神经根注射疗法结合针刺推拿治疗神经根型颈椎病

方玲芬，董 祥

（1.武汉市七医院，湖北 武汉 430071；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

颈椎病是以头枕、颈项、肩背疼痛僵硬不适，或伴头昏、心悸、耳鸣或上肢酸胀麻痛等为主要表现的一组临床综合征。近年来，随着人们生活和工作方式的改变，电脑、手机的普及，以及伏案久坐或天热久居空调房等，致颈椎病发病率逐年攀升，并呈年轻化趋势。临床中颈椎病依临床症状分为软组织型、神经根型、椎动脉型、交感神经型和脊髓型。神经根型颈椎病是临床中最常见的一类颈椎病，多因颈椎退行性病变（颈椎曲度变直、颈椎间盘突出/膨出、钩椎关节增生肥大、椎间孔变窄等骨性因素），加之神经根周围软组织病变，刺激或压迫颈神经根引起以颈枕部或颈肩部疼痛、沿受累神经走向有烧灼样或针刺样串麻痛。目前，针对神经根型颈椎病的治疗有西医的手术治疗及传统的保守治疗。虽然手术治疗可以有效改善患者神经根受压引起的疼痛，但手术风险大、创伤大且存在不确定性；传统保守治疗临床多口服西乐葆、弥可保等消炎镇痛、营养神经，结合颈椎牵引、针刺、推拿等治疗神经根型颈椎病，通过颈椎牵引解除肌肉紧张或痉挛，调节颈椎小关节紊乱，减少椎间盘压力，增大椎间隙和椎间孔，减轻神经根受压；针刺、推拿通过刺激局部穴位及反应点，可有效改善局部血液循环，解除肌肉、筋脉拘挛，活血通络、散瘀止痛。然而起效慢，患者十分痛苦。笔者自2015年以来，在门诊收治神经根型颈椎病50例（疼痛剧烈难忍者），运用神经根注射结合传统的针灸、推拿拔罐等疗法，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 临床表现及资料

患者颈枕、颈项、肩背部疼痛及上肢针刺样或烧灼样剧痛，伴上肢的酸胀麻无力。在经治的50例中，男性23例，女性27例，年龄在37～68岁，病程在1个月内的10例，2～12个月的27例，1年以上呈反复发作的13例。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[1]：（1）缓慢发病，有颈部劳损或创伤史者也可急性发作，病程长，反复发作，且时轻时重；（2）存在典型神经根性症状（颈部、上肢放射痛，受压神经皮肤节段感觉减弱、麻木，出现肌萎缩、肌力减退等），疼痛范围与颈神经支配区域基本一致；（3）多发于中老年人，有外伤史、劳损史的青壮年也可发病；（4）椎孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（+）；（5）颈椎影像学检查提示钩椎关节增生肥大，椎间盘突出/膨出，椎间隙变窄，椎间孔变小，项韧带钙化等。

凡经颈椎X线片、颈椎CT或MRI已确诊为颈椎病，有临床表现、体征且与颈椎影像所见一致者为本组病例。

2 治疗方法

2.1 局部神经根注射治疗

病人仰卧，肩下垫枕，使头后仰，令病人头转向健侧并向健侧倾斜15度角，以症状、体征、影像三者结合确定颈椎病变部位。颈椎横突定位：相当于乳头下一横指为第2颈椎横突，胸锁乳头肌后缘中点相当于第4颈椎横突，第2颈椎与第4颈椎间的横突结节为第3颈椎横突，锁骨上一横指相当于第6颈椎横突，第4颈椎与第6颈椎间的横突结节为第5颈椎横突[2]。一般以病变侧胸锁乳头肌后缘0.5 cm为进针点，确定穿刺部位后，以穿刺点为中心，用碘伏、75%酒精对穿刺部位的皮肤进行常规消毒，左手戴无菌手套，左手拇指局部按压横突结节，避开局部血管和神经，右手持针垂直皮肤进针1.5～2.5 cm就可触及骨性的横突，回抽无血及脑脊液，于此部位注射消炎镇痛液5 mL（内含2%利多卡因2 mL、注射用维生素B12 mL、注射用维生素B121 mL及曲安奈德注射液10 mg的混合液5 mL），根据症状、体征确定相应受累神经根及对应的颈椎横突结节确定2～3个注射点。嘱患者24 h保持注射点皮肤干燥清洁。一般第1次注射后，患者疼痛即可明显减轻而能安然入睡，所有病例均仅局部神经根注射治疗1次。

