精神病患者噎食因素分析和防范对策

李百艳，袁 园，谢中华，冉哨东，衣 磊

1.枝江市精神卫生中心，湖北 枝江 443200；2.宜昌康宁精神病医院，湖北 宜昌 443000

噎食，指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管导致通气障碍、窒息。患者表现为在进食过程中突然停止进食、口中塞满食物、呼吸停止、面色发绀、意识丧失，如果不能及时保证呼吸道通畅，则可因窒息而死亡［1］。该症若急救不及时，可危及患者的生命。精神科患者是发生噎食风险的高危群体，陈海燕［2］研究得出风险预警监控精神科患者，对于预防患者发生噎食有显著的成效的结论。同时，方崇芳［3］也指出对精神科护士情景模拟训练强化培训，能有效加强精神科患者噎食风险管理,有效减少住院患者噎食发生率,提高抢救成功率,降低死亡率。本研究对32例噎食急救的精神病患者的临床资料进行分析，探究精神科患者易发噎食和噎食发生的程度重的相关因素，并提出相关的风险防范对策，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取枝江市精神卫生中心2008年1月1日—2017年12月31日发生噎食32例患者作为研究对象。其中男性25例，女性7例。噎食的患者急救成功29例，死亡3例。

1.2 年龄分布

32例噎食患者年龄在20～30岁3例，30～40岁5例，40～50岁8例，50～60岁10例，60岁以上6例。噎食高发年龄段集中在40～60岁（合计占比56.25%），平均年龄（48.99±11.72）岁。

1.3 家属陪护状态

32例患者中，仅2例患者有24 h陪护，其他30例患者均是单独在精神科住院治疗。这2例有家属陪护的患者在发生噎食时，陪护人均在第一时间向医护人员发出了求救信号。

1.4 噎食发生时躯体状态

患者出现噎食时躯体状态为椎体外系反应（EPS）有19例（59.38%）过度镇静5例（15.62%），同时出现EPS和过度镇静的患者有4例（12.50%），有24例（75%）患者是在存在药物副反应的基础上出现食物噎食的，有4例（12.50%）患者当时存在精神科特有的抢食行为，有2例（6.25%）患者当时存在癫痫发作，另省2例患者出现其他躯体状态。

1.5 所患精神疾病构成

32例患者中，精神分裂症患者15例（46.88%），精神发育迟滞伴发精神障碍9例（28.12%），双相情感障碍3例（9.38%），器质性精神障碍4例（含癫痫性精神病1例，12.5%），酒精所致精神和行为障碍1例（3.12%）。

2 抢救过程分析

2.1 采用海式急救法急救

32例患者中，仅有4例患者主动寻求医务人员帮助，发现时均呈抓颈挠胸动作，经予以海式急救法，解除梗阻，恢复通畅的自主呼吸。

2.2 采用环甲膜穿刺急救

32例患者中，有28例患者均是在意识丧失倒地后才被工作人员发现，被发现时都已经出现了不同程度的口唇面色紫绀等严重缺氧症状都在第一时间进行了第一环状软骨上缘正中处的穿刺，其中9例患者在第一环状软骨上缘正中处穿刺后，并无气体进入呼吸道的征象，遂将穿刺点下移至第2～3、3～4气管环之间的正中位置后，可感知到针头处有气体进入呼吸道。在穿刺成功后，梗阻物未完全清理之前，在穿刺成功的针头处，予以高流量氧气对准针头口，提前予以氧气的供给，在梗阻物解除后，改为鼻塞式氧气供给。在缓解梗阻症状的同时，全程持续的以压舌板掏取患者咽喉部的梗阻物，并拍背协助患者呛咳出咽喉部梗阻物。最后，患者恢复自主通畅呼吸，并进行了复苏后的处理。

2.3 需注意二次噎食风险

出现意识丧失的28例患者中，有5例患者发生了呕吐物或者咽喉部所掏出梗阻物引发的第2次噎食，但由于提前予以了患者头偏向一侧，因而第2次噎食程度较轻，解除较快，予以拍背、海式法冲击等措施即解除了呼吸道的梗阻。

3 精神科易噎食和发生噎食程度重的因素分析

长年精神疾病和精神发育迟滞的患者，本能食欲亢进，外显为进食迅猛，未完全咀嚼或直接不咀嚼即吞咽。服用抗精神病药物后的副反应，比如存在代谢综合征这一副反应的患者，进食欲望增强。有部分患者存在过度镇静和锥体外系副反应，继而引起全身肌肉协调性差和吞咽功能受影响，加大了噎食风险。合并癫痫疾病的患者，若在进餐时发生癫痫，出现噎食的风险性则大大增加，部分早期评估为易噎食患者，虽然已经被禁止食用高风险食物，比如馒头、面包等，但有其他精神障碍患者将自己吃剩的食物塞入易噎食患者口中或者易噎食患者捡食他人丢弃的高风险食物可能，本文32例研究对象的梗阻物来源中，就有3例呼吸道梗阻物来源于该途径。许多患者受精神症状的影响，表现为行为退缩，不与人接触，在发生噎食后，并不主动呼救，也不开展自救，而是在出现重度缺氧或者丧失意识倒地后才被旁人发现。精神障碍患者长期服用抗精神病药物，导致患者机体的应激素质差，机体对缺氧的可代偿能力差。也有部分患者在噎食早期会出现一些护颈、四处走动动作、蹦跳及佝偻姿态，若当班医护人员的噎食防范和处置专业素养不高，不能在第一时间发现患者的噎食外显症状，且认为患者是出现了行为紊乱，是患者本身精神症状的一种表现，则会延误抢救最佳时机。

