新型冠状病毒Delta变异株感染者166例中医证候特征及中医救治策略分析*

罗纯, 林琳, 傅晓霞, 张俭, 蔡彦, 林路平, 谭行华△

1广州医科大学附属市八医院中医科(广东广州 510060)；2广州中医药大学第二附属医院呼吸科(广东广州 510120)

2021年5月21日广东省出现了新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情局部暴发，通过病毒全基因组测序，均与Delta变异株(B.1.617.2)属于同一谱系[1]，为Delta变异株首次在中国境内社区传播，广州医科大学附属市八医院作为本轮疫情定点收治医院，截至2021年6月18日，共收治新型冠状病毒Delta变异株感染者166例，广州医科大学附属市八医院中医科联合广东省中医救治专家组迅速组织中医骨干开展中医药救治并贯彻始终，承担所有感染者的中医诊治工作，取得了良好的临床疗效。现将166例病例中医证候特征及中医救治策略报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021年5月21日至6月18日广州医科大学附属市八医院所有隔离病区收治新型冠状病毒Delta变异株感染者166例，其中男68例，女98例，年龄1～92岁，平均(47.05±19.2)岁，其中无症状感染者7例，轻型28例，普通型120例，危重型11例。

1.2 诊断、纳入和排除标准

1.2.1 诊断标准 参照国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[2](以下简称《方案》)的诊断标准与临床分型。其中确诊病例为疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：(1)实时荧光逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测新型冠状病毒核酸阳性；(2)病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；(3)新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；(4)新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。临床分型为无症状感染者、轻型、普通型、重型、危重型。

1.2.2 纳入标准 纳入2021年5月21日至6月18日期间在广州医科大学附属市八医院收治的新冠核酸检测阳性患者，符合上述诊断标准，同意进行中医症候学观察及接受中药汤剂口服的患者。

1.2.3 排除标准 不符合纳入标准，病历资料存在严重缺失的患者。

1.3 方法

1.3.1 收集方法 参照国家卫生健康委员会办公厅与国家中医药管理局办公室发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第八版)[2]，所有感染者诊断分型为无症状感染者、轻型、普通型、重型和危重型，诊断明确时即刻收集症状、舌、脉，并记录中医症候特征和中医治疗方法。本研究经广州医科大学附属市八医院伦理委员会审核批准(市八伦字号 科202001134)。

1.3.2 治疗方法 在西医治疗基础上按无症状感染者、轻型、普通型、重型、危重型进行中医辨证施治，给予中药汤剂或者颗粒剂。

1.3.2.1 无症状感染者 患者基本无新冠感染的临床症状，中医辨证给予透邪解毒、健脾扶正为主，方剂给予参苓白术散加减。每天1剂，分2次服用。

1.3.2.2 轻型 低热、乏力、纳差，证属风温犯肺，予桑菊饮合清暑益气汤加减等。每天1剂，分2次服用。

1.3.2.3 普通型 结合广州正值暑湿热之际，温邪为主者，临床表现多发热恶寒、乏力、咳嗽、咽干，予“肺炎一号方”方加减，常用连翘、金银花、黄芩、大青叶、太子参、黄芪、茯苓、川贝、玄参、山慈姑、浙贝、蝉蜕、柴胡、青蒿、前胡；湿邪为主者，麻杏薏甘汤加减；重症热邪壅肺者，麻杏石甘汤合达原饮加減；对于高龄基础疾病多者，应该在清热透邪解毒同时兼顾早期扶正温阳益气，给予小剂量四逆散或理中丸。每天1剂，分2次服用。

1.3.2.4 重型和危重型 Delta变异株毒力强，治病力强，重型和危重型感染者临床表现高热或低热，咳剧痰少，胸憋闷痛，动则气喘，神疲乏力，纳差，腹胀便秘或黏滞不畅，舌红或绛红，苔厚浊或腻，脉浮滑数。中医辨证属疫毒闭肺，浊邪蒙窍。立法宣肺开闭，通腑泄浊，方选麻杏石或薏甘汤、葶苈大枣泻肺汤合达原饮加减。药用炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、芦根、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、瓜蒌仁、黄芩、生大黄、葶苈子、槟榔、草果、苍术等。大便秘结腹胀甚者，酌合大承气汤、大柴胡汤；伴少阳证者，酌合小柴胡汤；热毒偏盛者，加漏芦、连翘、大青叶，或合五味消毒饮；热毒炽盛者，壮热(体温超过39℃)，加水牛角、大剂量石膏60 g、知母、丹皮；邪热伤津者，加北沙参、麦冬、生地。此次感染者中，年龄超过60岁以上患者基础病多、体质相对虚弱，扶正尤为重要，往往合用四逆散温阳补肾，同时配合西洋参或生晒参药膳汤扶正益气。每天1剂，分2次服用。

