微信辅助下的PBL+CBL教学法在住院医师规范化培训临床教学中的探讨

杨力祺，汪真辉，刘厚强，蔡彦

广东省中医院 呼吸与危重症医学科(广东 广州 510120)

住院医师规范化培训是国家卫生健康委员会为提高我国医疗卫生服务水平、保障医疗质量而采取的重要医学教育举措之一[1]。它是医学院校毕业生继续进行医学教育的重要组成部分，是从学校课堂教育转化为医学职业教育的一个过程，对医疗质量和临床能力的提升有着极为关键的作用[2]。同时，住院医生规范化培训阶段也是医生从医生涯中学习、积累、沉淀的关键时期，其职业生涯规划及职业道德树立均与此时期密切相关，对于住院医生开展临床诊疗具有重要作用。然而在住院医师规范化培训教育的模式下，不少教学基地仍采取传统的“灌输式”教学模式，不能很好地调动规范化培训医师学习的积极性，不利于提高住院医生临床诊疗能力。

为更好地配合住院医师规范化培训教育，有感于传统呼吸内科临床教学中存在的不足，我科从2018年开始，在住院医生教学中采用微信辅助下的PBL+CBL的教学方法，取得良好的效果。因此本文结合现阶段传统教学模式的现状，提出微信辅助下的PBL+CBL的教学模式在规范化培训临床教学实践过程中的应用与体会，以供各医学院校教学进行参考和借鉴，希望借此推动新的带教模式在住院医师规范化培训中的发展。

1 规范化培训临床教学现状

在规范化培训临床教学中，目前主要还是传统“填鸭式”教学模式，通过带教老师采用课堂理论讲授，配合查房、病例讨论等进行，但由于各种因素的制约，传统教学模式的教学效果一般，无法达到新时代住院医生规范化培训的要求，主要体现在以下三个方面。

1.1 住院医生学习能力不足

本科生、科研型研究生、专业型研究生、博士研究生的培养除了轮转时间的不同，在培养模式上并未体现出根据培训对象的不同而因材施教的特点，培训基地的培养大多以临床科室的轮转为主，局限性较大。规培住院医生一般均为每2月进行一次轮转科室，笔者在日常临床教学中发现，大多数规培住院医生可能刚刚毕业，临床经验较浅，不能将理论知识与临床相结合，并且经常会碰到一些教材上未曾见过的知识点，而他们却还停留在大学时期被动学习阶段，无法自主更新知识库，缺乏独立思考能力，对自己是教学活动主体没有概念，即使强制参与其中，也是积极性不高，难有获益。纵使有认真听讲者，但却因理论太过专业，未提前做好预习准备，事后没有及时复习，而无法真正融会贯通。一方面可能和规培住院医生所学专业及兴趣有关，确实很难强求非本专业住院医生去系统学习专科知识，另一方面与科室节奏快、人手众多、工作量繁重有关，临床一线的工作强度影响了规培住院医生求知的欲望，导致他们将尽快完成工作放在首位。当然可能也有一些客观方面的问题，如：中医规培医师临床基础各异，实际操作较少，临床思维较差，缺乏学用结合的能力，部分医师的技能达不到培训要求[3-4]。此外规培医师待遇较低，生活保障欠佳，导致住院医生临床积极性不高[5]。

1.2 带教老师带教能力欠缺

在规范化临床教学中，带教老师往往是极为关键的一个环节，首先明确其带教的职责，提高带教的责任心、积极性[6]。并且通过一系列的流程细化，加强带教水平，如：通过设置专人管理、重视入科教育、强化考前辅导、参与管理、交流经验体会等[7]。目前科室大部分带教老师均为科室临床一线工作的主治及以上医师，笔者在临床教学中发现，部分带教老师仍是以传统模式教学，内容往往千篇一律，不够贴近临床实践，仍停留在学校讲授大课模式，无法调动规培住院医生学习积极性，纵使带教老师讲课生动幽默，但住院医生可能听过则了，并没有真正吸收讲授知识。这可能是带教老师无法兼顾生活、工作、科研及教学任务安排，平时繁重的临床岗位和科研工作已经占据了一部分时间，加班已成为中低年资医生的常态，再加上科室教学任务的相关安排，导致带教老师热情度不高，力不从心，对整个规培教学缺乏系统性和针对性的安排，在课程教案的设计上未做到启发、引导性的作用，不能很好培养学生的自学能力，再加上知识点过于零散，总是循环反复前一套教学内容，没有与时俱进更新教学内容，自身讲课技能与技巧没有进一步提高。

