2016—2021年河北省血标本分离鲍曼不动杆菌的耐药性变迁

刘晓璇，秦 璞，强翠欣，温海楠，甘 烨，李志荣，杨 靖，牛亚楠，王伟刚，赵建宏

(1. 河北医科大学第二医院 河北省临床检验中心，河北 石家庄 050000； 2. 承德医学院附属医院检验科，河北 承德 067000)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii,A.baumannii)为非发酵革兰阴性杆菌，可在干燥环境中存活数月，具有极强的克隆传播能力，是常见的医院获得性感染病原菌[1]。近年来，随着侵入性诊疗技术的开展和抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌血流感染的发病率呈上升趋势[2]。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapene-resistantAcinetobacterbaumannii, CRAB)是血流感染不良预后的危险因素，归因死亡率高达56%～70%，是临床治疗面临的巨大难题[3-6]。临床医生在血流感染初期合理选择抗菌药物是决定患者预后的关键因素[6-7]。目前河北省血标本分离鲍曼不动杆菌的临床分布特征及耐药性相关资料较少，因此，本研究对2016—2021年河北省细菌耐药监测网血标本分离鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性进行回顾性分析，旨在为临床治疗和感染控制提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集2016—2021年河北省细菌耐药监测网75所成员单位(包括32所二级医院，43所三级医院)血标本检出的鲍曼不动杆菌菌株数据，剔除同一患者分离的重复菌株后纳入分析。

1.2 细菌鉴定及药敏试验 应用VITEK 2(bioMérieux, France)、Phoenix 100(Becton, Dickinson and Company,America)、MALDI-TOF(Bruker Corporation, Germany)等全自动微生物鉴定系统鉴定细菌至种。药敏试验所用培养基为MH琼脂，部分医院采用VITEK 2等仪器进行药物敏感性测试。

按美国临床和实验室标准化协会(CLSI)M100及本实验室质控规则，在试验条件稳定下每周施行一次常规质量控制程序。以大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853为质控菌株。结果判读标准参照2022年CLSI M100执行[8]。

1.3 年龄分组 参照全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)分组标准和国际标准年龄分类临时指南，将患者分为新生儿(≤28 d)、儿童(29 d～14岁)、青年(15～47岁)、中年(48～64岁)、老年(≥65岁)五个年龄组分别进行分析[9-10]。

1.4 统计学分析 应用WHONET 5.6和SPSS 24.0软件进行数据统计分析。采用R×C卡方检验进行耐药率的组间比较，不满足条件的采用Fisher确切概率法。不同年份细菌耐药率变化采用趋势卡方检验进行比较。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血标本分离鲍曼不动杆菌的临床特征 2016—2021年河北省血标本共检出鲍曼不动杆菌1 739株，其中32所二级医院检出249株，43所三级医院检出1 490株。男性患者1 100例(占63.3%)，女性患者639例(占36.7%)；患者的中位年龄为64岁。鲍曼不动杆菌主要分离自老年患者(844株，占48.6%)，其次为中年患者(515株，占29.6%)，青年、儿童及新生儿分别占14.0%、5.3%、2.5%。重症医学科(ICU)血标本检出鲍曼不动杆菌最多(769株，占44.2%)，内科、外科、妇科、儿科、门急诊及其他病区分别占22.5%、14.9%、0.9%、4.7%、6.0%、6.8%。

2.2 血标本分离鲍曼不动杆菌的耐药状况及变迁 2016—2021年河北省血标本分离鲍曼不动杆菌对头孢菌素、氨基糖苷类抗生素的耐药率保持平稳，但对β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均呈现上升趋势，差异均有统计学意义(均P<0.05)。CRAB检出率为61.4%(1 050/1 711)，2016—2021年各年份CRAB检出率分别为55.9%(162/290)、59.5%(175/294)、62.5%(168/269)、69.6%(176/253)、61.5%(174/283)、60.6%(195/322)，6年间CRAB检出率累积增加了4.7%。值得注意的是，2019—2021年，鲍曼不动杆菌对头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类抗生素的耐药率均有不同程度降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1。

表1 2016—2021年河北省血标本分离鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物耐药率的变迁Table 1 Changes in resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens to commonly used antimicrobial agents in Hebei Province, 2016-2021

图1 2016—2021年河北省血标本分离鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物耐药率变迁图Figure 1 Changes in resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens to commonly used antimicrobial agents in Hebei Province, 2016-2021

2.3 不同病区送检血标本分离鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药情况 不同病区送检血标本分离鲍曼不动杆菌的耐药率差异较大。ICU血标本分离鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率普遍高于其他病区，其中对头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类抗生素的耐药率均超过75%。门急诊科分离株对上述抗菌药物耐药率均超过65%，耐药率仅次于ICU，位居第二。除米诺环素及多粘菌素B以外，不同病区患者对其他常见抗菌药物的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表2。进一步分析门急诊科分离的105株鲍曼不动杆菌发现，其中门诊仅3株，急诊ICU与急诊非ICU分别检出58、44株。急诊ICU与急诊非ICU的CRAB检出率分别为84.2%、65.9%。不同病区CRAB检出率分别为：ICU 83.1%(630/758)、内科41.7%(161/386)、外科46.3%(118/255)、门急诊75.0%(78/104)、儿科38.0%(30/79)、妇科14.3%(2/14)、其他病区27.0%(31/115)，不同病区CRAB检出率比较，差异有统计学意义(χ2=335.528，P<0.001)。

表2 2016—2021年河北省不同病区送检血标本分离鲍曼不动杆菌的耐药情况[%(检测株数)]Table 2 Antimicrobial resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens in different wards in Hebei Province, 2016-2021(%[No. of detected isolates])

