初治耐多药结核性脑膜炎伴氟喹诺酮耐药1例报道并文献分析

秦 万，徐 勇，杨儒斌，王明栋，欧维正，张 娟

贵州省贵阳市公共卫生救治中心检验科，贵州贵阳 550024

结核性脑膜炎(TBM)是由结核分枝杆菌通过血-脑屏障进入中枢神经系统引起感染的非化脓性炎症性疾病，约占全身性结核病的6%[1]，该病是肺外结核最为严重的一种[2]。如果诊断不及时，错过了治疗的最佳时机，TBM患者可能会留下后遗症或导致终身残疾甚至死亡。因此，结核病专科医院临床实验室对结核病原菌及药敏试验检验设备和人员检测技术都应该有一定的要求，才能及时提供正确的信息，给临床医生及时制订治疗方案提供参考。随着耐药及耐多药肺结核(MDR-TB)的流行，耐药TBM患者逐渐增多，由于血-脑屏障的影响，耐药TBM的治疗方案和药物选择存在困难，致使治疗效果不理想，影响了TBM的预后[3]。同时，传统脑脊液细菌学检查阳性率较低，而脑脊液结核菌罗氏培养作为确诊需要的细菌依据，目前认为脑脊液培养阳性率为30%～40%[4]。因此，TBM的诊断和治疗比MDR-TB的诊断和治疗还要困难，特别是对于部分专科医疗单位，如果没有现代快速诊断检验设备，单靠传统的抗酸涂片染色或罗氏培养来检测病原菌，不但检出率低，而且还会延误患者治疗的最佳时机。所以，现在最为热点推荐的分子生物学检测的临床应用，不但检测时间快，而且准确可靠。故作者回顾性分析1例初治伴氟喹诺酮耐药且耐多药结核性脑膜炎(MDR-TBM)患者实验室病原学检测及相关药敏试验，以及在本院治疗3年均未治愈的原因及治疗情况，并且结合相关文献复习，以期对MDR-TBM目前的治疗进展有进一步认识并引起重视，减少后遗症和病死率，提高治愈率。

1 临床资料

患者，男，21岁，无业，未婚；发育正常，营养欠佳，体型偏瘦；发病3年来体质量减轻10 kg；既往身体健康，无传染病、慢性病，无输血、药物过敏史等；预防接种史不详。个人史：出生后生活在原籍，无疫区居住史，偶有饮酒，无吸烟史；家族史：否认有家族遗传病及类似疾病；否认粉尘、结核接触史。3年前无明显诱因出现咳嗽伴发热，于本院就医诊断为肺结核，予以板式抗结核治疗和入院规范治疗后，病情仍未好转。1个月后出现头痛、发热，体温38.5 ℃左右，再次入院就诊，行头颅磁共振成像检查提示颅内感染，考虑“结核”转至结核病专科医院治疗，完善检查后明确诊断为“初治MDR-TB和初治MDR-TBM”。予抗结核、脱水及对症等治疗，并定期腰椎穿刺+鞘内注药，治疗期间患者反复头痛，查痰液和脑脊液结核分枝杆菌核酸检测阳性，并采用基因芯片法检测利福平与异烟肼耐药基因，结果显示，利福平与异烟肼多个相关耐药基因突变。采用溶解曲线法检测利福平、异烟肼、乙胺丁醇和氟喹诺酮均显示耐药基因突变。此后因患者反复头痛、发热、恶心等来本院住院治疗达10余次。抗结核治疗过程中出现皮疹，每次入院就诊的症状都相似，后来入院就诊治疗时，对抗结核治疗方案进行了调整，方案为“莫西沙星、环丝氨酸、吡嗪酰胺、丙硫异烟肼、利奈唑胺、氯法齐明”，经治疗后患者发热、头痛好转出院。出院5 d后患者又出现厌油、头痛等症状再次入院，该患者入院治疗时进行对症治疗后，临床症状有所缓解，院外规律治疗3个月后又出现纳差、厌油，间断头痛，后就诊于昆明某传染病专科医院，但患者病情仍未见好转，再一次来本院治疗，行腰椎穿刺提示颅内压高，予“阿米卡星、莫西沙星、环丝氨酸、吡嗪酰胺、丙硫异烟肼”+激素抗结核、脱水降颅内压及对症治疗，病情好转后出院，院外规律抗结核治疗(其中阿米卡星6个月，激素遵医嘱逐渐减量)，但最终治疗效果仍欠佳，最后追踪调查得知，该患者后期临床症状愈发严重，后经治疗无效病逝。

