甘氨酸喷砂在菌斑控制中的应用

杨子珍，任秀云

菌斑清除控制是牙周治疗的基础[1-3]，目前临床常用方法主要有超声洁治和手工刮治+根面平整(scaling and root planning，SRP)[4]，但较费时耗力，具有一定的局限性[5]。

喷砂器械自1945年开始被口腔科引进，因当时对氧化铝喷砂粉的生物安全性缺乏认识，临床应用较少[6]。20世纪80年代以来，以碳酸氢钠喷砂(sodium bicarbonate air polishing，SBAP)粉为主要材料的喷砂机开始应用于临床。SBAP可以安全高效地去除牙釉质表面的牙菌斑[7]，却对牙根及种植体表面有较大的损害，不能用于牙根及种植体表面的治疗[8-9]。小颗粒甘氨酸喷砂(glycine powder air polishing，GPAP)粉自2003年开始应用于临床。甘氨酸喷砂以加压空气和水为载体混合甘氨酸喷砂粉末，通过工作端产生具有磨擦作用的混悬液，当粉末冲击牙面时，可有效清除菌斑、色素，龈下喷砂可进入深牙周袋、牙周膜、根分叉等传统器械难以到达的部位，减少根面菌斑等污物的残留，使根面更光滑[10]。GPAP具有抗感染、免疫调节和细胞保护等作用[11]，在高效清除菌斑的同时[12]对牙龈上皮、牙齿和种植体表面损伤较小[13]，后期细菌的黏附也较少[14]，已经广泛应用于牙周、种植、正畸[11]，是菌斑清除的理想方式[15]。

1 与常见菌斑清除方式的比较

1.1 菌斑清除率

大量研究证实GPAP、SBAP、超声洁治、SRP均可显著降低牙周维护期患者的菌斑指数[12,16-18]。GPAP可在安全距离内直接对口腔软组织进行喷砂，使口腔微生物群出现有益改变。Reinhardt等[19]将78例口腔内携带红色复合体的牙周健康患者随机分成两组，试验组采用超声和手工SRP后辅助全口GPAP(包括牙列的颊舌侧及舌背部等所有口腔微生物栖息的软组织部位)，对照组采用传统的超声和手工SRP+抛光膏和橡胶杯抛光，结果显示试验组红色复合体的检出率显著降低。Flemmig等[16]在试验组采用甘氨酸龈上龈下喷砂后用超声及手工SRP去除牙面的牙结石，对照组采用超声及手工SRP+抛光膏和橡胶杯抛光，两组均用0.12%葡萄糖酸氯己定漱口两周，于治疗前、治疗后10 d以及治疗后90 d收集全口黏膜以及牙周袋底的菌斑微生物，结果表明，试验组在治疗后10 d时口腔内总细菌数显著降低(P<0.05)，尤其是牙龈卟啉单胞菌数量显著降低(P<0.05)，两组微生物数量均在90 d时回复至基线水平。

1.2 临床治疗参数的变化

与常见菌斑清除方式一样，GPAP可显著改善牙周维护治疗期患者的探诊深度(probing depth，PD)、探诊出血(bleeding on probing，BOP)、出血指数(bleeding index，BI)以及龈沟液中炎症因子白介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-8、IL-10、基质金属蛋白酶(matrix metalloprotein，MMP)8的水平及MMP8/组织基质金属蛋白酶抑制剂比值[20]，且在减少细菌入血方面效果显著[21]。但是对于有根分叉病变的患牙，Petersilka等[22]在平均5.3年的牙周支持治疗期间，分别应用超声设备去除龈上结石后龈下单独使用GPAP(n=263)和龈上龈下均使用超声及手工SRP+橡皮杯抛光(n=264)进行维护治疗，回顾性评估了PD的变化和根分叉受累情况，结果表明：尽管两种方法治疗后PD的变化相近，但龈下单独使用GPAP时，根分叉病变有复发趋势，因此临床对于根分叉病变患牙的牙周维护，建议GPAP辅助SRP而不是单独应用GPAP。

Lupi等[23]对46例患者的88枚种植体进行单盲、随机6个月的临床研究发现，与治疗前相比，治疗后GPAP组与SRP+氯己定含漱组PD、菌斑指数、BOP、BI均有显著改善(P<0.05)，并且GPAP治疗对PD及PLI的维持效果优于SRP+氯己定含漱(P<0.05)。

1.3 对口腔软硬组织的影响

Simon等[13]通过牙龈组织活检对10例慢性牙周炎患者(40个位点)进行研究后发现，与SBAP和超声洁治相比，GPAP对牙周软组织的损伤较小，对牙龈上皮仅有轻度损伤，而SBAP和超声洁治对牙龈上皮造成中至重度损伤。

Bozbay等[8]选取28颗单根重度牙周炎的患牙随机分为4组，分别应用SRP、超声洁治+GPAP、超声洁治和单纯GPAP治疗后拔除患牙，应用解剖显微镜和扫描电子显微镜评估牙骨质的保存情况以及根面形态，结果表明SRP、超声洁治、超声洁治+GPAP以及单纯GPAP组的牙骨质保留率分别为65%、80%、84%和94%，SRP组的根面形态光滑，超声洁治组根面有大量不规则的划痕和凹坑，超声洁治+GPAP组根面大部分完整但仍然存在划痕，单纯的GPAP组根面形态完整，无划痕。