2.4 不同年龄组送检血标本分离鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药情况 所有年龄组分离鲍曼不动杆菌对米诺环素和多粘菌素B的耐药率均<16%；除米诺环素及多粘菌素B以外，不同年龄组患者对其他常见抗菌药物的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)；成人患者(≥15岁)血培养分离鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率普遍高于新生儿及儿童患者(≤14岁)。见表3。

表3 2016—2021年河北省不同年龄段患者血标本分离鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药情况[%(检测株数)]Table 3 Antimicrobial resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens of patients of different ages in Hebei Province, 2016-2021(%[No. of detected isolates])

3 讨论

本文回顾性分析2016—2021年河北省细菌耐药监测网血标本分离的鲍曼不动杆菌临床特征及耐药性发现，血培养鲍曼不动杆菌阳性患者的男女比例为1.7∶1。多项研究[11-12]发现鲍曼不动杆菌感染患者男性多于女性，需进一步探究鲍曼不动杆菌感染是否存在性别差异。

本研究中48.5%鲍曼不动杆菌分离自老年患者，并且其多重耐药菌检出率高于其他年龄组，与既往报道[13]结果一致。老龄是鲍曼不动杆菌尤其是CRAB血流感染的危险因素，感染风险随着年龄增长而增加[14]。老年人一旦感染鲍曼不动杆菌，由于其免疫系统衰老、人体机能退化，抗菌药物治疗效果不佳，病死率较高[4,15-16]。在我国人口老龄化问题日益严峻的背景下[17]，亟待研发疫苗和单克隆抗体，以预防和治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染[18]。

鲍曼不动杆菌是ICU患者医院获得性血流感染最常见的病原体之一[19]。在本研究中，44.2%的鲍曼不动杆菌分离自ICU，其对头孢菌素、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率超过75%，CRAB检出率高达83.1%。值得注意的是，门急诊分离菌对上述抗菌药物耐药率均超过65%，CRAB检出率为75.0%，位居第二。进一步分析门急诊科分离的鲍曼不动杆菌发现，门急诊检出CRAB主要分布在急诊ICU，其CRAB检出率高达84.2%。ICU患者病情危重，免疫力低下，在治疗过程中可能应用了大量的抗菌药物，而抗菌药物的选择压力是促进耐药菌传播及耐药性发展的主要驱动力[20]。此外，手术、机械通气、糖皮质激素以及抗菌药物(头孢菌素、碳青霉烯类和氟喹诺酮类)的使用均为CRAB感染的独立危险因素[21-22]。上述因素可能是ICU和急诊科分离鲍曼不动杆菌的耐药率远高于其他病区的原因。当急诊科、ICU患者被高度怀疑为鲍曼不动杆菌感染时，应避免单独使用此类抗菌药物，可使用多粘菌素、氨基糖苷类替代药物或采取联合治疗措施[10]。

碳青霉烯类抗生素是鲍曼不动杆菌感染的一线治疗药物[23]，然而，近年来碳青霉烯类耐药率不断升高[2]，其作为单一疗法存在明显的局限性。截至2021年，河北省血标本CRAB检出率由2016年的55.9%上升至60.6%，相较于我国其他地区耐药率较高[24]。舒巴坦是常见的β-内酰胺酶抑制剂，对CRAB具有良好的体内抗菌活性[25]。近6年，河北省血标本分离鲍曼不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦的平均耐药率呈上升趋势，6年平均耐药率为58.0%。对氨苄西林/舒巴坦药耐药鲍曼不动杆菌主要分布在ICU和急诊科的成人患者中，妇科、儿科耐药株检出率较低，为27.3%～35.1%，因此，该药物可与磷霉素或氨基糖苷类药物联合使用作为妇女、儿童患者血流感染的经验治疗方案[23]。多粘菌素B为本研究体外抗菌活性最强抗菌药物，MIC90为2 μg/mL。多粘菌素被视为治疗革兰阴性耐药菌的最后一道防线[26]。然而，我国各地陆续报道发现多粘菌素耐药鲍曼不动杆菌(12%,95%CI:3.5～32.5)[27]。河北省血标本分离鲍曼不动杆菌对多粘菌素B的耐药率为0～9.0%，6年平均耐药率为4.4%，高于全国水平(2.6～3.3%)[24]。2015年，我国学者Liu等[28]首次在肠杆菌目细菌中发现粘菌素耐药基因mcr-1，该基因由质粒携带，可在细菌种属内、种属间传播。目前已在印度临床分离鲍曼不动杆菌中检测到该耐药基因[29]。应进一步研究该耐药基因在鲍曼不动杆菌中的遗传背景及水平传播机制，为控制耐药性的传播与发展提供理论依据；同时密切监测该耐药基因在我国传播情况，防止其在临床流行，导致无药可用。值得注意的是，2019—2021年，鲍曼不动杆菌对头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类抗生素的耐药率均发生了不同程度的下降。新型冠状病毒肺炎暴发流行后，严格执行手卫生及环境消毒等医院感染防控措施在减缓病原菌传播及耐药性发展的过程中发挥一定作用[20]，未来应继续加强医院感染防控。

综上所述，2016—2021年河北省血标本分离鲍曼不动杆菌阳性患者主要分布在ICU，并且以老年、男性为主。监测期间，鲍曼不动杆菌对头孢菌素、氨基糖苷类抗生素的耐药率保持平稳，但对β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均呈现上升趋势。不同年龄组人群及病区分离的鲍曼不动杆菌耐药率差异较大，ICU与急诊科耐药状况严峻，临床经验用药时需结合上述因素谨慎选择抗菌药物。

致谢：感谢CARSS河北分中心成员单位，感谢CARSS河北分中心专家委员会，感谢CARSS河北分中心工作组。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。