王建民治疗老年慢性便秘经验*

高燕，王建民，李明

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

便秘是全球范围内比较常见的一种慢性胃肠疾病，主要临床症状表现为长期持续有排便困难、排便不尽感或排便次数减少。慢性功能便秘的病程至少为6个月[1]。根据以人口为基础的调查的大型荟萃分析，全球慢性便秘患病率估计为14%[2]。妇女、老年人和社会经济地位较低的人群更容易罹患本病[3]。更有多项针对全球人群的老年人流行病学或临床随访调查等的调查研究报告均告显示，随着患者年龄进一步地增加，其总的患病率亦将会有显著进一步的升高趋势，60岁及以上老年人群中患病率为15%～20%，84岁及以上为 20.0%～37.3%[4]。临床调查显示，长期的慢性便秘对老年人会产生一系列不良后果，例如会诱发或加重心脑血管疾病，甚至危及生命，西医治疗本病往往是暂时治疗其症状，看似起效显著，但长期来观察，它往往会形成耐药性，一旦停用西药，患者的便秘常常复发[5-6]，而中医治疗老年性便秘从整体观念和辨证论治上治疗慢性便秘，具有作用缓和、副作用小、疗效确切且持久等优势[7-8]。

导师王建民教授为安徽省重点专科肛肠科带头人，安徽省名老中医，江淮名医。从事肛肠疾病临床和科研工作30余年，长期专研肛肠疾病，其临床专业技能高超，对慢性性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病、痔漏等各种肛肠病有着独到的见解，现将其诊疗老年慢性便秘的部分经验总结如下。

便秘的中医历史沿革及病因病机

查阅中医古籍，中国历代医家曾称便秘归为“后不利、脾约、结燥、秘、阴结、阳结”等范畴，《素问厥论》：“太阴之厥，则腹胀满，后不利。”《丹溪心法》曰：“又有老人虚人风人，津液少而秘。”《诸病源候论·大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”大肠主传化糟粕，魄门开阖主管糟粕运行。肠道之通畅多由肺气宣降适宜，脾胃生化有调、肝气疏泄调达、肾气固摄有度等共同协作的结果。其中任何一脏腑机能失调都可能导致大便不通。

诊治思路

导师王建民教授指出，对于年老者而言，随着身体各个脏腑开始逐渐衰败，便秘起因多为五脏具虚，尤其以肺气虚而宣降失司，脾气虚而健运失调，肾精虚而阴阳失衡为著，实乃肠道腑实之标实，脏虚虚乏之本虚证。原阳亏虚，下元不温，无阳以气化而便秘，加上后天之本脾胃运化无力而乏源，精气无以得生，则气虚致使大肠推动无力；精气无以生血，血虚则肠道乏养，肠道失于濡养而致便秘[9]。人体气机，源于命门，中转与脾胃，而受制于肺，五脏六腑气机通畅，则大便调也。临床上老年慢性便秘常虚实寒热夹杂，故论治当以标本兼治，治病求本，虽然老年人年老体虚，但临证亦用药不可一味补虚，亦不可一味峻攻，应四诊合参，因人制宜，审清虚实，病证结合，辨证论治。当辨脏腑，辨虚实，辨阴阳，辨寒热，重视脏腑之间关联，尤其注意从肺、脾、肾三脏论治便秘。临床诊治过程中经常会遇到一些伴有精神紧张、焦虑、抑郁、失眠等心理障碍的老年慢性便秘患者，注意治病的同时也应该给予一定的心理诊治。

