治疗后复查ALT降至160 IU/L,TBIL降至234.4 μmol/L,白蛋白、球蛋白比例由原来的1.27升至1.55，经过医护精心治疗护理，患儿神志清楚，精神反应好，无不适主诉，于5月1日出院行肝移植手术，共住院6 d。

1.2治疗与转归 DPMAS治疗机器选择APHERESIS MONITOR KM-8900a床旁血液净化仪，检查仪器功能，保证正常运行，选用PP模式，按照图示完成管路安装，通过OP-08W分离血浆，对分离的血浆再串联SB330胆红素血浆吸附器及HA330-2树脂型灌流器行血浆吸附治疗。治疗前，先使用生理盐水3 000 mL加入肝素钠37 500万单位肝素预冲管路及分离器，吸附器，灌流器，浸泡30 min，夹毕PV3端管路，进入治疗界面，接着连接万衡(代血浆)再次预充，设置患儿血流速度3～5 mL/(kg·min)，设置血浆分离速度0.75～1.25 mL/(kg·min)，借助颈部血透管将管道与患儿相连，通过血泵将患儿血液泵出体外，依次流经血浆分离器及两个吸附器，最后与血细胞混合后经颈静脉置管回输至患儿体内，总治疗时间3h。经过6d治疗后复查肝功能全套，监测肝酶，胆红素呈下降趋势。

2 护理

2.1治疗前准备

2.1.1留置血管通路 包括血透管，动脉置管及深静脉，血透管置管位置首选右颈内，其次为腹股沟。本例患儿在超声指引下在右颈内留置11F的双血透管；在右手腕置动脉置管，方便实时监测血压的变化，然后使用1 mL/U肝素液以每小时2 mL维持防堵管，每班回抽1次；在左侧腹股沟留置深静脉，方便输液输血及后期的手术治疗。

2.1.2物品准备 包括功能完好的血透机器，DPMAS治疗所需的管路及血透膜，还有治疗前的预冲液，事先备好的白蛋白，血浆等。

2.1.3游戏辅导 由于儿科重症监护病房没有家属的陪护，新入科的患儿总是紧张焦虑，陌生的环境，陌生的医生护士以及各种治疗带来的痛苦，使他们没有了战胜病魔的勇气，医务社工及游戏治疗师的介入便非常重要。我院每个科室均配有1名兼职医务社工及游戏治疗师的护士，其通过陪患儿做一些有趣的游戏、进行角色扮演、读患儿喜欢的书本等，不仅能减少儿童的情绪困扰，还可以帮助患儿应对医疗困难。本例患儿通过和游戏治疗师进行角色扮演，清楚地了解治疗过程，缓解了紧张焦虑的情绪，使得后期的治疗可以顺利进行。

2.1.4适当的镇静镇痛 但儿童患者因年纪小，治疗造成的不适，会导致其扭动、烦躁，导致治疗不配合。若游戏治疗师无法使患儿配合，在治疗前给予适量的水合氯醛使患儿安睡，或给予咪达唑仑1 mg/(kg·min)持续维持至治疗结束。这样能使患儿在睡眠中完成治疗，即减少了痛苦，也保证了整个治疗的顺利进行。

2.2DPMAS治疗中的观察要点

2.2.1血流动力学观察 在DPMAS治疗开始的15 min内，血液引出体外可导致有效循环血量下降，大部分成人患者会出现血压下降，头昏，胸闷及心悸等不良反应。儿童的全身血容量远低于成人，治疗时的不良反应就更加明显。而DPMAS治疗时，血浆分离器OP-08(约80 mL)、吸附器BS330(约135 mL)、HA330(约185 mL)及PP管路(87 mL)中容量近487 mL，对于低体质量儿童来说快速引流出487 mL血液可直接引起失血性休克。因此，整个治疗过程中对血压观察非常重要[5]。本例患儿在治疗前留置有创血压监测，实时监测血压的变化；在治疗过程中应用小剂量血管活性药和/或补液扩容来纠正低血压，而且整套管路会选用万衡、必要时还会选择白蛋白或者血浆预充，以减少低血压的发生。本次DPMAS治疗开始时，引血速度调低为50 mL/min，监测发现患儿仍出现了血压下降，予床旁使用血浆扩容后，患儿低血压得以迅速纠正。