2 实验室药敏试验检测指标及结果

2.1 药敏试验检测指标 基因芯片法检测指标包括利福平和异烟肼的3个耐药相关基因(rpoB基因、katG基因及inhA基因)启动子的野生型及不同突变型。对于利福平耐药相关基因(rpoB基因)检测6个位点；对于异烟肼耐药相关基因(katG基因及inhA基因)启动子各检测1个位点。溶解曲线法检测指标包括利福平[rpoB507～533(81 bp)耐药决定区]、异烟肼[ahpC启动子区(-44～-30及-15 ～ 3位点)]、inh94密码子、inhA启动子区(-17～-8位点)及katG315密码子；乙胺丁醇(embB306、406、497密码子突变)；氟喹诺酮(gyrA88～94耐药决定区)；试剂与配套仪器均由厦门致善生物科技股份有限公司提供。 MicroDSTTM微孔板药敏试验是一种MDR-TB的检测方法,该方法是一种基于液体培养基中进行的比例法，测定药物的灵敏度，可对常用一、二线共16种结核药物进行测试，即链霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、利福喷丁、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫异烟肼、力克肺疾、莫西沙星、对氨基水杨酸、克拉霉素、利福布汀、卡那霉素、氯法齐明，试剂与配套仪器由珠海银科生物科技有限公司提供。

2.2 脑脊液标本药敏试验结果

2.2.1 患者2019年9月首次入院脑脊液结核分枝杆菌核酸阳性基因芯片药敏试验结果 利福平：rpoB 531(C→T)突变型被检标本发现与利福平耐药相关基因突变，该菌株对利福平耐药；异烟肼：katG 315(G→C)突变型和inhA-15(C→T)突变型被检标本发现与异烟肼耐药相关基因突变，该菌株对异烟肼耐药。

2.2.2 2021年8月回顾性应用患者脑脊液罗氏培养阳性的保存菌株溶解曲线药敏试验结果 利福平、异烟肼、乙胺丁醇和氟喹诺酮均显示耐药。

2.2.3 2019年11月患者脑脊液罗氏培养阳性菌株MicroDSTTM微孔板药敏试验结果 MicroDSTTM微孔板药敏试验对16种抗结核药物的结果分别是链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐药；阿米卡星、卷曲霉素、丙硫异烟肼、力克肺疾、对氨基水杨酸、克拉霉素、卡那霉素、氯法齐明均敏感。

3 讨 论

据世界卫生组织2018年报告显示，2017年我国结核病患者约78万例，其中耐多药患者约5.8万例[5]，进一步说明我国目前MDR-TB的严峻性。从以上临床资料可知，该患者是1例典型的初治MDR-TB和初治MDR-TBM患者，而且前后在省内外入院治疗10余次，除了对症治疗外，治疗效果欠佳，究其原因除因为TBM是肺外结核最难治疗外，最主要的原因还是因为该患者是1例典型的初治MDR-TBM，而MDR-TBM治疗疗程长，通常需2～3年，且效果差，病死率高[6]，因而导致TBM患者病死率较高。由以上药敏试验结果看出，该患者对利福霉素类利福平、利福喷丁和利福布汀均耐药，进一步证实利福霉素类药物具有交叉耐药现象[7]。除此之外，该患者还对氟喹诺酮类左氧氟沙星和莫西沙星呈现耐药，这一现象的产生，有可能会导致该患者进一步发展为广泛耐药肺结核(XDR-TB)。因此，要治愈该患者难度非常大，由以上患者治疗过程的资料可知，经一线和二线抗结核药物联合治疗2～3年，治疗效果仍然欠佳，同时还有其他并发症发生，特别是早期患者用利福平联合其他抗结核药物时就发生过皮疹，后经调整治疗方案后就没发生该并发症，说明利福平的不良反应与皮疹的发生相关。

该患者是一位非常年轻的男性，从某种意义上来说，其体质较好，免疫功能较强，治疗效果应该比年老或年幼体质较弱或免疫功能差的患者好才对。治疗过程中经过几次方案的调整，特别是采用二线体外药敏试验敏感的药物进行治疗，但治疗后仍未见好转，反而并发症有加重的可能，这可能是因为二线药物不良反应较大，而治疗效果欠佳的原因有可能是治疗药物多个耐药基因突变和TBM固有特征等诸多因素，影响其他治疗药物的效果，这也是值得研究的问题。在临床上曾经遇到1例MDR-TB患者，基因芯片法检测出其利福平有多个位点缺失疑似菌株，后经基因测序后证实有多个位点缺失，同时对其做了液体微孔板药敏试验，按其要求药敏试验报告时间为7～14 d[8]，然而其耐药孔菌株14 d以后生长欠佳，排除菌株老化或菌株存活较少外，为了对比验证，又把该药敏板存放在温箱37 ℃孵育近1个月，才见利福平、异烟肼等耐药孔细菌生长良好，敏感孔仍未见细菌生长，本例菌株也是如此，由此可见，耐药基因的突变或缺失都有可能导致原本耐药的菌株生长受到暂时抑制，错误地在方法学规定药敏时间内显示敏感，从而导致临床医生在治疗方案药物选择上错误搭配，因此就导致患者久治难愈。其他抗结核治疗药物体外药敏试验敏感，但治疗效果欠佳，这有可能与多个位点耐药基因突变或缺失而导致机体耐受紊乱，从而影响其他抗结核药物疗效有关。