1.3.3 疗效评价方法

1.3.3.1 总体疗效评价 解除隔离出院，体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2次呼吸道病原核酸检测阴性，出院或者转入其他科室治疗基础疾病。病情改善，临床症状及体征减轻。病情无变化，临床症状及体征无明显改善也无明显加重。病情加重，临床症状或体征加重，呼吸衰竭，需要用无创或有创呼吸机辅助通气，或者出现休克、其他器官功能衰竭等严重合并症，甚至死亡。

1.3.3.2 症状改善情况 根据患者自我感觉评价发热、恶寒、肌肉酸痛、头重痛、咳嗽、气促、咯痰、腹胀、恶心呕吐、腹泻、胸闷、盗汗、便秘、便溏、口干、口苦等症状变化情况。根据患者自觉症状变化及体温、经皮血氧饱和度等指征评价疗效。

1.3.3.3 中医疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中的有关标准制订中医证候积分标准及疗效评估标准，分为显效、有效、无效3个级别，有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。治疗3及10 d后分别统计分析。

2 结果

2.1 患者舌象分布情况 166例患者舌象多为舌质红为主，占59.6%，舌苔多见薄白腻苔或黄腻苔为主，74.7%患者都可见有腻苔，包括白腻或黄腻。其中，7例无症状感染者舌色淡红，舌苔薄白；28例轻型患者中，舌色淡红18例，红10例，舌苔薄白16例，薄黄12例；120例普通型患者中，舌色红89例，绛红31例，舌苔白腻72例，黄腻48例；11例危重型患者中，舌色淡红1例，淡暗6例，绛红4例，舌苔白腻3例，黄腻1例，少苔或无苔2例，剥苔2例，黄燥3例。见图1。

注：A：无症状感染(脾虚湿停)；B：轻型(风温犯肺)；C：普通型(湿热内蕴)；D：重型(热邪壅肺)；E：危重型(浊邪蒙窍)；F：恢复期

2.2 主要中医症状分布 166例患者中确诊159例，最主要的临床症状为发热，发热117例(72.9%)；恶寒31例(19.5%)，咳嗽87例(55.3%)，咳痰80例(50.3%)，咽干咽痛33例(20.8%)，气促11例(6.9%)，纳差84例(52.8%)，疲乏100例(62.9%)，嗅(味)觉减退32例(20.1%)，鼻塞流涕32例(20.1%)，肌肉酸痛47例(29.6%)，口干口渴23例(24.5%)，腹泻14例(8.8%)。见表1。

表1 166例新型冠状病毒Delta变异株感染者主要症状表现 例(%)

2.3 总体疗效 166例感染者全部康复出院，无一例死亡病例。

2.4 主要症状改善情况

2.4.1 主要症状改善情况 轻型、普通型患者症状100%消失，重型、危重型患者发热、咳嗽、腹泻、便秘、恶心呕吐等显著改善。见表2。

表2 新型冠状病毒Delta变异株感染者主要症状改善情况 例(%)

2.4.2 治疗前后中医证候积分转归比较 分析总结39例使用“肺炎一号方”基础上加减治疗的感染者，治疗3 d后中医证候积分均较治疗前改善(P<0.05)；治疗10 d后的中医证候积分较治疗3 d时的改善明显(P<0.05)，见表3。治疗10 d后进行疗效评估，39例患者中显效18例，有效18例，无效3例，总有效率达92.3%。

表3 39例感染者“肺炎一号方”治疗前后中医证候积分转归比较

3 讨论

3.1 新型冠状病毒Delta变异株肺炎患者的发病特点 广州本次疫情老年患者多、潜伏期短、病毒载量高、危重症率高、核酸转阴时间长，给临床救治带来了极大挑战。剑桥大学Ravi Gupta教授和其研究小组发现新冠病毒Delta变异株可通过逃避中和抗体、增加复制能力而造成超强传播[4]。与文献[5]报道的2019—2020年初的武汉地区新冠患者临床特征的比较，本次疫情的主要临床表现主要以发热、恶寒、头身痛、肌肉酸痛、咳痰、咽痛、疲乏、食欲下降等症状为主，舌质红、舌苔厚腻的比例也明显增高，如发热比例近80%，其中高(壮热)热的比例达34.5%。

3.2 新型冠状病毒Delta变异株肺炎患者的中医证候特点及核心病机 根据国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[6]提出本病的基本病机为“湿、热、毒、瘀”。此次Delta变异株首次境内广州社区传播，广州属于岭南地区，属亚热带海洋性气候，气温炎热，空气潮湿，导致岭南地区湿热病很常见；且此时正为仲夏，南方天气炎热，气温较高，形成暑热夹湿的气候特点。吴又可在《瘟疫论》道：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气”。吴鞠通注曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。根据本次发病急、病情较重、症状类似、互相传染的特点，仍属于中医学“疫病”范畴。吴鞠通认为“热与湿搏而为暑也”，因此挟湿者多见，暑热与湿邪胶着，弥漫三焦，暑温之邪传变迅速，耗气伤阴。核心病机是暑湿化热、疫毒侵肺、元气大虚，以“湿” “热” “毒” “虚”为主。暑湿疫疠之邪闭肺犯胃，阻滞气机，易致肺气郁闭而不能宣肃，胃肠腑实而不能顺降，严重者肺闭喘脱，更有年老体弱正衰者，外感暑湿疫疠之气，迅速疫毒内陷，逆传心包，传变迅速，发生各种变证、坏证，出现危候，这也是此次新型冠状病毒Delta变异株感染患者转危重症率稍高的原因。

