快速性心律失常伴焦虑、抑郁障碍的中医认识

邵泽祥，王恒和

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

快速性心律失常是较为常见的一种心律失常类型，多由交感神经异常兴奋或其内在病变导致异常冲动发放引起，主要包括期前收缩、心动过速和心房颤动等。焦虑障碍和抑郁障碍作为一组精神障碍类疾病，常常伴随心律失常出现，不同人群常表现出不同的躯体症状，如心慌、出汗、脱发等。自生物-社会-心理医学模式建立以来，越来越多的临床研究证明精神因素对疾病的发生、发展及转归有着不可忽视的影响。笔者在临床中亦发现很多以心悸为主诉的患者同时患有不同程度的焦虑、抑郁障碍，但由于临床医师对精神障碍的认识不足，导致很多“双心疾病”患者不能得到有效治疗。本文从中医角度论述快速性心律失常与焦虑、抑郁障碍的关系，以期为临床诊疗工作提供参考。

1 中医对快速性心律失常及焦虑、抑郁障碍的认识

1.1 中医对快速性心律失常的认识 快速性心律失常可表现为患者自觉心跳难安，其临床表现符合中医学对“心悸”的描述。张仲景在《伤寒杂病论》中对心悸的定义为“动则为惊，弱则为悸”，相关条文中又提及心悸可因误下、发汗伤阳或阳虚水泛而诱发，故大致可以理解为张仲景把阳不足作为心悸的病机。孙思邈提出心悸多因风邪外袭加虚风内动所致，而现代药理研究证实多种平息肝风、祛除外风的中药具有抗快速性心律失常的作用，佐证了风证病机在快速心律失常发病中的作用[1]。严用和认为“惊悸者，心虚胆怯之所致”，而朱丹溪论及心悸病机时责之于虚与痰，在《丹溪手镜》中提到“有停饮者，饮水多必心下悸……有气虚者……心悸脉代，气血内虚也”。清·王清任创立血府逐瘀汤，用于治疗安神剂无效的“心跳心忙”，其后唐容川在《血证论·脏腑病机论》中补充道“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”指出血瘀亦可作为心悸的病机。张锡纯还提出“若脉沉迟无力者，其怔忡多因胸中大气下陷”，以补气升陷法治疗心悸。由此可见，古人对于心悸病因病机的认识随着临床经验的积累不断地深入。当代中医在继承前人学术经验的基础上，又有新的发挥。朱翠玲认为“热”是快速性心律失常的重要发病环节，将该病的病因概括为阴虚火旺、肝经郁热、气阴不足及痰热内扰[2]。张学文提出“虚-瘀-火”是快速性心律失常的病因病机[3]。王振涛将快速性心律失常的病因总结为虚、瘀、热[4]。张伯礼认为，心悸病机分虚实，虚者为气血阴阳亏损，心失所养而悸，实者多由痰湿、瘀血、火邪上扰心神，心神不安而作悸[5]。可见心悸一病，病因病机虚实夹杂，可因气滞、瘀血、痰浊等阻于心脉起病，又可因气、血、阴、阳亏虚，心失所养而发作，须仔细辨别，方可对症下药，随症治之。

1.2 中医对焦虑、抑郁障碍的认识 焦虑、抑郁障碍临床表现为情绪低落、焦躁不安、胸部满闷、咽中如有异物梗阻等，与中医中“梅核气”“脏躁”“百合病”等情志病证的描述相似，可将其统一归为中医“郁证”范畴。古代医家对“郁”的论述颇多。《黄帝内经》基于五运六气理论，首先提出“五郁论”，奠定了郁证研究的基础。东汉·张仲景在《金匮要略》中从症着手，通过描述“脏躁”及“梅核气”两种证候，初步形成郁证辨证论治体系。宋·陈无择在《三因极一病证方论》中提出“七情致郁”，将情志致病列入郁证的病因病机之一，对情志致病的研究产生深远影响。元·朱丹溪在《丹溪心法》中提到“人身诸病，多生于郁”，认为“凡郁皆在中焦”，并根据影响中焦的6种致病因素“气、血、痰、热、湿、食”提出六郁论，依此创制越鞠丸，意在调中焦而升降气机。虞抟受朱丹溪影响，撰写《医学正传》时单列“郁证”一章，从理、脉、法、药4个方面对郁证进行了阐述，至此郁证正式进入医家视野。明·张介宾对郁证的论述更加全面，在《类经·五郁之发之治》中对《黄帝内经》的“五郁”进行详细阐释，将郁证分为五行之郁和情志之郁，在《景岳全书·郁证》中对郁证进行分类阐述，突出情志之郁，提出“以情病者，非情不解”的观点，对后世郁证的研究影响颇深。