从上述临床资料诊断中还可知，该患者是一位初治MDR-TBM和初治MDR-TB患者，对于这种天然MDR-TB，特别是天然MDR-TBM患者，治疗效果更差。而本例患者极有可能是由肺结核继发感染为TBM的，有关研究显示，有5%～15%的肺结核患者继发TBM[9]。TBM的早期诊断、治疗与预后密切相关[10]。TBM早期诊断非常重要，对患者的治疗和预后均有重要临床意义。然而TBM的临床特点与实验室诊断因早期症状不典型及缺少有效辅助检查，容易被误诊、误治[11]。还有就是TBM治疗的药物选择也很有限，因为要选择一种既有疗效，同时还要具备能穿透血-脑屏障而且又安全的药物，就目前的条件非常困难，特别是针对耐药性TBM更是任重而道远，这是导致TBM致死率高或后遗症多的原因。再者就是MDR-TBM诊断难度大、病死率及致残率均较高，是目前结核病控制工作的重点和难点[12]。以往TBM诊断的“金标准”快速培养因诊断准确率高、检测时间相对较短而得名[13]，目前由于分子生物学检测技术的不断开展，TBM的诊断准确率得到很大提高。有关文献报道，RNA恒温扩增法对含菌量较少的脑脊液标本的检测更具临床应用价值，对确诊患者的检出率达90%以上[14]。Gen XpertMTB/RIF临床检测的投入，对TBM的检测诊断和利福平耐药性筛查均有较大的临床意义，因为该检测技术对含菌量较少标本的检出率较高。同时，快速分子生物学药敏检测的开展，如结核分枝杆菌溶解曲线法的开展，其药敏检测只需2～3 h，故对MDR-TB的及早诊断和有效药物治疗筛选均有重要临床意义。

临床治疗方面，值得期待的是，近几年有关实验室及临床研究显示，将克拉维酸加入含有敏感的二线药物方案中治疗MDR-TB/XDR-TB具有较好的疗效，且美罗培南的血-脑屏障穿透率高，中枢神经系统不良反应发生率低，在耐药性TBM治疗中具有一定优势[15]。此外，近期在全国临床专科结核病医院推荐使用的贝达喹啉、德拉马尼和利奈唑胺对MDR-TB的治疗效果也得到广大临床医生和患者认可，但这只是对MDR-TBM以外的MDR-TB患者有用，因为据AKKERMAN等[16]报道显示，贝达喹啉对血-脑屏障的穿透性可能较差，需更大样本研究结果支持，而且该药适合于作为联合治疗的一部分治疗成人MDR-TB[17]，所以该药是否适合于治疗MDR-TBM还有待进一步研究。德拉马尼现在主要用于MDR-TB的化疗，而是否可用于MDR-TBM的治疗有待研究，但SHIBATA等[18]的研究结果显示，该药具有良好的血-脑屏障渗透性,可能是治疗耐药性TBM的有效药物。而利奈唑胺则具有治疗MDR-TBM的良好效果，ALSLEBEN等[19]成功治愈1例MDR-TBM患者，在治疗方案中就加用了利奈唑胺。除此之外，吡嗪酰胺不但作为抗结核的一线药物，而且在抗MDR-TBM中也是作为核心抗结核药物，但常规比例法药敏试验则无法检测其耐药性，因此，建议采用结核分枝杆菌对吡嗪酰胺进行耐药基因检测[20]。有关研究显示，氟喹诺酮类药物莫西沙星或左氧氟沙星联合其他抗结核敏感药物在MDR-TBM的治疗中也有一定疗效，所以该类药物在体外药敏试验敏感的情况下可联合用药，对MDR-TBM的治疗具有不错的疗效[21-22]。然而本文报道的该患者的两种药敏试验结果均耐药，如果使用或加大剂量务必会导致XDR-TBM发生，这也是临床医生在制订治疗方案时应该要考虑的，所以，对于该疾病治疗有效、安全措施的拟定非常棘手。

综上所述，该患者是1例典型的初治MDR-TB和初治MDR-TBM患者，从发病到入院治疗10余次，治疗效果欠佳，这可能是因为除目前没有特效的MDR-TBM药物外，还极有可能是因为该患者多个基因突变的影响，改变了机体自身的免疫功能对药物耐受性的变化，因而导致其他体外敏感药物进入机体后降低或失去了抗菌作用。所以，该患者即使是治疗了3年多仍未见好转，而且反复的临床表现愈来愈频繁，这也许是初治MDR-TBM多个基因耐药突变耐药或广谱抗菌药物氟喹诺酮类药物的耐药性导致治疗欠佳或失败的重要原因。据后期追踪调查了解到，该患者还留下了一定的后遗症，后期因MDR-TBM病情越来越重而死亡。因而，作者对此案例进行分析和探讨，并进行相关文献复习，是希望广大医务工作者及有关部门高度重视，加大这方面的科学研究和经费投入，尽快研发出对该疾病治疗的有效药物，提高该疾病的治愈率，减少该疾病的后遗症，降低病死率。