项五针联合补肾活血汤对缺血性脑卒中病人吞咽功能障碍及血清BDNF、NSE的影响

徐 珺，赵 静

缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉(颈动脉和椎动脉)狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死[1-2]。其发病原因是病人脑组织发生梗死后局部脑组织缺血、缺氧坏死，促进动脉粥样硬化，引起脑组织坏死。缺血性脑卒中病人往往伴有神经功能缺损，多数病人伴有吞咽功能障碍、失语、偏瘫等后遗症[3]。既往有研究指出，血清脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophin factor，BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)参与了缺血性脑卒中疾病发展，BDNF、NSE水平与疾病的进展密切相关，可以作为缺血性脑卒中的重要生物标志物[4-5]。因此，监测BDNF、NSE水平对于缺血性脑卒中病人的病情评估具有重要意义。缺血性脑卒中好发于40岁以上人群，临床对于缺血性脑卒中多采取常规抗凝、活血等治疗，虽然可有效延缓疾病进展，但是治疗效果欠佳[6]。项五针疗法作为一种安全有效、价格低廉的中医外治方法，用于缺血性脑卒中临床治疗，能够提升疗效；补肾活血汤能够减轻炎症反应，具有补肾益气、活血化痰、息风通络的功效，与项五针联合治疗，能够有效缓解临床症状，改善吞咽功能障碍，改善预后[7]。本研究旨在探讨项五针联合补肾活血汤治疗缺血性脑卒中对血清BDNF、NSE水平的影响，为临床治疗缺血性脑卒中提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取苏州高新区人民医院收治的缺血性脑卒中病人100例，采用随机数字表法分为对照组及研究组，每组50例。研究组，年龄44～76岁，病程8～30 d；对照组，年龄45～74岁；病程9～30 d。两组病人性别、年龄、病程、病情严重程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。所有病人均知晓该研究方案且签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会的批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 纳入标准 ①符合《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》中缺血性脑卒中诊断标准[8]；②发病在30 d内；③初次发病，且未接受过溶栓、降纤等相关治疗；④吞咽功能分级Ⅱ～Ⅳ级；⑤病情稳定；⑥自愿参与本研究。

1.3 排除标准 ①既往存在吞咽障碍；②患有脑外伤、脑部肿瘤；③处于脑卒中发作期；④患有严重的器质性病变；⑤严重智力不全。

1.4 干预方法 对照组采用项五针治疗，选择穴位：天柱、哑门、治呛穴、廉泉、风府。协助病人采取半卧位，垂直进针后，进针深度1.0～1.5寸，得气后每分钟100次捻转30 s，留针30 min，每隔15 min行针1次，共行针3次，连续治疗28 d。研究组接受项五针结合补肾活血汤治疗，项五针治疗方法同对照组。补肾活血汤组方：红花8 g，山茱萸15 g，熟地20 g，丹皮10 g，泽泻8 g，丹参15 g，茯苓15 g，淮山药20 g，菟丝子15 g，地龙10 g，肉苁蓉15 g，僵蚕10 g。水煎服，上述药物煎至200 mL，早晚分两次服用，连续治疗28 d。

1.5 观察指标

1.5.1 吞咽障碍 ①吞咽困难分级评分：吞咽困难分级评分参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[9]，分为10个等级，计分为1～10分，分数越低，表示病人的吞咽功能越好。②洼田饮水试验：协助病人采取坐位，饮入30 mL温开水，记录病人的呛咳次数。Ⅴ级(8分)：10 s内全量吞咽下较为困难，伴有多次呛咳；Ⅳ级(6分)：5～10 s内分2次或2次以上咽下，伴有呛咳；Ⅲ级(4分)：5～10 s内1次以上咽下，伴有呛咳；Ⅱ级(2分)：5～10 s内1次以上咽下，无呛咳；Ⅰ级(0分)：5 s内将30 mL温水一次性咽下。

1.5.2 生活能力采用日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living，ADL)、吞咽障碍特异性生存质量量表(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL)评分 ①ADL：100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人；61～99分则表示有轻度功能障碍，但是基本生活可以自理；41～60分，表示存在中度功能障碍，日常生活需要他人协助；21～40分，表示存在重度功能障碍，日常生活明显需要他人协助；≤20分，表示残疾，完全需要他人协助。②SWAL-QOL：包括交流障碍、心理压力、情绪情感状态、饮食情况、社会功能5个维度，每个维度1～5分，分数越高，表示生活质量越好。

1.5.3 血清BDNF、NSE 分别于治疗前及治疗后清晨采集病人空腹状态下静脉血，EDTA抗凝处理后，3 000 r/min离心10 min，取上层血清冻存于-80 ℃待测。采用酶联免疫吸附法检测病人血清BDNF、NSE水平。

1.6 疗效评定标准 显效：神经功能缺损评分减少大于90%；有效：神经功能缺损评分减少45%～89%；无效：神经功能缺损评分减少小于45%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为98.0%，高于对照组的82.0%(χ2=7.111，P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组吞咽困难分级评分、洼田饮水试验评分比较 治疗前，两组吞咽困难分级评分、洼田饮水试验评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组吞咽困难分级评分、洼田饮水试验评分均下降(P<0.001)，且研究组吞咽困难分级评分、洼田饮水试验评分低于对照组(P<0.001)。详见表3。

