糖尿病泌汗异常的中医药治疗研究概况*

马明靓，李小娟

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

近年来，我国居民糖尿病患病率显著增长[1]，因其目前不能根治，需要长期治疗，终生服药，给患者的日常生活带来了诸多影响。糖尿病泌汗异常是较为多见的糖尿病慢性合并症，是指糖尿病病人自主神经产生病变时，汗腺失去正常调节功能，从而出现皮肤汗液分泌异常的症状[2]，西医将本病划分到糖尿病自主神经病变范围。有调查显示，糖尿病患者中有大概60%的人会出现汗液排泄失常现象[3]，患有周围神经病变并发症的糖尿病人群，汗液分泌异常的患病率更是高达83%～94%[4]。糖尿病泌汗异常的主要临床表现为下半身的皮肤汗液分泌减少，甚至无汗液分泌，局部皮肤出现干、凉的现象，而上半身汗出增加，汗液增多部位以面部和胸部为主[2]。西医以严格控制血糖、规避危险因素、阻断神经病变发展进程为主要治疗手段[5]，目前仍缺乏特异性治疗发法。近年来，越来越多研究证明了中医药治疗具有可以明显改善患者症状的优点，选择中医药治疗本病的患者日益增多。

对糖尿病泌汗异常的认识

1 西医认识

现代研究表明，糖尿病泌汗异常的发生主要与长期高血糖有关[6]，发生机制和长期的葡萄糖和脂质代谢紊乱、遗传、胰岛素信号通路异常等多方面因素相关[7]。糖尿病患者胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌相对或绝对不足，糖调节能力受损，血糖持续居高不下[8]，神经细胞受到直接毒害作用，以至于自主神经结构损伤、功能障碍[9]。不仅如此，持续高血糖还能致使微血管发生病变[10]，下肢神经缺血缺氧，最终导致神经损伤[11]，以至于受神经支配的汗腺分泌功能丧失，下肢汗液分泌减少或无汗，由于机体存在代偿机制，患者的上半身汗腺就会增加汗液分泌，从而表现出头部、颈部汗出明显增多的现象。

2 中医认识

古籍中未见糖尿病泌汗异常的对应病名及专门论述，中医将其划分到“消渴”“汗证”范畴，病机特点为“消渴”与“汗证”并举。《素问·奇病论》篇论述消渴：以饮食不节、贪食肥美、酒浆为因，以脾胃积滞、郁而发热为机，热盛津伤，发为消渴。孙思邈在《备急千金要方·消渴》中提出：消渴的发生与禀赋不足、饮食不节、情志失调、脏腑虚弱等因素关系紧密，机体火热内生，阴伤化燥，故发为消渴。其后历代医家不断探寻，到明清时期，医家不再将消渴病机看作简单的阴虚燥热，而是根据病变部位以及临床主要表现，将消渴病分为以消渴引饮为主的上消（肺消）；以消谷善饥为主的中消（胃消）；以及以夜尿频多为主的下消（肾消）。现今多数医家认为消渴的病机始终贯穿着“燥热”和“阴虚”两大病理变化主线，二者相互影响、互为因果，故将其病机归纳总结为“阴虚为本，燥热为标”。《黄帝内经》有云“阳加于阴谓之汗”，表述了汗液生成与阴阳之间的关系。张仲景指出汗多由外感邪气而发，风、湿、热为主要致病因素。巢元方则认为汗出异常以虚为主，诸异常汗出之症均从虚劳而来，此观点深受当时医家推崇，故而有了“阳虚自汗、阴虚盗汗”之说。朱丹溪则以“百病兼痰”的理论另辟蹊径，提出痰、湿亦可导致异常汗出。《医林改错》记载：“竟有用补气、……不知血瘀亦令人自汗、盗汗。”，可见血瘀亦是导致泌汗异常的重要因素。后世医家将汗证的病机归纳为脏腑阴阳失调，营卫不和，腠理不密，汗液排泄失常[12]。可见汗证与消渴的病因病机关联紧密，消渴可以导致汗出，因此泌汗异常症状在糖尿病患者中十分常见。