2.2 针灸、推拿、拔罐疗法

2.2.1 针刺治疗

于局部神经根注射治疗后第2天开始针刺治疗。患者取俯卧位，将其颈肩臂暴露，选取双侧天柱、风池、颈百劳、华佗夹脊、病变一侧肩井、肩中俞、天宗、臑会、臂臑、曲池、中渚、外关、小海、合谷、后溪，根据受累神经支配区域选取手三阳经的穴位，每次选取10～15穴位常规消毒，采用平补平泻手法，使用华佗牌0.3 mm×40 mm一次性针灸针，针刺以上穴位，接电针仪连续波30 min，每天治疗1次，5次1疗程，2个疗程间休息2 d。

2.2.2 推拿治疗

患者取坐位或俯卧位，先以揉法和拿法对颈肩背部肌肉进行放松3～5分钟，再通过弹拨、拿揉等手法对颈枕部、肩部及肩胛骨周围触及的筋节和条索状物进行弹拨，尤其加强疼痛点的弹拨，随后以点按手法对风池、天柱、肩井、天宗、臂臑、曲池、外关、合谷等穴进行点按，最后以掌拍法由肩背部到臂部快速拍打，反复3～5次。每次20 min，每天1次。

2.2.3 拔罐疗法

患者取俯卧位，将其颈肩臂暴露，涂抹皮肤润滑油，先行闪走罐法对颈肩背部行闪走罐至皮肤微红，后以大小适合的玻璃罐选穴拔罐（颈百劳、肩井、大椎、肩外俞天宗、臑俞、肩髎、肩髃臂臑、臑会曲池、手三里等）并留罐5～7分钟，注意避免拔罐部位起泡。每7～10 d游拔罐1次。

3 疗效标准及治疗效果

3.1 疗效标准

痊愈：颈枕、颈项、肩背部疼痛及上肢酸胀麻痛无力等症状消失，恢复正常工作、生活；显效：颈枕、颈项、肩背部疼痛及上肢酸胀麻痛无力等症状消失，遇过度劳累或气候变化受凉或贪凉受寒时颈肩、上肢仍有酸胀痛感，但症状较轻；好转：颈枕、颈项、肩背部疼痛及上肢酸胀麻痛明显减轻，但症状时轻时重有反复；无效：治疗后颈肩部疼痛及上肢酸胀麻痛无减轻缓解。

3.2 治疗结果

本组50例中，治疗7～10次后痊愈者9例占18%，治疗10～15次后治愈者17例占34%，治疗15次以上痊愈者11例占22%，显效10例占20%，好转3例占6%。

4 病案举例

患者王某某，女，43岁，教师，于2018年4月17日就诊。主诉：颈肩部疼痛伴左上肢酸胀麻痛2月余。患者2月前因伏案久坐劳累致颈枕、肩背部疼痛伴左上肢酸胀痛，左手大拇指、食指麻木，自觉颈肩背部僵硬不适，无头昏，无恶心呕吐。既往有颈椎病病史5年。患者多处求医，曾经静脉滴注20%甘露醇、地塞米松疼痛有缓解，但停药后自觉疼痛加重，并因疼痛不能入睡。后又经颈椎牵引、针灸、中频脉冲等治疗，疗效不佳，症状反复。现患者左侧颈枕部疼痛，累及左颞额部刺痛，颈肩部疼痛伴左上肢放射样疼痛，累及左手大拇指、食指，夜间疼痛加重。体检：左茎乳头内侧颈枕部压痛（+），左侧第4颈椎、第5颈椎、第6颈椎横突压痛（+），椎孔挤压试验左（+）右（-），臂丛牵拉试验左（+）右（-）。颈椎MRI提示：左颈椎退行性病变，第5颈椎与第6颈椎间椎间盘、第6颈椎与第7颈椎间盘膨出，相应硬膜囊受压。

治疗：（1）病人仰卧，肩下垫枕，使头后仰，令病人头转向右侧并向右侧倾斜15度角，依据病人症状、体征确定第5颈椎和第6颈椎横突尖为注射点，标记后常规消毒，取0.25%利多卡因注射液3 mL、VitB1针（100 mg/mL）3 mL、VitB12（500 ug/mL）2 mL、曲安奈德注射液（40 mg/mL）20 mg的混合液，于第5颈椎和第6颈椎横突尖处避开血管神经进行穿刺，回抽无血及脑脊液后各注射4 mL，嘱患者24 h内保持注射点皮肤干燥清洁；（2）针刺治疗，于第2天开始针刺治疗。取双侧天柱、风池、颈百劳、华佗夹脊、患侧第四颈椎至第六颈椎椎体横突尖处及患侧天宗、肩井、臂臑、曲池、小海、外关、合谷、后溪、阿是穴，每次选10～15穴，针刺以上穴位，接电针仪（选取连续波）30 min，每天治疗1次，5 d一个疗程，休息2 d后再进行下一个疗程；（3）推拿，运用滚、揉、点按、弹拨等手法放松肩颈背及患侧上肢肌肉，每次20 min，每天1次；（4）拔罐，期间患者共接受2次游走罐及留罐治疗。