1 培土生金，提壶揭盖

中医理论“肺与大肠相表里”，肺与大肠通过人体的经脉系统构成表里关系，二脏关系密切，在生理和病理上密切联系。《医经精义·脏腑之官》亦提出：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”肺气虚，大肠失司则糟粕内停，患者见神疲乏力，气促声低，无论大便干否，排便时均感乏力、无力，每临厕需久蹲努挣，常伴自汗出，此乃肺气虚，多见于年老体弱之人。王建民教授指出治疗此类便秘时，应当以补脾为先的同时需兼顾补肺，治疗应避免猛攻伐下。虽然性烈的泻下之药疗效迅捷，但易损伤中阳，有进一步加重便秘的病情可能，故治疗上老年慢性便秘时，忌均用泻下之法，用之则标未除，本愈伤，治疗时应当旨在调节人体各脏腑机能，使得脏气得宜，气机得畅，腑气乃和，则大便自通。基于脾胃为先天五脏六腑阴液生化之源，中医理论当中，脾主为胃行其津液，脾胃虚弱，则津液匮乏，肠道津液不足，糟粕滞留肠道而秘，是为脾约证，故治秘当以以补脾气为先。王导指出，此时治宜补脾益气，使大肠滋养有源，肠腑通，便秘除。并根据临床多年经验总结，自拟益气健脾通便方[10]，组方：白术20g，黄芪15g，党参15g，炒枳实15g，陈皮10g，杏仁10g，当归15g，肉苁蓉 9g，炙甘草6g，此方已在临床上取得了显著的实际疗效，该方依据培土生金、提壶揭盖之大法，以枳术丸加黄芪汤为基础，益气健脾，方中以白术健脾补肺、润肠，作为方之君药，党参、黄芪助君补益肺脾之气为臣药，佐以杏仁、枳实、桔梗、陈皮宣降肺气。肉苁蓉温肾阳而通便，甘草调和诸药。方中，黄芪乃补气圣药，补而不腻，《医灯续焰》曰：“黄芪汤，年高便秘宜服。”大量临床数据证实，白术为健脾要药，配伍枳实可明显改善便秘患者临床症状及生活质量[11]。同时，大量实验数据和临床研究均显示生白术具有促进胃肠蠕动，调节肠道内各菌群平衡，减轻胃肠道黏膜炎症的作用[12]。生白术中含有挥发油、白术多糖等成分[13]，其中对肠道蠕动及胃排空起促进作用的成分主要为挥发油。枳实中含一种有效成分，可以刺激肠道的胆碱能受体发挥拟胆碱作用，激起肠道中的平滑肌收缩，加快胃肠蠕动[14]。鉴于老年慢性便秘患者一般病程和持续发病的时间较长，久病易耗伤人体五脏之气，脾虚则肠道津液输布失调，中焦运化不足，肠燥便难，故用生白术来健脾运气，润肠生津通便。于此同时，老年便秘患者，本身由于肺的宣发肃降功能失常，故往往合并伴有肺部疾病，如咳、喘、气短、气急等，治疗时，根据中医藏象理论学说，用“提壶揭盖”治法，使得肺气得以宣发，通调水道，则肠腑畅。肺主一身之气，是为水之上源，此法治疗便秘，又可归为中医经典理论中的“下病上取”原理。《内经》曰：“病在下取之上，所谓开鬼门，洁净府”。补肺同时兼顾开宣肺气，可佐用宣降之品苦杏仁、桔梗等药，以助肺朝百脉而主治节，从而达到消除下焦壅塞之目的，即“提壶揭盖”之法[15]。

2 益火补土，塞因塞用

肾主二阴，肾气不足会导致大小便失调。《东垣十书结燥论》：“肾主五液，津液润，则大便如常。”肾为一身元阴元阳之根本，五脏之阴气、阳气皆源于此，肾阳的温煦和肾阴的滋润，使大便软硬适度，排泄通畅。王建民教授指出，老年人，天癸日竭，肾中精气渐亏，故老年性出现大便秘结，并不是大肠燥热，而是多有肾气不足，推动乏力，魄门不畅，从而出现排便困难。临证以“肾为胃之关”为理论基础，其源自《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”[16]。故治疗时当以“塞因塞用”为治则，以补为通[17]，固本求源，以益肾固本，益火补土，增水行舟为其法。故导师王建民临证在益气健脾通便方基础上加减，肠燥便秘日久者参以肉苡蓉、锁阳，以滋补肾阳，使得肠道润而通便。两者药性柔润平和，补而不峻，无燥烈之害，若有火者，加用生地黄、麦冬等药物，以补肾阴，壮水之主以制阳，启肾水以濡润肠道，水满则舟自行。此外，常佐用牛膝，滋补肝肾，引诸药下行，直达病灶，大便得解。

3 辨证论治，随证加减

导师认为，老年慢性便秘患者常常有虚实夹杂之证，虽然侧重于肺、脾、肾三脏之虚，以补肺脾肾之气为本，但又不拘泥于此法，临床患者病情多复杂，常需根据其症状，随证加减，佐以他药，方能效著。热积肠腑者，可选大、小、调味承气汤泄热通腑而攻之，轻者麻仁丸加减，使肠道热积得以下行；阴虚、血虚者，肠道津液受损者，予增液汤或四物汤化裁，功乃生津增水而行舟，养血而润燥；寒积者，可选大黄附子汤、温脾汤加减，散寒通便；肝郁气滞者，佐以白芍、柴胡、佛手、香橼等，疏肝行气解郁；对于病程长的老年患者，亦需考虑“久病生痰、成瘀”之弊，酌情加以陈皮、法半夏、丹参等，化痰行瘀；内有郁热者可选用栀子、黄连、蒲公英等；便秘日久以致气虚血瘀者，可加桃仁、牛膝之属活血化瘀等；此外，仁类药物滋润多脂，滑利通便而不损伤人体正气，老年便秘者可加用瓜蒌仁、火麻仁等仁类药物。