中医学普遍认为，该病病机为：消渴日久，阴液亏损，病情迁延变化，发为阴虚内热、蒸腾津液或气随津脱、气虚不固，腠理开阖失常，汗液分泌异常。现代医家从不同角度入手，对本病进行了研究、探讨，对其病因病机进行了阐述。龙运光[13]认为糖尿病泌汗异常的病因有阳虚、阴虚、脾虚以及痰湿，消渴后期，患者体内环境由燥盛津亏变为气阴两虚状态，从而产生自汗、盗汗等症状。于是将本病主要病机定义为“气阴两虚”。岳仁宋[14]认为本病病机为胃强胆实，胃热与胆火相结，邪热熏蒸，则腠理开泻，又因火热之邪可炼津成痰，痰郁化热，痰热阻滞三焦气机，气液运行不畅，而发为泌汗异常。高思华教授[15]从其他角度提出论述，他认为热郁于内、瘀阻于络、气机升降失调为本病的发病机制。李敬林教授[16]则认为，本病发生的根源在于脾虚。脾虚津液输布失常，停于体内聚为痰湿，气机郁阻日久化热，湿热相搏，熏蒸皮肤，腠理开则汗自出；又因痰性黏滞、流窜，易裹挟津液，使津液渗泄失常，致机体汗出异常。张翕宇等[17]从“卫气布散失常”角度，对本病进行了病因病机的探讨，他们认为生理性的汗出有赖于营卫调和，若阳虚导致卫气布散乏力、营阴亏虚致汗液生化乏源或邪气阻滞导致布散汗液的通道受阻时，就会引起泌汗异常。

糖尿病泌汗异常的治疗

1 西医治疗

西医目前仍没有特异性治疗方法，主要采用基于血糖控制的综合治疗。治疗方法包括[7]：1.预防：①控制血糖；②改善生活方式。2.神经病变病因病机治疗：①营养神经：常用药物为甲钴胺[18]；②抗氧化应激：α-硫辛酸[19]；③改善神经微循环：代表药物为前列腺素及其类似物[20]；④醛糖还原酶阻滞剂：该类药物可减缓神经损伤进程，同时改善神经传导速度，临床常用药为依帕司他[21]；④改善细胞能量代谢：可选用对新陈代谢具有积极作用的乙酰左卡尼汀，它具有细胞保护、抗氧化和抗凋亡作用，同时能促进神经再生和损伤修复[22]。3.对症治疗：全身性汗出过多者，可选用胆碱受体拮抗剂治疗；汗液分泌减少者，可给一些Va或鱼肝油等。

2 中医治疗

2.1 辨证施治 《糖尿病泌汗异常中医诊疗标准》[2]将糖尿病泌汗异常分成六个证型，分别给出治疗方法：营卫不和证，以桂枝汤加减治疗，纠正营卫失和；卫表不固证，以具有益气固表止汗功效的玉屏风散加减治疗；阴虚火旺证，选用当归六黄汤或六味地黄丸加减，滋阴泻火止汗；湿热蕴蒸证，方用三仁汤加减，清热与利湿并行；阴津亏虚证者，选用滋阴润燥的治法，予增液汤化裁；肺胃热盛证，以白虎加人参汤加减，取其清泄肺胃之功效。仝小林院士[23]依据多年临证经验，将糖尿病泌汗异常分为三个证型，分别为：阴虚火旺证，治以清虚热、滋阴津、固表止汗，当归六黄汤加减主之；阴阳失调证，以桂枝龙骨牡蛎汤加减，调阴阳、和营卫；脾虚阴火证，用柴胡升麻汤以升阳散火。仝院士认为“汗血同源”“津能载气”，若汗出过多的症状持续不解，日久必耗血伤气，故临证处方时多将益气、滋阴、养血的药物运用于疾病治疗的整个过程。

方朝晖教授[24]以病因为主要依据，将此病分为：肺脾气虚证、营卫不和证、气阴两虚证、阴虚火旺证、湿热内蕴证、瘀血阻络证。分别以玉屏风散加减、桂枝汤加减、生脉散加减、当归六黄汤加减、三仁汤加减、血府逐瘀汤化裁等治疗。徐翔[25]将本病分为阴虚内热证、气阴两虚证、湿热郁蒸证、肝郁化火证、痰瘀阻络证。临床治疗分别选用当归六黄汤加减养阴清热、玉屏风散合参芪地黄汤加减益气养阴、厚朴夏苓汤加减清热利湿、丹栀逍遥散加减疏肝泄热、血府逐瘀汤加减活血通络。

李小娟教授[26]提出本病属于虚实夹杂病症，即阴虚兼见痰瘀。她将消渴病汗证分为了六种证型：营卫不和证，予桂枝汤加减，调和营卫；瘀血阻络证，用血府逐瘀汤加减，活血化瘀止汗；痰热内蕴证，选用黄连温胆汤加减治疗，清热燥湿、理气化痰；阴虚火旺证，以滋阴泻火的代表方剂：当归六黄汤加减治疗；肺脾气虚证，用自拟方：固表止汗汤加减治疗，方中黄芪、白术、防风补肺脾之气兼顾固表，茯苓、山药、薏苡仁、莲子合用，益气健脾，更加浮小麦、龙骨、牡蛎以加强敛汗之力，全方共奏健脾益肺、固表敛汗之功效；气阴两虚证，以自拟止汗汤加减治疗，益气固表、养阴清热。该方以玉屏风散为基础，补脾益肺固表，加入乌梅、吴茱萸，敛汗同时又能起到滋阴生津的作用，当归补血行血，与它药配伍可使气血充旺、血行通畅，再加黄连以清热，浮小麦固表止汗，使气阴恢复，汗出则愈。