疗效：经第1天的神经根注射治疗，患者当晚左上肢烧灼样疼痛明显减轻，并能入睡，后经12次针刺、推拿治疗，患者左上肢胀麻痛症状消失，生活恢复正常，随访1年无复发。

5 讨论

神经根型颈椎病是颈椎发生慢性退行性病变，如颈椎正常生理曲度消失甚则反弓、颈椎小关节紊乱、颈椎间盘膨出/突出、钩椎关节骨质增生肥大、椎间隙变窄、椎间孔变小及颈椎周围肌肉软组织慢性损伤压迫血管神经，致病变颈脊神经根受压、缺血及炎性水肿等改变，造成病变组织痉挛、粘连、瘢痕形成。中医学认为与肝肾亏损、气血不足、筋脉濡养失调、复感风寒湿邪有关，经气痹阻，血脉不和[3]则“不通则痛”。属于中医“痹证”“项痹病”“颈筋急”等范畴。本病病位在颈部筋骨，与督脉、手太阳小肠经、手少阳三焦经、手阳明大肠经关系密切。主要症状是颈枕部及颈肩部疼痛，及沿颈脊神经支配区域的上肢酸胀麻痛无力。治疗上现代医学认为消除神经根炎性水肿，改善病变部位血液循环，营养神经，恢复颈椎平衡和颈椎正常生理曲度是治疗神经根型颈椎病的主要原则。其主要措施是颈椎牵引，增加椎间隙，减轻椎间盘压迫，减缓神经根受压和松弛痉挛肌肉。但急性水肿期往往不能做颈椎牵引治疗，静脉滴注甘露醇、地塞米松，可以缓解神经根炎性水肿，起效快，但停药后症状易反复，且激素的副作用大，患者的耐受性差，长期疗效亦不理想。通过神经根注射疗法，将少量的激素药物曲安奈德注射于颈部神经根附近，减缓神经根周围组织的炎症及水肿，其抗炎作用强而持久，一般注射1次可维持2～3周，避免激素重复使用引起的不良反应；同时麻醉药可以阻断痛觉传导，减轻疼痛；维生素B1、维生素B12营养神经并协同其他药物的功能。一般仅需一次神经根注射治疗后，患者疼痛即可明显减轻而能安然入睡，提高生活质量且无副作用。这是因为把药物直接送到病变部位，不仅因为用量比口服、静滴给药用量小得多，较少产生激素的不良反应，并且病变局部的药物浓度也比较其他方式给药高得多，且药物与病变组织直接接触。由于病变组织直接浸浴药物中，所以疗效显著。但单一神经根注射疗法虽见效快，大多数病人却需经2～3次治疗才可痊愈，并因颈肩背部肌肉僵硬，颈椎生理平衡未得到恢复而致容易复发。若同时结合传统的针刺、推拿治疗，针刺风池、天柱、华佗颈夹脊、颈百劳，可疏通颈部气血，舒筋骨，通经络；针刺天宗、肩井、肩中俞、臑会、臂臑、曲池、小海、外关、合谷、三间、中渚、后溪等穴，能够疏通手三阳经经气，舒经活血通络止痛。针刺治疗能够舒筋活络减轻椎体的牵拉过度，同时还可以有效抑制炎症因子，改善神经功能；针刺治疗还可增加机体内源性内啡肽等具有镇痛作用的物质，起到镇痛效果[4]。推拿按摩能够疏通经络、理气活血，能够松弛肌肉、关节，缓解肌肉痉挛，促进颈椎生理曲度恢复，恢复病变关节颈椎周围肌群的力学平衡，同时还可显著改善颈肩部的血液循环，减轻局部组织粘连[5]。因此，神经根注射疗法结合针刺推拿拔罐治疗，不仅可迅速减轻患者难以忍受的剧痛，提高患者就医的依从性，而且通过针灸、推拿及拔罐治疗，温经祛寒、舒筋活血、祛风除湿通络，从而改善颈肩部的血液循环，松解僵硬的肌肉，解除肌肉痉挛，恢复颈椎平衡和生理曲度，达到长期治愈的目的。同时避免单一神经根注射疗法多次注射引起激素的副作用与疾病的复发，可供临床参考。