与传统的超声洁治和手工刮治等菌斑清除方法相比，GPAP对牙周软硬组织、种植体[24]和正畸托槽[25]的损伤均较小，这进一步支持了该技术在菌斑清除中的安全性。

1.4 患者的舒适度评估

近年来，随着牙周微创治疗理念的不断发展，牙周支持治疗也逐渐倾向于微创和舒适化的菌斑管理模式。赵亦兵等[17]通过半口对照试验对23例全身健康的牙周维护期患者进行临床干预，试验组采用GPAP，对照组采用超声洁治，采用视觉模拟评估法(visual analogue scale，VAS)评估患者在治疗中的舒适度，结果表明试验组VAS评分明显低于对照组，患者舒适度更高。

1.5 菌血症的产生

口腔内所有有创操作都有引起暂时性菌血症的风险[26-27]，GPAP在预防和减少菌血症中发挥着重要作用。Zhang等[21]通过应用SRP、GPAP后即刻SRP和SRP后即刻GPAP三种方法治疗牙周炎，并且在基线、治疗后1 d、治疗后6周收集外周血，结果显示：治疗后1 d三组均检测到一定丰度和多样性的微生物，其中SRP组细菌数量最高，GPAP后即刻SRP组的细菌数量最低；治疗后6周，三组微生物数量回复至基线时的低水平。该研究提示：尽管局部牙周治疗仅仅能在短期内影响血液中微生物群的稳定性，但在洁治之前先喷砂可能更有利于减轻菌血症的程度。

2 甘氨酸喷砂的临床应用

2.1 在牙周治疗中的应用

虽然GPAP在牙周病患者的维护治疗中取得良好的临床治疗效果[22]，但是对于牙周治疗的维护周期，GPAP与传统的超声洁治+橡胶杯抛光一样[28]，在治疗12周后两组细菌检出率均回升至基线水平。因此定期3个月进行牙周维护可能是一个比较合适的菌斑控制周期。

GPAP在辅助治疗牙周病的疗效结果不一。Tsang等[29]研究表明与单纯SRP相比，辅助使用GPAP时，龈沟液量明显降低(P<0.05)，临床治疗效果更优。然而Zhang等[30]分别采用SRP、GPAP+SRP、SRP+GPAP评估GPAP辅助SRP治疗牙周炎初诊患者，结果表明三组的临床治疗参数(PD、BOP、PLI和BI)和血清C-反应蛋白、IL-6、TNF-α均有显著改善，但是三组之间差异无统计学意义。

2.2 在种植体周围炎中的应用

因种植体表面结构的特殊性不能使用传统的金属刮治器及超声金属尖，种植体周围炎的治疗多采用塑料工作尖或者钛刷，效率较低。有学者分别用GPAP、塑料刮治器和钛刷治疗种植体周围炎，结果发现钛刷和GPAP的治疗成功率高于塑料刮治器[31-32]。

Huang等[14]通过比较纯钛刮治器、碳纤维塑料刮治器、碳纤维超声洁治器、GPAP以及不作任何处理5种方式对种植体表面的改变和细菌黏附的影响，结果表明，GPAP组与未处理组种植体表面均整体光滑，仅随机分布几处较浅划痕，其余各组种植体表面均有多处不同深度的划痕；各治疗组表面均观察到细菌团块，GPAP组的细菌分布最少。

GPAP在种植体表面清创中效果较佳[18]，可用于种植体表面菌斑的控制[31-33]，对种植体表面的损伤较小[9]，且在减轻种植体周围炎症水平及加快牙槽骨再生方面效果显著。

2.3 在正畸中的应用

与SBAP相比，GPAP对正畸期间菌斑性龈炎临床治疗效果显著，VAS评分明显降低，患者舒适度更高，即刻牙龈出血牙数更少[34]。SBAP和GPAP均可有效去除金属弓丝、金属和陶瓷托槽上的菌斑，但SBAP会对塑料托槽造成明显的损伤，而GPAP由于磨耗性能低，不会对其造成性能上的改变[35]。

3 小 结

随着菌斑控制为导向的牙周治疗(guided biofilm therapy，GBT)逐步推广和应用，现代牙周治疗的目标是“以尽可能小的损伤，彻底去除病变，恢复原有牙体组织的解剖结构和功能”[36-37]。安全高效的菌斑清除已经成为口腔治疗中不可或缺的部分，GPAP凭借不断改进的工作端及优选的喷砂粉末，克服了手工刮治、超声洁治等传统菌斑清除方式的缺点或不足。GPAP不仅可以降低口腔细菌数量，抑制牙周致病菌，使口腔微生物群出现有益改变，而且在口腔有创操作前使用GPAP，还可减少细菌入血，降低菌血症的发生率。

然而其不恰当的应用也会造成皮下气肿和口腔软硬组织的损伤[38]。应用加压空气驱动的工具常存在引发皮下气肿的可能，这一点在应用GPAP同样存在[39]，因此，对于有呼吸系统、血液系统、高血压等疾患的患者不宜选用喷砂治疗。