3.3 新型冠状病毒Delta变异株感染者的中医救治策略 结合本地区气候、人群特点，根据患者具体情况，制定清暑化湿、宣肺解毒、通腑泄热、调肠治肺的治则治法，同时重视早期扶正、全程扶正。

对于无症状感染者，患者基本无新冠病毒感染的临床症状，中医辨证给予透邪解毒、健脾扶正为主，方剂给予参苓白术散加减；轻型患者症状可见低热、乏力、纳差、咳嗽等，“肺炎一号方”方加减，挟湿明显的，麻杏薏甘汤合二陈汤加减。证候属于暑湿、湿温闭郁者，以麻杏苡甘汤、厚朴夏苓汤、吴又可三消饮为主清暑热、解表、祛湿、透达膜原。2020年广州本土新型冠状病毒感染者中，发热患者比例不及此次Delta变异株感染，“肺炎一号方”能有效减少重型肺炎的发生，显著改善患者的临床症状[7]。针对此次Delta变异株，普通型患者起病初期即为气分热盛，可见高热、腹胀、大便难或溏，舌红，苔黄厚腻，脉滑数，辨证为感受湿热毒邪，胶结蕴积中焦所致，高热患者在“肺炎一号方”基础上加用石膏、知母清热解毒滋阴，疲倦纳差者去黄芩酌加山楂、神曲等，结果显示“肺炎一号方”在缩短患者的发热时间和缓解发热峰值，减少向重症、危重症发生作用亦明显。

对于重症患者，治疗以通腑泄热解暑，早期扶正、全程扶正为治则治法。早期以气虚为主，病机为暑湿化热、玄府开放、汗出津亡。全程使用独参汤以补气，严重者加用小剂量四逆汤，如干姜5～10 g，熟附片3 g，少火生气，扶助阳气，温化湿邪，先安未受邪之地。壮热(高热持续48 h不退)者加用安宫牛黄丸清气分邪热，羚羊角粉清透热邪，早期扭转截断，防止逆传心包或热入营血。腹胀、大便不通者，是热烁津液成里实证，治疗上应通腑泄热、调肠治肺，在辨证用药基础上，加用生大黄5～10 g，每天保持2～3次溏稀大便，有助于清除肺部热邪，促进炎症吸收。

对于危重患者，主要以中西医结合治疗为主，治疗以麻杏苡甘汤、三消饮配合扶正祛邪的独参汤、扶正救肺汤、以及灵活使用安宫牛黄丸、生大黄粉胃管注入或灌肠改善患者整体状态，为免疫功能恢复争取时间。

有文献[8]报道，不同地域新冠肺炎患者在临床表现、中医证候特点、中药使用、入住重症医学科风险和死亡风险等方面可能存在差异。此次广州Delta变异株新冠肺炎疫情，不同于河南[9]、云南[10]等国内其他地区的本土疫情，具有发病潜伏期短、病毒载量高、转阴时间长、重症率高、发热患者多等特点[11]。唐小平教授和李锋教授团队还发现，感染Delta变异株是预测病情转为危重症的危险因素，在60岁及以上老年新冠肺炎患者人群中，Delta变异株组较野生株组危重症风险高1.45倍，且发展为危重症比野生株快2.98倍[11]。既往研究表明，中医药在减轻瘟疫发热症状、控制病情发展恶化、减少激素用量、缓解临床并发症等方面起着关键作用[12]。同时研究证据表明[13]“肺炎一号方”在缓解新冠肺炎患者症状和对新冠肺炎病原学相关信号通路的多靶点、多通路干涉起重要作用。

经过此次中医药正面迎战Delta变异株的临床实践，初步摸索和总结了这次Delta变异株新冠肺炎疫情的中医核心病机和用药规律，并取得较好的临床疗效，为防控Delta变异株新冠肺炎疫情提供宝贵经验。此轮疫情仍有较高比例的危重率，下一步，我们将继续在输入型Delta变异株感染者按照中医体质结合在西医诊断分型进行中医辨证施治，分析总结不同诊断分型的患者具体中医体质和中医辨证的分布，为进一步降低重症和危重症率发挥中医优势。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：罗纯：负责研究的设计、指导患者的治疗及随访、采集数据、统计分析及撰写论文，并对文章负总责；谭行华：指导研究及论文的撰写，审校论文；林琳、傅晓霞、张俭、蔡彦、林路平：负责患者的治疗和随访，采集数据，部分统计分析及审校论文。