慢性肾衰竭患者高磷血症饮食干预研究进展

高飘

钦州市第二人民医院 广西 钦州 535000

高磷血症已成为慢性肾衰竭维持性血液透析（MHD）患者最常见并发症之一，相关数据统计，世界各国透析患者高磷血症发生率明显较高，且血磷>1.78mmol/L，约占34.2%，而我国血磷抑制状况较差，血磷平均值为2.01mmol/L[1]。而高磷血症可造成矿物质和骨代谢紊乱，诱发继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化，直接增加心脑血管死亡风险，故完善该类患者的临床治疗及饮食干预显得十分关键[2]。现阶段临床以综合防治措施为主观方案，包括合理使用磷结合剂、限制磷摄入以及充分透析等，其中控制饮食磷摄入属于最基础项目，且对患者而言，具有经济、简便等优势[3]。鉴于此，本文对慢性肾衰竭血液透析（HD）患者高磷血症饮食干预作一综述，现详细如下：

1 高磷血症饮食治疗进展

研究发现，水磷水平与磷的摄入、吸收、清除存在密切联系，磷以食物为主要来源，正常成人每天饮食摄入磷为1—1.5g，主要于空肠吸收，其吸收率可达到65%—70%[4]。而机体磷主要利用肾脏排泄，MHD患者可依据肾单位的降低，肾脏磷排泄功能也趋势降低，磷极易于机体蓄积，诱发高磷血症[5]。故积极合理抑制膳食磷摄入显得十分关键，包括减少植物蛋白的有机磷和绝大多数食品添加剂中的无机磷摄入。

1.1 限制膳食蛋白中磷摄入

相关研究发现，蛋白饮食可趋势达到限磷作用。有关学者将营养状况较佳的MHD患者作为研究对象，对其实施饮食干预，结果发现，低蛋白饮食组《0.8g/（kg·d）》经6个月饮食干预后，钙磷、血磷乘积，与治疗前相比较明显降低，与常规饮食组《1.2g/（kg·d）》相比较差异显著[6]。现阶段，能够预防营养不良，又可降低膳食磷摄入的适宜蛋白摄入量存在一定争议。研究发现，慢性肾脏病，5期高磷血症患者磷摄入量需维持在800—1000mg/d。但该指南推荐，透析患者每日蛋白摄入量（DPI）需达到1.2g/（kg·d），相继磷摄入可达到1000—1400mg/d，进而未助于高磷血症HD患者的血磷控制[7]。限制蛋白质摄入，能够规避血磷发生风险，但伴有营养不良风险。为规避该现象发现，低蛋白饮食配合ɑ-酮酸或乳清蛋白粉进行使用，其后者主要通过体内过剩氮元素，控制尿素产生，促进体内必需氨基酸及其相应酮酸取得一定补充，进而稳定蛋白营养，临床ɑ-酮酸类剂主要有开同和科罗迪[8]。相关学者对服用开同和科罗迪的2组MHD患者进行研究，发现主观全面营养评分、血清蛋白明显上升，且血磷逐渐降低[9]。但值得注意是，患者需定期实施血钙监测，以规避高钙血症发生。

1.2 限制加工食品磷摄入

食品添加剂中无机磷极易受到水解，吸收率可达到90%—100%，故需减少加工食品中定位无机磷摄入[10]。相关学者将MHD患者作为本次研究对象，对其限制加工食品磷摄入进行分析，发现患者对隐匿磷酸盐来源相关知识欠缺，具有93%掌握汽水中含糖量较高，仅具有25%了解饮食中含磷酸盐[11]。同时具有46%患者，未了解磷以防腐剂形式常规添加至加工食品中，含磷添加剂蛋白质与鲜食食物相比较，每克蛋白质磷酸盐含量属于后者的2倍[12]。若将含磷食物添加剂食物，用同样无磷添加剂食物替代，能够有效规避血磷水平。而强化食品添加剂信息宣传，能够有利于抑制MHD患者高磷血症，促进患者食用新鲜食物[13]。

2 饮食教育对高磷血症患者的影响

2.1 饮食教育模式

教育模式可归纳为集体教育及个体化教育，该类教育模式均能够减少患者血磷，相关研究通过自身配对法，由专业医师实施一对一辅导交流，使高磷血症患者比率由73.24%，逐渐降低至32.39%，现阶段国内饮食教育多为护士“口头”进行宣教，患者配合度普遍较低[14]。若在该基础上，由医师、护士、患者或家属，联合建立治疗联盟，能够有效强化低磷饮食宣教，且获得良好降磷目的[15]。

2.2 饮食教育实施者

国外研究发现，教育实施者，主要为肾脏营养师（61.1%）、其次为护士（16.7%），团队合作教育较少（11.1%）[16]。国内研究发现，教育者以护士最为多见，可达到41.7%，其次为肾脏营养师，占33.33%，而团队合作焦虑较为少见，仅占8.3%[17]。本文中阐述营养师参与教育的相关研究，均来自国外文献，进而反映出国内肾脏病营养师配比有限，且缺乏共同参与。但日常生活中，营养师在患者饮食管理中可发挥关键目的，其对患者的营养状况能够全面判断，予以系统化、科学化指导，并实时监测。同时在高磷血症预防和治疗方面，肾脏病营养师，需多学科综合治疗专家小组中关键一员。

2.3 饮食治疗控磷技巧

配合低磷饮食教育期间，还需促进患者掌握低磷食物制作方案及烹饪技术相关知识，以取得事半功倍作用。研究发现，合理、科学的烹饪方案，不仅能够规避血磷，还有效预防蛋白-能量营养不良。研究发现，将牛肉切成薄片，通过软水、高压锅煮30min，并将其切成大块，通过硬水烧10min，具有低磷含量，且能够保留蛋白含量[18]。同时告知患者选择食物时，需依据磷/蛋白质比值，予以科学、合理搭配，以确保比值在理想范围。

3 限磷饮食治疗依从性现状

现阶段，国内外高磷血症患者，饮食治疗依从性均较差，且HD患者血磷在靶目标范围的比率还需进一步上升，且通过相关干预后，血磷仍未达标。日常生活中，患者限磷饮食行动力欠佳，且研究发现，具有78%MHD患者，了解使用含高磷食物的危害性，但仍存在51%喝汽水，39%吃快餐现象[19]。临床研究发现，高磷学者饮食管理难度系数较高，且患者退出率可达到53%，其中具有22.2%患者无特殊状况，而拒绝继续参与。因此医护人员需强化HD患者信念，并探究相关因素，以提高限磷饮食依从性，同时促进患者了解高磷血症的严重性及危害性，使其能够明白坚持低磷饮食带来的益处，进而克服低磷饮食中遇到的障碍及困难[20]。

4 小结

慢性肾衰竭MHD患者高磷血症具有危害性大、发生率高等特点，故全面控制磷摄入对预防和治疗高磷血症显得十分关键。通过饮食教育、掌握控制磷知识，均能够有效降低血磷。但诸多患者依从性较差，如何强化依从性已成为今后面临的挑战，而适宜强化肾脏病营养师配比，已成为我国仍需努力目标。在饮食方面中，还需权衡饮食限磷及营养不良关系，在限磷饮食同时，需注意乳清蛋白粉或ɑ-酮酸等替代一部分膳食蛋白摄入，规避营养不良发生风险。