长时血压变异性对脑卒中后认知功能障碍的影响

杨晓玲，沈佐廷，吴 敏，刘明丽，魏珍玉

脑卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是脑卒中后常见的并发症之一，不同程度地影响着病人的记忆、理解、感知和执行能力，严重降低病人的生活质量。血压变异性(blood pressure variability，BPV)对于脑卒中后认知功能的影响早已引起人们关注，临床大多研究24 h动态血压变异性与认知功能障碍的关系。欧洲高血压学会主席Heagerty教授指出由于重复性差，24 h动态血压监测并不是血压变异性的理想监测方法[1]。欧洲拉西地平治疗动脉粥样硬化(ELSA)的研究也发现，24 h动态血压变异性和长时血压变异性的相关性不明显[2]。长时家庭血压监测可以更好地反映病人真实的血压水平[3]，而长时血压监测相关的临床研究不多，本研究旨在探讨长时血压变异性对脑卒中后认知功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2019年7月—2020年9月收治的急性缺血性脑卒中病人。入选标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》标准，并且经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查证实为急性缺血性脑血管疾病病人；②发病时间≤7 d；③符合《中国高血压防治指南(2017年修订版)》中原发性高血压的诊断标准；④年龄18～80岁；⑤自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①出血性脑卒中；②重度意识障碍；③严重精神障碍与痴呆；④存在可引起认知功能障碍的脑部疾病(如额叶变性、多系统萎缩、帕金森病等)；⑤严重的全身性疾病；⑥失语；⑦不能配合完成蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定。

1.2 方法 所有急性缺血性脑卒中病人参照指南分别给予溶栓、抗血小板聚集、抗凝、调脂、脑保护、活血化瘀、二级预防及对症治疗；血压管理参照指南给予单药或联合用药。

病人住院期间的血压由护士监测并记录，每日监测两次。认知功能评估由经专项培训合格的研究者用MoCA量表进行评定，从视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力等各个亚因子进行分析，总分30分。受教育年限≥12年者，MoCA≥26 分为认知功能正常，MoCA<26 分为认知功能障碍；受教育年限<12年者，MoCA评分≥25分为认知功能正常，MoCA评分<25分为认知功能障碍。出院后所有病人按要求记录家庭血压日记，每日1次，早上(06：00～09：00)或晚上(18：00～21：00)均可，观察总时间为1年。3个月电话随访1次，监督血压日记的记录。6个月面对面随访1次，收取家庭血压日记本，并进行MoCA评分。参照2021年《PSCI管理专家共识》中“脑卒中后认知功能障碍”的诊断标准[4]，根据MoCA评分将病人对分成两组，脑卒中后认知功能障碍组(观察组)53例，男28例，女25例；脑卒中后认知功能正常组(对照组)49例，男22例，女27例。12个月面对面随访1次，收取家庭血压日记本，并再次进行MoCA评分。根据所得数据分析两组病人在住院期间和家庭生活期间的血压情况，包括血压平均值、标准差和变异系数(coefficient of variation，CV)等指标。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组病人年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、冠心病、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、同型半胱氨酸(Hcy)及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组急性期在院血压变异性比较 观察组急性期收缩压CV大于对照组，舒张压平均值低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组急性期在院血压变异性比较(±s)

2.3 两组恢复期家庭血压变异性比较 观察组恢复期收缩压平均值、标准差、CV及舒张压CV均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；观察组舒张压平均值低于对照组(P<0.05)，两组舒张压标准差比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组恢复期家庭血压变异性比较(±s)

2.4 两组随访12个月时MoCA总分及子项评分比较 观察组视空间与执行功能、延迟回忆及总分低于对照组(P<0.01)；其余亚因子两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组随访12个月时MoCA总分及子项评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