1.3 教学模式有待改进

目前大部分临床科室带教模式仍是教学查房、临床小课、病例讨论、技能操作等，无法提高规培住院医生积极性，且存在应付了事的情况，并没有从根本上解决教与学的问题，不能完全体现以构建中医师岗位职业能力和工作过程为导向的指导思想[8]。虽然目前不少医院和科室开展CBL、思维导图、PBL、微课、翻转课堂等许多新方法，尝试应用于规培医生的培养中，并报道取得了一定效果[9-12]。这些新颖教学模式的开展预示医学教育正迎来新的改革，传统教学模式的革新是住院医师规范化培训教学的必然趋势。但新的带教模式仍处于初步探索阶段，未广泛应用于临床教学当中，其教学方法众多，参差不齐，未形成统一规范，无法在全院进行推广。另外医院对教学模式的改进重视亦不足，未能针对教学模式改革给予支持。

2 微信辅助下的PBL+CBL教学模式的实施

针对传统教学模式的种种不足，我科针对轮转规培住院医生每次共安排4次课时，主要是呼吸系统常见病，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和呼吸衰竭，每次约1～2学时，并且针对课堂时间偏少的情况，本科室在课堂前期及课后均会通过微信设置不同问题及相关文献，使住院医生学习没有时间及场地的制约，通过临床病例将所需要掌握的知识吸收，更加全面和深入地掌握呼吸科专科知识。

本科室上课所需的每个PBL案例均由带教科室的主治及以上的老师编写，每个病种编写2～3个典型案例，如肺炎病种会编写社区获得性肺炎案例和非感染性肺炎案例，并由上课老师作为主持进行讨论。

具体实施方案如下：带教老师先选择需要讲解的疾病(以慢性阻塞性肺病为例)，然后将既往讲课视频以及相关知识点放在微信群中，让规培医生能大致掌握本病的核心内容，接着按大科规培大纲要求选择临床案例，并针对具体案例提出问题，将病例中可能涉及的知识点以及存在的疑难点通过问题的形式提前1周通过微信平台分发给规培住院医生，并在微信平台给予一定的答疑，引导规培医生针对所给的病例去查阅相关病例、教科书、文献、指南，或向高年资医师请教等多途径去解决布置的问题；而在科室示教室里面带教老师引导住院医生带着问题去思考病例，从病例中发现自身知识点的不足与缺失，进而去学习认识疾病，充分地思考这类疾病的诊断与治疗。注意在此期间与规培住院医生展开讨论，由规培医生组长代表陈述案例的病情分析以及临床处理的意见，并回答组员的问题，这种自主解决问题的方式，才能让其大概认识此类疾病的特点，以后遇到类似的病例也懂得处理；讨论过程中，带教老师注意引导讨论的方向，及时纠正错误，适当总结归纳；同时可将整个过程录制为微课，供没参与的规培医生学习。课后在微信平台上面建立线上答疑解惑版块，规培医生可以就相同的病例向带教师请教，又或者是在临床工作中遇到的其他疑惑、困难向各位临床带教寻求帮助，并在微信平台中继续完善、补充课堂中遗漏的问题。

3 微信辅助下的PBL+CBL教学模式在实际应用中的体会和不足

近年来，随着国家对住院医生规范化培训的重视，对医学院校毕业生的临床专业知识和实践技能质量的要求也逐渐提高，如何更好地提高规培住院医生的临床水平能力成为规培基地教学的重中之重[13]，而其中，一种合适且行之有效的教学方法在规培教育中显得尤为重要，其直接影响未来医疗质量和医学人才队伍的素质。因此临床带教老师一直在寻求探索提高学习兴趣及效果的教学模式，并由此产生一系列如PBL、CBL等新的规培住院医生培养方法[14]。