当代医家在总结前人经验的基础上，结合当代人的生活作息方式和饮食结构，认为气机郁滞是郁证的基本病机，理气开郁为郁证的基本治则[6]。在此基础上，各个医家又从五脏、气血、阴阳等不同角度，对郁证的发病环节和辨证施治提出自己的看法。如杨铠宁等[7]认为“肝为五脏之贼”，若肝为病极易累及其他四脏，亦可致郁。王萌等[8]则认为人的情志活动功能与脾密切相关，脾的功能正常是神志活动的基础，从脾论治，通过行气化痰、通阳利水、健脾安神、和中缓急，可达到解郁的目的。李苗等[9]认为肝肾同源，若肾精亏虚，则水不涵木，亦可导致肾虚肝郁型抑郁症。王庆其[10]根据抑郁、焦虑的临床症状，将抑郁症归为阴证，焦虑症归为阳证，抑郁症的病机是肝气不疏，治疗上可根据临床症状采取疏肝、理气、化痰、通阳等治法，而焦虑症的病机在火，皆宜清火。

由上可见，郁证不仅包括情志不舒、肝气不畅导致的抑郁、焦虑状态，还包括一切由于气、血、精、津、液等阻滞不通，转化失调所导致的病理状态[11]，其表现可概括为“结聚而不得发越”。其致病因素不仅有七情五志，还有饮食、五运六气和先天禀赋，治法核心在于“疏”，不仅包含疏通之意，更包括以疏通为目的一切手段，疏肝以行气为疏，泻燥屎以畅腑气亦为疏。“大抵诸病多有兼郁，此所以治有不同也”便是此意。

1.3 从中医角度探讨快速性心律失常与焦虑、抑郁障碍的关系 心悸病位在心，与其他四脏相关，尤以肝、脾关系较为密切。长期情志不舒，肝气郁结，郁而化火，耗伤心血，心神涣散而发为心悸。诚如李冠仙《知医必辨》言:“肝气一动……又或上而冲心，致心悸不安，不能自主。”郁证病位在肝，与心、脾、肾相关。《临证指南医案》指出:“七情之郁居多……其原总由于心。”肝郁犯脾，则脾脏无法化生气血，致脏腑气血阴阳失调，发为郁证。

由上可见，心悸、郁证与心、肝、脾有密切关系。心主血脉、主行血，心脏功能的正常决定血液的运行及脉搏的搏动;肝主疏泄，主藏血，肝疏泄有度能够协助血液运行;脾主运化、主统血，脾的气机升降正常可维系血行于脉管之中。三脏正常运转，相互协调，共同维持人体周身气血津液的运行与输布。因此，脏腑功能的失调常常使心悸与郁证相伴为病，互为因果。心系疾病患者易出现情绪异常的变化。心悸日久，可致气机不畅，患者神思紊乱，必然出现心情抑郁或焦虑不宁等症状。“凡病无不起于郁者”，肝气郁结常致脾失健运，气血脏腑失调而作心悸。

2 中医对快速性心律失常伴焦虑、抑郁障碍的治疗

目前，西医针对患双心疾病的患者推荐的治疗方法包括药物治疗和导管消融术，上述方法虽有疗效，但存在不少问题，如评价标准机械化、治疗靶点单一、容易复发等。中医药可通过多靶点、多途径、多离子通道发挥治疗心律失常的作用[12]。为了探究中医药治疗快速性心律失常伴焦虑、抑郁障碍的疗效，众多学者进行了大量的临床研究，评价指标不单只有临床症状，还包括汉密尔顿量表、期前收缩次数、QT离散度、心率变异性等。