随着脑卒中发病率的增加，脑卒中后认知功能障碍的发病率也逐渐升高，不但影响病人的躯体活动，还会出现不同程度的认知功能障碍，甚至痴呆，严重影响病人的生活质量[5]。血压变异性主要指的是一定时间内血压的波动程度，是中枢神经、交感神经、反射机制、体液作用等因素综合调节体内神经内分泌的动态平衡而产生的一种生理特征。高血压作为脑卒中的一种可控危险因素备受关注，血压水平与脑卒中后认知功能障碍的发生、发展之间存在怎样的关联，各研究报道观点也不尽相同[6-8]，本研究分析缺血性脑卒中病人住院期间及长期的家庭血压数据，探讨急性期住院期间血压及长时血压各参数对认知功能障碍的影响。

本研究结果显示，观察组病人住院期间收缩压CV增高，舒张压平均值降低，提示缺血性脑卒中急性期收缩压变异性增高和平均舒张压降低与认知功能下降有关，与TAO等[9]研究结果相一致。急性期由于血脑屏障破坏，大脑自动调节功能受损，脑血流灌注取决于全身系统的血压，增高的收缩压变异性其峰值血压会导致脑内过度灌注，引起再灌注损伤，加重缺血区域脑组织的水肿及出血倾向。而舒张压过度降低则会导致脑组织灌注不足，进而可能造成梗死灶扩大，全身血压即使较小程度的降低，也会增加脑组织灌注不足的风险，不利于挽救缺血半暗带细胞功能[10]。而急性期的平均收缩压和舒张压变异性与认知功能障碍无相关性，可能由于急性期应激反应明显，两组均存在脑组织水肿，所以收缩压平均值均升高；而急性期的全身因素、心理因素等均对血压波动产生较大影响，除了观察组舒张压波动明显外，对照组舒张压波动也很明显，且两组在舒张压变异性方面比较差异无统计学意义。

本研究对缺血性脑血管病恢复期病人的长时血压监测数据分析发现，收缩压平均值、收缩压标准差、收缩压CV、舒张压CV升高及舒张压平均值下降与认知功能障碍有关。观察组视空间与执行功能、延迟回忆及总分低于对照组(P<0.01)。故长时血压变异性是影响认知功能障碍的因素，随着长时血压变异性的增高，认知功能障碍更加明显，且视空间和执行能力、延迟记忆受损最为严重。其机制尚不清楚，可能存在以下因素。

长期的血压变异性升高时血管内压力或剪切力变化较大，可直接损伤血管内皮细胞，同时引起血管平滑肌细胞增殖，脑血管发生重塑和纤维化，进而动脉硬化狭窄，脑循环阻力增加，颅内小血管损害最严重，脑内组织结构发生改变[11]。当血压变异性升高，尤其合并舒张压降低时，一方面脑组织因灌注不足而缺血、缺氧，而大脑皮质和海马是全脑缺血缺氧最敏感的部位，故这些敏感的功能区受损更重，从而导致认知功能障碍，尤其是延迟记忆功能受损更明显[12]。另一方面长期的血压波动还会引起脑小血管病变[13]，血脑屏障破坏，脑白质区水肿，出现多发皮质下腔隙性脑梗死，皮质下和脑室周围区的脑白质损伤等各种形式的脑损伤，最终导致认知功能障碍[14]，由于皮质下病变破坏了执行功能相关的额叶-皮质下环路，从而导致概念形成和转换、信息处理及干扰抑制等执行功能受损，所以视空间和执行能力受损更严重[15]。

综上所述，缺血性脑卒中急性期收缩压CV升高和舒张压平均值降低与脑卒中后认知功能障碍有关。恢复期认知功能也确实受血压变异性的影响较大，当长时血压变异性的增高、收缩压平均值升高和舒张压平均值降低时认知功能下降更明显。临床实践中对缺血性脑卒中的血压管理，不能仅局限于血压的绝对值，而应将血压变异性作为一项独立的高血压治疗靶点，尤其关注长时血压变异性，选择适当的降压药物，在合理控制血压的同时，有效控制血压变异性亦或减少血压波动，使血压达到稳态，恢复生理节律，才能减少靶器官损伤，有助于降低脑卒中后认知功能障碍的发病风险。