PBL教学法(Problembasedlearning)是一种基于问题探索学习的教学方法，以学生为主导，通过各种自我学习的手段如查找文献、网络查询等多种方式对问题进行自学、查询以及讨论，带教老师起穿针引线的引导作用，最后进行总结归纳，从而从中学到知识的过程，这能有利于开发学生的自学能力，培养临床解决问题的思维方式。作为一种新兴的教学方法，其要求教师具有较强的基础知识、理论知识以及丰富的教学经验，此外还需要临床、基础、药理、生理、病理等多学科联合进行团队式教学[15]。

CBL教学法(Casebasedlearning)是以病例讨论为基础，能够将临床案例与理论知识相互融合，使学生在探究与讨论的过程中，深化记忆，更好地掌握各类知识，把理论联系实际，有助于提高规培生的临床实践能力[16]。我们拟在住院医师规范化培训当中引入PBL与CBL联合教学法，两者联合可弥补单纯CBL和单纯PBL的不足，能直观认识临床问题本身，更加凸显临床实际问题的现实性及实用性，提高规培住院医生独立认真分析、解决实际问题的综合能力，并建立发散性思维，从一元发展到二元、三元阶段。

微信(WeChat)[17]是一种广泛使用的社交软件，能够即时发送和接收文字、语音、视频、图片等多媒体信息，且支持群聊，作为90后的住院规培医生，几乎人人拥有智能手机和使用微信平台的经历，因此在教学过程中适时发送一些与讨论病例相关的影像或图片资料，能在一定程度上提高学习者的兴趣，甚至可将以往的PBL+CBL录制成微课供规培生参考学习，且微信软件的群聊功能可以突破场地的限制，让规培医生并不单单在医院内得到学习，在下班后同样可以继续课堂讨论。

鉴于PBL、CBL和微信在教学中的优势，笔者结合科室实际情况，将三者结合用于临床呼吸科的规培住院医生带教中，首先介绍一例典型肺系疾病患者的病历信息，激发住院医生的学习与处理欲望，同时提出此疾病的一系列提问，让住院医生以小组为单位，独自分工合作，通过多种渠道获取信息并在小组内讨论、整理，然后把小组讨论结果归纳并且汇报，带教老师最后再对各组的结果进行总结、补充，此外还进行了对照式研究，通过采用新教学模式可开拓规培住院医生的临床思维，使临床知识点与实际案例紧密联合在一起，以一种直观、具体、灵活、形象的形式呈现出来，有利于住院医生在学习过程中更加集中注意力，激发规培住院医生代入参与感，加深对所教授内容的理解，促进规培住院医生在临床实际诊疗过程中，能够将所带教老师传授的知识有效地连接在一起，提高诊断和治疗的协作能力，有助于规培住院医生在临床中提高实践能力，将在学校中学到的理论知识更好地融入临床中，而我们进行研究[18]也证实了运用这种新模式教学，其课堂及课后临床效果优于传统小课模式。

但是，微信辅助下的PBL+CBL教学模式在教学过程中也存在一定的不足[19]，因将课程进行分割，讨论课前后老师无法及时了解规培住院医生的学习动态情况，对于某些主动性不足的住院医生来说，该教学方式可能起不到预期成效。由于很大一部分课时均需住院医生在微信或腾讯课堂上进行，其可能在学习过程中会被弹出的聊天信息、娱乐视频、新闻信息以及电话影响，导致学习期间注意力不足，错过部分知识点，对于某些关注力不强的住院医生来说，该教学模式可能会存在脱节情况。此外大部分规培住院医生对PBL和CBL的认知程度还比较低，大部分住院医生听说过这些学习方式，但是实际接触还是第一次，可能会影响教学效果，并且由于课时较少，并没有足够的时间给予住院医生适应，对于某些适应能力弱的住院医生来说，该教学方式可能难以接受。

总之，临床教学是住院医师规范化培训中的重要一项，本团队将继续充分利用医院和科室所提供的教学资源在临床带教实践中不断探索、不断完善，尝试多种教学模式的结合，进行教学思想和观念的革新。而微信辅助下的PBL+CBL教学模式作为一种“授之以渔”的教学方法，可以促进住院医生养成自主和终身学习的意识，提高规培住院医师的理论水平、临床思维、技能操作及临床综合素质，将其培养成为医学理论扎实、知识面深而广及临床思维能力强、医德高尚的临床医生，符合新时代医疗专业人才的要求。期待这样多种教学法相结合的规培临床教学模式能够不断完善和改进，为临床院校培养出更多高素质的规范化培训住院医生。