血液透析联合HA280免疫吸附治疗红皮病型银屑病合并心力衰竭和肾衰竭1例*

王晓磊，李琦晖，游芳凝

重庆市中医院肾病风湿病科，重庆 400011

银屑病是一种常见的复发性慢性炎症性皮肤病，具有红斑、丘疹、鳞屑等临床表现，红皮病型银屑病(EP)是其中罕见且严重的类型[1]，占银屑病患者总数的1.00%～2.25%[2]。血液灌流(HA280免疫吸附治疗)能吸附外周血中的炎症介质、免疫复合物等致病因子，明显减轻重症银屑病患者的皮肤损害及改善生活质量[3]，其中HA280免疫吸附治疗在多种自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎等治疗中显示出独特疗效[4]。临床上EP可累及多系统导致其功能衰竭，但相关治疗报道甚少。本研究通过对1例EP合并心力衰竭和肾衰竭患者的治疗发现，尽早使用血液透析联合HA280免疫吸附治疗，不仅能够迅速有效地控制患者的皮肤损害及瘙痒症状，同时还能迅速降低机体炎症状态，促进受累器官功能恢复，尽早遏制因重症EP贻误治疗而导致的多系统功能衰竭趋势。

1 临床资料

患者，男，56岁，既往有高血压、冠心病病史数年。因“全身反复红斑鳞屑伴瘙痒20年，加重伴下肢水肿1个月”入本院皮肤科治疗。患者20年前出现头皮红斑伴鳞屑、瘙痒，渐及四肢到全身，自购“苗草癣”等外用药物治疗，皮肤损害冬天较重夏天较轻。入院时患者躯干、四肢、头面部可见泛发性大小不等浸润性红斑、丘疹、斑块，大部分红斑、斑块融合呈弥漫性大片潮红，潮红面积超过体表面积的60%，覆盖大量片状鳞屑(图1)，伴有咳嗽咳痰、下肢水肿、四肢乏力等全身症状。

入院后血常规检查结果显示，白细胞计数(WBC)9.87×109/L，红细胞计数2.76 × 1012/L，血红蛋白80 g/L，中性粒细胞比率91.3%，淋巴细胞比率3.1%，中性粒细胞数9.01 ×109/L，淋巴细胞数0.31× 109/L，C反应蛋白(CRP)90 mg/L，凝血酶原时间14.70 s，纤维蛋白原4.91 g/L，D-二聚体8.27 μg/mL，N末端脑钠肽>35 000 pg/mL，尿素氮(BUN)21.39 mmol/L，血尿酸816 μmol/L，肌酐(Cr)685.52 μmol/L，β2-微球蛋白24.71 mg/L。电解质检查结果显示，钙1.77 mmol/L，磷1.53 mmol/L，二氧化碳17.40 mmol/L。给予阿维A胶囊每次30 mg口服，1次/天，以抗角化；匹多莫德胶囊每次0.4 g口服，2次/天，调节免疫；盐酸奥洛他定胶囊每次5 mg口服，2次/天，依匹斯汀胶囊每次20 mg口服，1次/天，抗过敏、止痒，卤米松乳膏、青鹏软膏外用以抗炎、润肤、止痒等。后因考虑患者为重症EP合并心力衰竭和肾衰竭及肺部感染，于是转入本科室进一步治疗。转入后完善葡萄糖耐量试验后明确诊断为2型糖尿病，尿液分析显示，尿蛋白+++，葡萄糖++，隐血+，微量清蛋白>0.15 mg/L，内生肌酐清除率(CCr)8.97 mL/min，24 h尿蛋白定量2.73 g，甲状旁腺激素502.40 pg/mL。心脏彩超检查显示，左右心房增大，左心室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣少量反流，中度肺动脉高压，左心室舒张功能减低(限制型)。肾脏彩超检查显示，双肾大小基本正常，双侧炎性改变，肾上腺区未见明显异常。胸部CT检查显示，双肺炎性改变，轻度间质性改变，早期间质性肺水肿可能，双侧胸腔少许积液。转入后积极控制血压、血糖，利尿消肿，纠正心力衰竭，抗感染，保护残余肾功能，降尿酸等对症支持治疗。患者咳嗽、咳痰、活动后喘累、下肢水肿症状稍有好转，但多次复查WBC、中性粒细胞比率、CRP水平下降不明显，BUN波动在20.00～26.00 mmol/L，Cr波动在710.00～760.00 μmol/L，结合CCr评估患者慢性肾脏病已达到尿毒症期，且合并心力衰竭、肺部感染，治疗效果欠佳。经与患者及家属沟通后同意行颈内静脉置管连续3 d诱导血液透析，经血液透析治疗后患者水负荷明显减轻，复查炎症指标较前有所下降，但皮肤红斑、脱屑同前，瘙痒难忍，影响睡眠，调整外用糠酸莫米松乳膏、青鹏软膏及维生素E乳膏等止痒润肤，皮肤损害仍无明显缓解。于是再次与患者及家属沟通后同意行血液透析联合HA280免疫吸附治疗3次，第 1次HA280免疫吸附治疗后皮肤潮红面积较前减少，色变暗淡，部分红斑、丘疹消退；第 2次HA280免疫吸附治疗后皮肤潮红明显减轻，绝大部分红斑、丘疹消退，全身白色鳞屑较前减少；第 3次HA280免疫吸附治疗后皮肤潮红及红斑、丘疹全部消退，躯干、四肢未见鳞屑附着，仅头面部覆盖少许白色鳞屑，复查患者炎症指标较前均明显下降，效果明显(图2)。之后患者行左前臂动静脉内瘘成形术后好转出院。出院后在本院肾病风湿病科门诊每周3次规律透析治疗，随访全身皮肤损害情况控制良好。

