胫骨远端关节外骨折微创手术治疗的进展

梁海健

（贺州市中医医院，广西贺州，542800）

大部分胫骨远端关节外骨折是因高能量创伤所引起，通常会伴有四周血管、神经和软组织损伤情况，并且大多数为不稳定型骨折，可伴有或不伴有腓骨近端、远端骨折情况。胫骨远端在解剖结构方面较为特殊，包含前内侧紧接皮下、髓腔增宽、皮质逐渐变薄、软组织覆盖少、骨折极易刺伤皮肤导致开放性损伤、骨折后容易对髓内滋养动脉造成损伤，进而影响骨折愈合[1]。故而，手术固定成为胫骨远端不稳定型骨折的重要治疗方式。依据国际内固定研究学会的分型要求，将胫骨远端A1 型、A2 型以及A3 型骨折归属于关节外骨折，针对不同的骨折分型，其在手术治疗措施方面也有一定差异[2]。切开复位内固定方式尽管能够将骨折部位进行解剖复位，维持关节稳定性，但在手术过程中会将软组织与骨膜实施充分分离，极易导致切口感染、骨髓炎以及截肢等情况发生，增加临床治疗难度。开展微创手术方式治疗，不仅能够进行骨折复位以及维持关节稳定性，还可减少术中出血量，避免对断端血运和软组织造成较大损伤，减少骨折愈合延迟、畸形愈合以及不愈合等情况发生[3]。本文在参阅临床大量文献的基础上，对微创手术治疗胫骨远端关节外骨折情况进行分析，现就研究相关内容作出如下综述。

1.髓内钉

相较于传统切开复位内固定技术，使用髓内钉进行治疗，在长骨骨折中能够发挥良好效果。其能够沿着长骨方向实施固定，进而强化控制骨折部位力线，特别是轴向力线。开展髓内钉治疗，在手术期间仅需做一小切口，一方面能够对骨折断端残存血运进行保护，另一方面还可避免大量损伤以及剥离骨膜，降低出血量，有利于骨折愈合。另外，使用髓内钉还可减少感染情况，避免骨折部位反复损伤，病患在手术后早期即可开展功能锻炼，可促进机体康复。但是在应用过程中也发现，治疗后极易出现置钉位置不佳、骨畸形愈合以及断钉等情况。

1.1 阻挡钉联合交锁髓内钉由于胫骨中下段髓腔较宽，同时胫骨骨折远端较短，会对远端髓内钉固定效果产生影响。开展阻挡钉联合交锁髓内钉技术，在骨折移位凹面侧以及骨折两端分别放置一枚阻挡钉，使用阻挡钉能够促使骨干缩窄，利用人工方式制造髓腔，阻碍主钉在髓腔内摆动，使得主钉能够延伸至髓腔远端[4]。放置阻挡钉后，导致主钉活动范围明显变窄，有利于提升固定后稳定性。在置入阻挡钉时，需要依据骨折端成角方向同髓内钉在髓腔内偏移方向的关系，将阻挡钉放置在骨折端成角侧的凹侧或凸侧。在进行手法复位时，不仅需要动作轻柔，还需维持骨折端稳定，确保下肢力线良好，保障髓内钉主钉能够顺利放置。

1.2 专家型髓内钉该种髓内钉属于新型技术，其主要是根据胫骨解剖结构进行设计，能够于胫骨两端从不同方向实施锁定，能够扩大髓内针技术在胫骨远端骨折中的应用。该款髓内钉在主钉远端位置包含三种方向的锁定孔，能够在胫骨远端骨折固定时，构建三维锁定，同时主钉最远端锁定孔与末端紧贴，最短距离为5mm，能够发挥良好的把持力，促使骨折断端更加稳定，另外还可减少并发症[5]。在主钉近端包含2 个锁定孔，能够对动力化进行实时控制，骨折近端使用松质骨锁定钉进行固定，可增强近端稳定性。在施伟业[6]的研究中，其对胫骨远端骨折病患使用专家型髓内钉进行治疗，总有效率是96.97%，并且术后无并发症出现。因此其认为选择专家型髓内钉，能够有效促进关节愈合，恢复关节功能。

1.3 胫骨髌上入路伸直型髓内钉通过胫骨髌上入路放置髓内钉，能够对胫骨近端和四周组织进行有效避让，膝关节呈屈曲伸直位10°至20°，能够发挥良好的骨折复位和维持稳定性效果，同时患肢体位固定，便于操作和手术过程中定位，腔骨长轴同髓内钉入针点之间夹角小，可使骨折端应力下降，减少医源性骨折情况[7]。但是在临床应用过程中发现，前膝关节疼痛为胫骨髓内钉置入主要并发症。分析原因可能同置钉位置相关，置钉后发生尾部突出，进而出现前膝关节疼痛，另外手术过程中神经牵拉损伤也会导致疼痛情况发生。开展胫骨髌上入路伸直型髓内钉治疗，能够对髌上软组织进行保护，同时还可降低手术副损伤，维护髌韧带完整性，明显降低前膝疼痛情况。利用磁力导航引导髓内钉置入，可提升准确性，同时无需进行透视验证，可显著缩短手术时间，降低手术过程中透视次数。