4 对策

4.1 噎食前的培训和风险管控

4.1.1 员工培训 针对精神科易发生噎食这一不良事件，精神病院的各科室每年应当组织多次的噎食急救培训和情景模拟训练［4］，提高医护人员对噎食风险的敏锐性和发生噎食后开展急救的素质，将噎食急救程序流程化、模式化，强调抢救时以“医护小组”为单位开展施救，并且结合实际开展过的噎食急救案例进行重点剖析和总结，分析不足，总结经验。同时，强调每位医务人员应当在工作服内随时携带2～3枚16号粗的针头，以便噎食患者的第一发现者，能在最短时间内展开急救；

4.1.2 风险管控和患者分类管理 在每位患者入院时，应当进行一次噎食风险性评估。评估项目包括患者的吞咽功能、共患病、既往噎食史、进食欲望强弱等多方面。将易噎食患者集中进餐，安排专人照料患者进食，进食应当以流质或半流质饮食为主，进食完成后，协助患者适量饮水，同时观察有无食物返流的征象。在患者住院期间，持续观察患者用药后的副反应，若出现严重的锥体外系副反应、过度镇静或者新发吞咽功能障碍者，一方面将该类纳入易噎食患者群体管理，另一方面，对发生的副反应予以处理。

4.2 噎食发生时的急救思路

4.2.1 意识清晰的患者 对于该类患者，应立即协助患者掏出口腔内的噎食堵塞物，继而采取海式急救法展开急救，即抢救者站在患者背后，双手环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出顶点顶住患者腹部正中线脐上部位，另一手的手掌压在拳头上，连续快速的向内、向上冲击腹部6～8次，从而使膈肌上移，增加胸腔压力，使气体从气道喷出，冲出噎食物。

4.2.2 意识丧失的患者 对于该类患者，应当立即缓解患者的缺氧症状，为营救争取时间。建议立即采取16号针头进行第一环状上缘正中处穿刺，若穿刺后并无气体逸出的征象，则应当警惕针头尖端是否插在了噎食物上或者角度偏移插到了颈部肌肉和皮肤组织上，遂应立即将穿刺点下移至第2～3、3～4气管环之间的正中位置进行穿刺，以此避开可能深陷到主气管的食物。从我院进行了气管针头穿刺的28例患者来看，3例抢救失败的患者，均为穿刺失败对象，25例穿刺成功的，均有明显的气体快速吸入声响，或者可见血沫出现在针头尾端，在稍缓解了患者缺氧症状的同时，再继续进行下一步的堵塞物掏取。同时，在外界气体进入肺部后，才有更大的气体量喷出，堵塞的食物方能被冲出。若在进行上述急救环节后，患者的堵塞物依然未能解除，则可以考虑以大口径橡胶管，外接吸引器从口腔探入，一方面可以吸出堵塞的食物，另一方面，可以将大块食物分解为小块，更易咳出或者被吸引出。若上述操作，依然未能解除患者的呼吸道堵塞，则应当立即启动气管切开术。

需要注意的是，在发现患者意识丧失、昏迷的前期，可用压舌板掏挖口腔食物，若发现食物堵塞位置过深，应当停止探挖，防止在探挖时，食物被压舌板进一步的推送到呼吸道深处，增加后续抢救难度。在发现患者出现严重的口唇紫绀或者倒地情况下，可立即予以数个16号针头穿刺，建立通气孔，减慢患者缺氧进展的速度，扩大施救时间窗，为接下来的抢救争取时间。基于前述的一些原因，对精神科工作者来说，所面对的精神疾病患者发生噎食的风险随时都有，因此可随身携带数个大针头，如此便可在发现患者出现严重噎食的第一时刻，进行气管针头穿刺，为后续抢救争取更多的时间。

4.2.3 呼吸心跳停止的患者 一旦发现该类现象，应当立即启动心肺复苏术，同时展开器官切开缓解梗阻。

4.3 解除梗阻后的处理

吸氧，缓解患者在噎食时缺氧导致的脑损伤和脑水肿，以防该损害导致或者加重精神疾病患者的认知功能损害。将患者置于易观察的病房和病床，协助患者取侧卧位，防止患者出现继发的胃内食物返流、涌吐，继而发生2次噎食情况。将患者噎食急救的情况进行交班，将患者列为噎食高风险对象，在进餐时严格按照3.1.2的处理措施开展。将患者的噎食和急救情况向患者家属告知，征得患者家属的理解，并做好医患沟通，告知噎食风险性，建议患者家属24 h陪护，并做好书面记录和签字。分析患者易噎食的主要原因，进行针对性的处理，比如患者的噎食因素与药物相关性较大的话，则需要调整治疗方案。

5 结论

精神科患者易发生噎食和噎食发生后程度重的原因是多方面的。在精神科噎食的致死因素仅排在猝死和全身多器官功能衰竭之后，位列第三［4］。因而，加强医务人员前期的噎食防范意识、预先对易诱发噎食的风险进行管控、提高噎食发生时的急救处理能力和呼吸道梗阻物解除后的后续处理是保障精神科住院患者生命安全的一项重要工作和培训演练重点，而就精神科患者噎食风险向患者家属进行详细的医患告知并签字记录也是必不可少的一部分。