2.1 中成药 多项随机对照试验研究表明，中药制剂如稳心颗粒、参松养心胶囊、心速宁等对室性期前收缩具有明显疗效[13-15]。单独使用稳心颗粒治疗室性期前收缩，在改善心悸、胸闷等临床症状方面效果优于单独使用普罗帕酮、胺碘酮、富马酸比索洛尔、安慰剂[16]。《稳心颗粒治疗心律失常专家共识》推荐稳心颗粒可以作为治疗房性期前收缩、室性期前收缩的一线治疗药物[17]。一项三臂随机多盲试验研究结果表明，应用心速宁胶囊联合盐酸美西律片治疗室性期前收缩，不仅能够缓解患者心悸、胸闷等临床症状，还可减少期前收缩次数，且疗效优于盐酸美西律片联合心速宁模拟剂治疗[18]。

2.2 中药汤剂 中药汤剂能体现中医辨证论治思想，针对不同的病因病机，众多医家学者们提出了各自的经验处方。如马玮莉[19]自拟的凉血清热调脉饮、李正普[20]自拟的平律汤、吴乐文等[21]自拟的安神汤、杨庆恒等[22]自拟的疏肝解郁汤等，均在单独使用或联合抗心律失常药治疗快速型心律失常时取得满意的疗效。通过分析这些自拟方的药味组成不难发现，其中以养阴清热、活血理气为治法的居多，常用药物包括黄芩、酸枣仁、丹参、降香等。张磊等[23]通过对心律失常大鼠的实验研究发现，黄芩中的有效成分黄芩苷可能通过浓度依赖性抑制K＋通道内流实现抗心律失常的目的。邓伟等[24]研究发现酸枣仁皂苷A可抑制大鼠心室肌细胞L型Ca2＋内流拮抗快速性心律失常。赵梅等[25]、朱琳等[26]研究发现丹参酮ⅡA可通过提高心肌细胞的缺血耐受力降低缺血性心律失常的发生率和死亡率。张雨晴等[27]通过对国家专利数据库进行数据挖掘发现，临床治疗心律失常以滋阴通阳复脉为法，兼以理气通络，高频药对包括麦冬配五味子、麦冬配丹参、丹参配当归，与学者们对于心律失常病因病机的分析不谋而合。

2.3 针刺 与药物治疗相比，针刺治疗的安全性更高，也备受医家推崇。刘岩等[28]通过数据挖掘发现，临床上针刺内关和神门治疗心律失常的频率最高，主治经脉以手厥阴心包经为主。另一项研究发现，通过辨病取穴治疗心律失常的有效率可达60%～90%，常见主穴为内关、神门、足三里、心俞、三阴交等，配穴随证加减[29]。也有部分学者使用自拟针刺配伍方案，并配合特定手法、中药汤剂，用于治疗某种证型的快速性心律失常、期前收缩或心动过速，同样取得较好的疗效[30-32]。现代医学研究认为，心律受自主神经系统和中枢系统的双重控制[33]，通过刺激内关可以抑制L型Ca2＋通道内流[34]、改变孤束核内的C-fos阳性细胞的数量[35]、降低心肌细胞中c AMP-PKA含量以达到拮抗心律失常的作用[36]。林仁勇等[37]通过神门穴的真假针刺对心率变异性影响的比较研究发现，针刺神门可减缓人的心率，原因可能与迷走神经兴奋，从而拮抗交感神经有关。

综上所述，中医疗法治疗双心疾病确有显著疗效。但较为遗憾的是，上述临床研究存在结局指标量化不规范、干预方式不统一、随机化描述不清楚等问题，加上研究的异质性、偏倚风险大等，直接影响研究结果的可靠性。其他的中药制剂和针灸疗法均因临床研究较少等原因证据等级偏低。

3 小结

古代医家以自身的临床经验为基础，对心悸、郁证的病因病机和治疗方法不断进行完善，形成了系统的辨证论治体系。当代名中医在继承古代医家学术经验的基础上，结合自身的临证经验，在辨证治疗方面有新的认识，体现了中医治疗双心疾病的时代性特点。目前中医针对双心疾病的临床研究依旧较少，通过辨证论治、个体化治疗该病也处于摸索阶段。虽然中医疗法确实能较快地缓解患者心慌、焦虑、抑郁等临床症状，但在量化标准方面仍存在许多问题，缺乏统一标准，诸多循证医学证据仍显不足。如何提供更多符合中医理论的研究方法，提高中医诊疗水平，是中医治疗快速性心律失常伴焦虑抑郁状态研究的紧迫问题，值得临床医师进一步探索。