1.4 胫骨逆行髓内钉治疗时在内踝顶端做一长约2cm 的手术切口，并将髓内钉置入。该种治疗方式对机体损伤小，并且不会对髌骨肌腱、膝关节以及隧道造成损伤。采用逆行方式置入胫骨髓内钉，能够发挥良好的轴外压缩、扭转等性能。通过实施胫骨逆行髓内钉治疗，能够对远端6cm 胫骨骨折进行有效固定，故而胫骨远端关节外干骺端骨折以及骨干骨折均是该种治疗方式的适应证。

2.微创经皮钢板内固定术

该种手术方式在手术过程中选择骨折两端进行开口，对骨折断端实施复位后，依据钢板长度，通过皮下紧贴骨膜放置钢板。在手术期间不会对胫骨营养血管造成损伤，可发挥保护骨膜以及四周软组织的目的。但是在置入钢板后，缝合时会增大局部软组织压力，容易发生切口愈合不佳、皮瓣坏死等情况，进而出现浅部、深部感染。故而，仅在病患手术部位皮肤条件满足时才可开展微创经皮钢板内固定手术治疗[8]。另外，在骨折愈合后需要再次开展手术，将钢板取出，并且可能还需将原有手术切口扩大，进而对病患造成再次损伤。在吴安章等[9]人的研究中，其对胫骨远端关节外骨折病患实施微创经皮钢板治疗，并发症出现率是10.53%，相较于交锁髓内钉治疗的23.68%，有明显下降。因此其认为实施微创经皮钢板内固定手术治疗，能够减少并发症。开展该项手术治疗，切口小，手术期间通过间接复位方式，对患肢轴向力线进行恢复，通过皮下隧道将钢板推入，可发挥良好的稳定性，同时不会对骨膜进行大范围剥离，可减少医源性组织损伤，进而降低骨折愈合延迟、感染以及局部软组织坏死等并发症。

3.微创外固定技术

胫骨远端骨折通常骨折块小，关节四周活动度大，同时皮质变薄，有大量松质骨存在。若使用传统外固定支架进行固定，极易发生骨折断端不稳定情况，导致骨折固定效果差，出现骨折端再次移位情况，发生双下肢不等长以及骨折畸形愈合等并发症。故而需要探寻新的外固定治疗方式。

3.1 有限内固定联合外固定该种治疗方式操作方便，手术切口小，能够减少并发症出现风险，另外对骨膜的剥离也有限，有利于术后骨折愈合。不仅开展关节外固定治疗，在骨折局部还实施有限内固定，进一步提升骨折稳定性。当骨折断端愈合且达到一定强度后，通过及时将外固定装置拆除，病患可早期开展关节运动以及功能锻炼。而在开放性胫骨远端骨折中，实施有限内固定联合外固定技术，可将创面缩小，避免创面大量暴露，可减少感染发生风险，同样也便于手术后管理和开展Ⅱ期手术[10]。在任威[11]的研究中，其对胫骨远端粉碎性骨折病患开展有限内固定联合外固定治疗，结果发现46 例病患中，有30 例在手术后关节面恢复良好。因此其认为开展该种手术方式治疗，能够获得良好的治疗效果。

3.2 锁定钢板外固定该种方式将钢板置于皮肤外，可减少手术切口，同时不会大量剥离四周软组织，可最大程度保护四周软组织，进而维护骨折部位正常血液循环。另外，将钢板贴在皮肤上，不会对病患日常生活产生较大影响。在骨折愈合后，开展门诊手术即可将钢板摘除，不需再次住院治疗，可降低病患治疗费用。胫骨远端骨折选择锁定钢板外固定治疗，通过挑选同病患骨折特点相符合的锁定钢板，能够尽可能促进骨折愈合[12]。该种治疗方式不仅能够有效闭合骨折，还可减少手术后感染率，对恢复膝关节活动具有积极意义。在张恒[13]的研究中，其对胫骨远端关节外骨折病患开展锁定加压钢板治疗，骨折愈合时间是15.8±1.6 周，手术过程中出血量是109.3±11.9ml，并发症出现率是8.5%。因此其认为病患实施锁定加压钢板治疗，可减少出血量，促进骨折愈合，减少并发症。

4.小结

胫骨远端关节外骨折微创手术治疗方式较多，开展微创手术治疗能够促进骨折愈合，减少并发症，加速康复。但是不同手术方式存在相应优缺点，在治疗时需要开展术前评估，并依据病患实际病情合理选择治疗方式。相信在医疗技术水平不断进步的前提下，胫骨远端关节外骨折治疗效果将会显著提升。