2.2.2DPMAS机器运转情况观察 DPMAS治疗中，各种压力检测数值反应了体外循环的运转情况，应密切观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化情况。动脉压反映血管通路流量情况，当血流量不足时，血液会发生负压，如继续治疗，会造成溶血或破膜，导致治疗无法进行；静脉压反映血流回流受阻，多预示管路及滤器内有血栓形成。跨膜压高则提示吸附器凝血。另外，要注意分离出血浆的颜色，正常为黄色或者淡黄色，若出现茶色(浓茶色)或粉色应视为溶血或破膜，应立即停止DPMAS治疗(黄疸型患儿除外)。

2.3血管通路护理 血管通路是顺利进行DPMAS治疗的保证，治疗时间长易导致血液管路感染、滑脱、堵塞发生。故应协助患儿在治疗过程中保持舒适的体位并妥善固定，预防管路阻塞、曲折、滑出，每日对血透管进行评估，最后用浓肝素(1 250 U/mL)封管，保证血透管路通畅。而DPMAS作为一种血液净化治疗的新技术，没有专用的管路，需要护理人员利用其它模式的管路重新进行体外循环连接，还要尽可能减少体外循环容量。因此，连接时应遵守无菌操作原则，保持管路连接顺畅，避免扭转，打折等；治疗时，需用血管钳将动静脉管路在病床上进行固定。

2.4并发症的预防及处理

2.4.1感染 感染是DPMAS常见并发症之一[6]。因此，进行DPMAS治疗时，需严格无菌操作，做好手卫生，严密观察血透管穿刺点有无渗血、红肿等情况，并及时更换敷料。同时，血透管禁用于静脉输液，防止因封管不彻底而引起堵管，感染等，且每日落实基础护理，保持床单位清洁干燥。

2.4.2出血 患儿因肝功能损害致使凝血因子合成障碍、血小板减少，且DPMAS治疗时会使用肝素或枸橼酸抗凝，导致机体有出血倾向。因此，要密切观察患儿神志、瞳孔、痰液性质、呕吐物、大便颜色及皮肤黏膜颜色，警惕颅内、呼吸道及消化道出血[7]。

2.4.3堵膜 DPMAS治疗时，若抗凝处置不佳，可导致管路及滤器凝血致使治疗中止，不仅影响治疗效果，还将造成大量血液丢失。因此，安全有效的抗凝至关重要[6]。本例患儿在治疗前予完善凝血功能及血常规等检查，并测量激活全血凝固时间(Activated clotting time of whole blood，ACT)，根据ACT情况计算首剂肝素为50～100U/kg,直至患儿ACT达到180～220s，每30 min检测ACT的数值，根据数值及时调整肝素钠的剂量，治疗结束后若ACT>300s,则需要鱼精蛋白中和肝素，减少出血风险。

3 小结

肝衰竭的治疗仍然是目前国际医学界的难题，任何的单一治疗方案均不能达到满意效果。DPMAS作为近年来人工肝的重要模式，在肝衰竭的治疗上发挥了很大作用。由于儿童的心理、生理特点与成人有较大差异，因此，儿童实施DPMAS治疗护理的重点如下：(1)重视患儿心理，通过人文关怀专业组介入，舒缓患儿紧张焦虑。(2)做好患儿镇静镇痛，减少患儿痛苦，保证治疗顺利。(3)护理人员利用其它模式的管路重新进行体外循环连接时尽可减少体外循环容量。(4)选用万衡、白蛋白或血浆预充，低速引流，预防低血压的发生及做好应对准备。(5)在血浆置换初期严密监测患儿血压变化、与并发症相关的临床表现及机器运转情况，以保证DPMAS治疗的安全性和有效性。同时，通过总结本例肝衰竭患儿行DPMAS治疗的护理经验发现，该技术在儿童肝衰竭中的应用值得继续探索与推广，建议研发儿童DPMAS专用的滤器及连接管道以减少体外循环容量，未来或可建立儿童DPMAS治疗管理指标体系，保证患儿治疗和护理的安全。