2 讨 论

EP作为一种少见、严重的银屑病类型，临床表现为全身(>75%)皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀、大量糠状鳞屑[5-6]，可伴有发热、浅表淋巴结肿大等全身症状，治疗不当可导致死亡[2,7]。EP的治疗药物有很多种，需根据患者病情进行个体化治疗，维A酸类药物、氨甲蝶呤、环孢素等均是治疗EP的有效药物[5]，但临床上服用免疫抑制剂相关不良事件较多，包括血压升高、肾毒性、脑血管疾病风险、胃肠道反应等[6]。临床最新药物研究多为观察生物制剂对EP的疗效评价[8]，但使用前需排查患者有无肿瘤、结核、肝炎等相关不宜使用的因素。上述药物治疗均需依据患者现实体质选用，在治疗初见成效后不能突然停药，以防复发[9]。

HA280免疫吸附治疗是通过抗原及抗体特异性结合，快速清除血浆中循环免疫复合物、炎症因子等致病物质，具有高效、不良反应少等优点，同时还可以减少免疫抑制剂的服用剂量，提高激素及免疫抑制剂的敏感性[10]。HA280免疫吸附治疗常用在SLE、重症肌无力、抗中性粒细胞细胞质抗体相关性血管炎等，特别是患者药物疗效不佳及出现急危、重症的情况下，尽早使用可帮助患者平稳度过危险期，提供药物治疗窗口期[11-12]。本病例采用血液透析联合HA280免疫吸附治疗心力衰竭、肾衰竭，通过血液透析清除体内炎症介质和毒素，减轻心脏负荷，同时提高了患者体内过多 IgA、IgG 等免疫复合物的清除效率，抑制机体免疫失衡状态，阻断致病的半抗原与抗体结合[13]，使自身免疫平衡的重建时间缩短，治疗恢复效果倍增。

临床应用HA280免疫吸附治疗EP的局限性原因，除了缺乏HA280免疫吸附治疗EP的机制、疗效及后期疾病复发等外，作为一种费用较高的创伤性治疗手段，在治疗过程中还会存在增加患者感染的风险。目前，HA280免疫吸附治疗已明确将自身免疫相关性疾病、各类重症皮肤病、血管炎等纳入治疗范围，相信随着HA280免疫吸附治疗技术和方法的不断改进和广泛应用，未来势必成为治疗上述疾病的重要选择手段之一。