4 注重身心合一

老年性便秘往往与患者自身平时不良的饮食习惯、生活习惯、精神状态等密切相关[18]。鉴于此，导师王建民在看病的同时不忘关注每位患者的精神心理状态，但凡遇到心理上有障碍的，往往会用药之前先消除患者精神上的紧张与焦虑，用一颗关怀的心去交流，去倾听，并不断鼓励及引导患者消除负面情绪，减轻患者的心理负担，让其乐观面对生活，正确看待疾病，积极配合治疗。告诫患者合理安排生活与工作的分配比例，注重身体健康，适当参加体育锻炼，养成定时排便的好习惯，饮食种类多样化、健康化、合理化，在此基础上配合以药物治疗，从而使老年慢性便秘逐渐改善。

病案举隅

段某，男性，70岁，2021年3月22日初诊。主诉因“反复排便困难10年余”就诊。症见大便排出困难，缺乏便意感，常需借助番泻叶、乳果糖、开塞露等辅助促进排便。于是多处就诊求医问药，外院查甲状腺激素系列及肿瘤标志物系列数值未见异常，结肠镜检查未见器质性病变，结肠传输实验提示：慢传输。大便3～4 d 一行，时有肛门坠胀、腹胀、便后不尽感，便质偏干。便时，感气短、乏力、自汗，纳食不佳，寐差。舌质淡，苔薄白，脉弱。指诊：直肠下段5cm范围内未触及异常肿块，可触及粪便，质偏干。中医诊断：便秘（气虚型）。西医诊断：功能性便秘。治法：益气健脾，润肠通便。处方以益气健脾通便方加减。具体方药如下：生白术 20g，炙黄芪15g，党参 15g，炒枳实 15g，杏仁 10g，桔梗10g，肉苁蓉10g，陈皮6g，当归15g，生地15g，麦冬15g，酸枣仁15g，炙甘草6g。7剂，1剂/d。水煎服，早晚分2次服。

2021年4月1日二诊。患者诉症状较前稍有改善，但不明显，服药期间已逐渐停用其他通便药物。仍缺乏便意，大便4～5d 一行，仍有腹胀，矢气较前增加，便后有不尽感，纳差，寐差。舌脉同前。原方加鸡内金15g，木香6g，继服7剂。

2021年4月8日三诊。日患者诉排便费力明显减轻，3～4d 一行，便质较软，气短、乏力、自汗明显改善，无腹胀及矢气、便后不尽感，纳寐可。舌淡，苔薄，脉细。前方去木香，继服14d。

2021年4月23日四诊。患者诉有便意感，大便质软，1～2d 一行，无明显不适。舌淡红，苔薄，脉平和。遂予前方去酸枣仁，继续服用14d，并嘱患者养成定时排便习惯，停药2个月后，电话随访，患者正常大便。

按：患者为老年男性，年老体虚，肺气虚则可见自汗、体力差，故有排便乏力、无力感。脾气不足，运化及推动无力，糟粕蓄积肠内，日久失津而干结。肠道不通，肠腑气机雍滞，则有腹胀、纳差等中焦气滞之症。舌淡薄白，脉弱亦是气虚之表现。同时患者长期服用泻叶、乳果糖、开塞露等药物通便，这些通便药药性猛烈，损伤患者的脾胃之气。患者时有乏力、肛门坠胀感，腹胀、便后有不尽感，纳食差，此乃中阳亏虚、升降失司之症。故本例辨证为肺脾气虚证。用药当以补益肺脾之气为主，兼顾补益中阳之气为旨，故予以益气健脾通便汤加减。药效达，则病自除。

结 语

王建民从事临床诊疗工作几十余载，有着丰富的临床经验，指出老年慢性便秘虽病在大肠，实在与五脏六腑密切相关，人体为统一整体，不可片面一味治标，应当从中医整体观念出发，辨证论治，标本兼顾，治病求本方能达到事半功倍的效果。