2.2 中成药 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐了多种治疗糖尿病泌汗异常的中成药，如津力达颗粒、天麦消渴片、芪明颗粒、木丹颗粒等[27]。王凌芬等[28]将“内风理论”与本病“气阴两虚，瘀血阻络”的病因病机相结合，提出了益气敛阴，活血熄风的治疗原则。通过临床试验发现，加用益心舒胶囊联合脉血康胶囊治疗的患者，各项指标改变更加明显，汗出异常得到更好的控制，且未发生不良影响。黄文莉等[29]遵循益气养阴，生津敛汗，活血祛瘀的治疗法则，选用灯盏生脉胶囊进行辅助治疗，临床试验表明其对本病具有确切疗效。

2.3 中医外治法

2.3.1 针灸治疗 林家坤教授[30]用督阳灸治疗本病，在督脉和膀胱经循行部位进行灸治，临床上取得了令人满意的效果。“凡阴阳之要，阳密乃固”，林老提出：治疗泌汗异常的关键在于“调阳”，而治疗阳气病变当以密法为要[31]。督阳灸具有温通督脉、补阳益肾的功效，可以调和营卫，固密腠理，从而阻止异常汗液排泄，临床疗效喜人。王美玲等[32]提出了“平衡脏腑阴阳，调和营卫，固密腠理”的治法，运用腹针疗法，调理脏腑、疏通经脉。选取腹部“四关穴”以及主要经穴，根据患者症状加减穴位，经治患者症状改善明显。

2.3.2 穴位注射 穴位注射是直接将药物注入指定穴位的一种治疗方式，不仅解决了外用药物经皮透入穴位较为困难的问题，还能通过药物本身作用治疗疾病，同时增强、延长对穴位的刺激，此法简便快捷，不良反应小，质优价廉，易被患者接受[33，34]。卢志刚[35]将复方丹参注射液注入汗出异常患者的足三里、三阴交、合谷等穴位，使患者经络得以疏通，气血运行通畅，局部组织、神经等受到滋养得以修复，汗腺功能恢复，症状得到明显改善，临床有效率高达88.9%。

2.3.3 穴位敷贴 李伟[36]取锻龙骨、山萸肉、五倍子、桑叶的颗粒制剂，加工制成肚脐贴，选取神阙穴为给药部位，以穴位敷贴的方式治疗糖尿病泌汗异常。上述四药合用，具有益阴清热、固涩敛汗的功效，对泌汗异常有很好的治疗效果。王哲教授[37]认为，神阙穴的主要功能为益气补血、调整阴阳。从经络学看，神阙穴为先后天以及三焦的枢纽，又连贯十二经脉与奇经八脉，向内关联五脏，向外达四肢百骸[38]，在此用药，可使透入穴位之药性随经气流行抵达病所。经除汗敷脐贴治疗的患者，症状大多得到改善，该治疗方法的临床有效率达87.1%，取得了较好疗效。

2.3.4 耳穴压豆 传统医学从形而论，认为耳朵是人体的缩影，与人体关系紧密，并结合《内经》“有诸内者，必形诸外”的理论，提出当人体某一部位产生病变时，耳朵上与之对应的部位就会出现反映，由此产生了耳穴疗法。将王不留行籽埋压于耳部所选穴位，对穴位进行直接刺激，以疏通经络，调和气血，以期取得镇静、安神、收敛汗液等疗效[39]。王惠中[40]从“补气血、调营卫”角度论治糖尿病泌汗异常，选取脾、心、胰胆、内分泌、三焦、等为主穴，意在取健脾益气、调和营卫之功，并根据患者症状加减配穴，有效改善患者汗出异常症状。

小结与展望

糖尿病泌汗异常作为糖尿病常见的神经病变之一，给糖尿病病人的生活和工作带来了不同程度的困扰，此外，严重的自主神经病变还会反作用于糖调节系统，影响血糖稳定，不仅不利于治疗，还会促进其他并发症的发生和发展。中医采取结合治疗，以西药控制血糖的同时结合患者的症状，辨证施治，采用个体化治疗手段，在很大程度上改善了患者汗出异常的症状，解除了患者的烦恼与痛苦。随着医家对本病治疗方法的研究发掘，治疗该病的方法愈加丰富，有关于本病治疗的临床疗效观察也日益增多，有效率也达到了令人满意的水平，但同时也存在样本数量不充足、临床周期短、评估疗效缺乏确切统一指标等方面的问题。这也提示我们，本病治疗前景广阔，还需要广大医务工作者投以更多目光，不断推进本病的研究及治疗进展，发挥出中医药简、便、廉、验、副作用小的优势，也让中医药得到更好的推广。