表3 两组病人吞咽困难分级评分、洼田饮水试验评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组ADL、SWAL-QOL评分比较 治疗前，两组ADL、SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ADL、SWAL-QOL评分均较治疗前升高(P<0.001)，且研究组ADL、SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.001)。详见表4。

表4 两组治疗前后ADL、SWAL-QOL评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组血清BDNF、NSE水平比较 治疗前，两组血清BDNF、NSE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清BDNF水平均较治疗前升高，NSE水平均较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.001)；研究组治疗后血清BDNF水平高于对照组，NSE水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清BDNF、NSE水平比较(±s)

3 讨 论

近20年来，缺血性脑卒中患病率以每年9%速度持续上升[10-11]。缺血性脑卒中占全部脑卒中的80%，以40岁以上人群多见。该疾病的发生与血栓、血管阻塞有关，随着疾病的进展，导致脑组织软化、坏死，进而引起一系列并发症，最为常见的是吞咽障碍[12-14]。缺血性脑卒中属于中医学“中风”范畴，基本病因与痰、瘀、风、火邪气入侵、脏腑功能不全有关，心脏、肝脏、肾脏阴阳失调，外邪入侵，情志不畅导致气血运行不畅，加之饮食不节、劳倦内伤导致外邪入侵[15]。《素问·空骨论篇》[16]中有云：“任脉者，起于中级之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目”。针刺呛穴、天柱、风府、哑门、廉泉穴位能够加强局部血液循环，改善神经功能缺损，改善椎-基底动脉的供血，刺激局部肌肉，调节神经修复与内在调节。

项五针选择治呛穴、天柱、风府、哑门、廉泉5个穴位，其中天柱位于项部，属于足太阳膀胱经，针刺天柱穴，足太阳膀胱经入脑络，可利咽通窍[17]。廉泉穴位于人体颈部正中线喉结上方，针刺该穴位，利孔窍、开音户、畅音关、通音扇；治呛穴可以有效调整茎突咽肌、咽缩肌的舒缩，改善吞咽功能。哑门属于督脉总督，为阳维脉、督脉交会穴，针刺该穴位，能够有效疏通督脉、补髓填精。风府属于人体督脉重要穴道，督脉由风府处入属脑，脑为髓海，针刺该穴位，能够醒神开窍、补益髓海。诸穴合用，可通经活络、醒脑开窍、利咽通窍[18]。现代药理学研究指出，补肾活血汤能够有效减轻炎症反应，促进脑组织缺血再灌注，改善脑循环，发挥脑保作用[19]。补肾活血汤作为中药制剂，具有补肾益气、息风通络、活血化瘀等功效[20]。方剂中淮山药能够生津益肺、补脾养胃、清热解毒、补肾涩精；肉苁蓉能润肠通便、益气养血、补肾壮阳；红花能够活血通经、散瘀止痛；山茱萸能够收涩固脱、补益肝肾；茯苓能够健脾宁心、利水渗湿；泽泻能够化浊降脂、利水渗湿、泻热；菟丝子能够安胎明目、补肾益肝、固精缩尿；丹皮具有凉血活血、清热化瘀、退虚热之功效；僵蚕能够祛风止痛、化痰散结；熟地具有填精益髓、补血养阴之功效；丹参具有通经止痛、活血祛瘀、清心除烦之功效。

目前，临床研究报道项五针联合补肾活血汤治疗缺血性脑卒中疗效显著[21]。本研究结果显示，研究组治疗有效率为98.0%，高于对照组的82.0%，提示病人的神经功能显著改善，证实了两种方法联合治疗的有效性；治疗后，两组吞咽困难分级评分、洼田饮水试验评分均下降，且研究组吞咽困难分级评分、洼田饮水试验评分低于对照组；治疗后，两组ADL、SWAL-QOL评分升高，且研究组ADL、SWAL-QOL评分高于对照组。项五针选择治呛穴、天柱、风府、哑门、廉泉5个穴位，诸穴合用，可通经活络、醒脑开窍、利咽通窍；补肾活血汤作为中药制剂，具有补肾益气、息风通络、活血化瘀等功效；两者联合使用，能够发挥醒神开窍、补益髓海、健脾宁心、利水渗湿之功效。

NSE属于中枢神经系统内神经元标志性蛋白，血清NSE水平与人体中枢神经系统损害呈正相关[22]，可将NSE作为诊断、监测预后的有效指标。BDNF作为神经营养因子，广泛分布在周围组织、中枢神经系统，参与神经重塑、神经分化、神经元发育以及神经生长再生。有研究指出，BDNF水平与缺血性脑卒中预后有关[23]。在缺血性脑卒中动物模型试验中，脑组织BDNF水平提升，可以触发脑组织内内源性保护机制，从而促进脑卒中后神经功能的恢复。同时，血清BDNF水平的提升，能够有效抑制大脑皮层细胞凋亡并缩小梗死面积[24]。本研究结果显示，治疗后，两组病人血清BDNF均提升，NSE水平均下降，且研究组血清BDNF高于对照组，NSE水平低于对照组。提示项五针联合补肾活血汤治疗缺血性脑卒中，能够进一步改善BDNF、NSE水平，从而发挥保护神经元作用，促进神经功能的恢复。

综上所述，项五针联合补肾活血汤治疗缺血性脑卒中，能够有效改善吞咽功能障碍，提升生活质量，提升BDNF水平，降低NSE水平。